Scritto da: Richard E. Kinard, M.D.
Le fratture pelviche, note anche come fratture da insufficienza, sono comuni fratture osteoporotiche del bacino e sono spesso trascurate o mal diagnosticate. La più comune di queste fratture pelviche coinvolge l’osso sacro, noto come frattura da insufficienza sacrale. Anche se altre parti del bacino possono subire fratture simili, questo articolo descrive i sintomi, la diagnosi e i trattamenti disponibili per le fratture da insufficienza sacrale.
Il problema
In una frattura da insufficienza sacrale, l’osso è indebolito, solitamente dall’osteoporosi, al punto da cedere solo con il peso del corpo o con un trauma minimo. Le fratture da insufficienza sacrale esistono da quando esiste l’osteoporosi, ma hanno ricevuto meno attenzione delle fratture della schiena e dell’anca. Infatti, questa condizione è stata descritta per la prima volta in letteratura solo nel 1982.(1) Uno dei motivi per cui questa diagnosi non è stata riconosciuta sono i sintomi aspecifici, ma talvolta gravi. I sintomi si sovrappongono a quelli di altri problemi lombari, come l’ernia del disco, l’artrite delle faccette e le fratture da compressione: Quando un paziente anziano si presenta al pronto soccorso, il primo test solitamente ordinato da un medico del pronto soccorso è una radiografia. Quando si verifica una frattura da insufficienza sacrale, la radiografia sarà quasi sempre normale. Poiché il risultato della radiografia è “negativo”, il paziente viene spesso mandato a casa o addirittura tenuto in ospedale con dolore continuo e nessuna diagnosi.
Un’altra ragione del recente riconoscimento delle fratture da insufficienza sacrale come diagnosi è che studi di imaging sofisticati come la risonanza magnetica, la TAC e la scansione ossea non sono stati introdotti fino agli anni ’70 e ’80. Uno di questi tre sofisticati studi di imaging è necessario per fare accuratamente la diagnosi.
Diagnosi
Le fratture da insufficienza sacrale sono difficili da diagnosticare. Quando un paziente anziano precedentemente attivo, più comunemente una donna, si presenta con un nuovo forte dolore in una o entrambe le natiche e non è in grado di muoversi, il paziente dovrebbe essere considerato avere una frattura da insufficienza sacrale fino a prova contraria. I sintomi sono spesso insidiosi, senza alcun evento noto. Altre volte, i sintomi iniziano dopo una piccola caduta sui glutei, un passo falso da un marciapiede o una seduta troppo dura. Il dolore può irradiarsi all’inguine o lungo la parte posteriore della gamba.
Una risonanza magnetica è il miglior test per diagnosticare una frattura da insufficienza sacrale. Spesso, tuttavia, viene ordinata una risonanza magnetica lombare di routine, che comprende solo una piccola porzione superiore dell’osso sacro. Se un paziente non è in grado di fare una risonanza magnetica, la TAC è il secondo miglior test per diagnosticare la frattura. Anche con un esame TC, una frattura da insufficienza sacrale può essere molto sottile e spesso non viene rilevata, a meno che il radiologo non abbia un alto indice di sospetto. Un altro test per diagnosticare una frattura da insufficienza sacrale è la scansione ossea con radionuclidi. L’imaging osseo con radionuclidi è sensibile per queste fratture, ma sfortunatamente non mostra la frattura vera e propria, ma solo l’attività ossea anormale o “punto caldo”.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo, che viene solitamente iniziato quando viene fatta la diagnosi iniziale, era l’unico trattamento fino a 10 anni fa. Tuttavia, non è senza rischi. Poiché questo comporta il riposo a letto, un peso parziale e l’assunzione di farmaci antidolorifici, ci sono rischi di trombosi venosa profonda (la formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda), embolia polmonare (blocco in una o più arterie dei polmoni), diminuzione della forza muscolare, polmonite e depressione. I farmaci antidolorifici possono causare una significativa costipazione in questa popolazione di pazienti. I pazienti anziani perdono il 10% della loro massa muscolare per ogni settimana di riposo a letto. La depressione mentale può essere significativa se l’immobilizzazione è prolungata in una persona precedentemente indipendente.
Entrare nella Sacroplastica
La Sacroplastica come trattamento per le fratture da insufficienza sacrale è stata descritta per la prima volta nel 2002.(2) La procedura è un’estensione della vertebroplastica e della cifoplastica, che si sono fatte accettare come trattamenti per le fratture da compressione vertebrale. L’iniezione di cemento osseo in una frattura da compressione vertebrale ha avuto origine in Francia nel 1987,(3,4) ma non è stata resa popolare fino agli anni ’90 negli Stati Uniti.(5) La sacroplastica è rimasta indietro nella popolarità per diversi motivi. Uno di questi motivi è che le fratture da insufficienza sacrale avevano meno probabilità di essere riconosciute e si pensava che fossero fratture da taglio invece che da compressione. Un secondo motivo è che la tecnica della sacroplastica è tecnicamente più impegnativa a causa della forma complessa del sacro.
La sacroplastica viene eseguita come procedura ambulatoriale con sedazione minima o nulla. Utilizzando l’anestesia locale, un ago viene inserito nella parte più grande del sacro, chiamata ala sacrale. Questa procedura può essere eseguita con guida fluoroscopica o TAC; entrambi i metodi presentano dei vantaggi. Una volta che l’ago è nella posizione corretta, il polimetilmetacrilato (PMMA – cemento osseo) viene miscelato e iniettato lentamente nell’area fratturata. Il cemento si indurisce entro un’ora. Il paziente giace prono o supino per un’ora dopo la procedura. Una volta passata l’ora, il paziente può camminare, di solito con molto meno dolore di prima della procedura.
Le complicazioni, che sono molto improbabili, includono la possibilità di sanguinamento o infezione, come qualsiasi altra procedura invasiva. C’è anche una minima possibilità che il cemento possa fuoriuscire dall’area fratturata in una vena o in un canale nervoso.
La cura post-procedura è minima. Non è consentito guidare il giorno della procedura a causa del possibile uso di sedativi. L’attività normale con le precauzioni osteoporotiche di routine può essere ripresa il giorno successivo. Se c’è stato un ritardo del trattamento o della diagnosi per più di un paio di settimane, o se il paziente è stato debilitato, la terapia fisica e/o la riabilitazione può essere necessaria per costruire la forza e recuperare la mobilità.
Richard E. Kinard è Board Certified in Radiologia Diagnostica. Il Dr. Kinard è specializzato in Sacroplastica, cifoplastica e procedure di iniezione spinale e articolare diagnostiche e terapeutiche. Ha frequentato la scuola di medicina presso la University of North Carolina, Chapel Hill e ha completato la sua formazione di specializzazione presso il David Grant USAF Medical Center alla Travis Air Force Base in California. Il Dr. Kinard è un membro attivo dell’American College of Radiology, della Radiological Society of North America, della North American Spine Society e della International Spinal Intervention Society.