In questa relazione, i chirurghi ortopedici del San Antonio Orthopaedic Group di San Antonio, Texas, esaminano le ultime ricerche sulle lacerazioni del tendine sottoscapolare. Essi forniscono informazioni sull’anatomia, l’eziologia (cause), la diagnosi e il trattamento di questa condizione. Sia la cura conservativa (non operativa) che il trattamento chirurgico sono inclusi.

Il muscolo sottoscapolare è uno dei quattro muscoli e tendini che circondano la spalla chiamata cuffia dei rotatori. Gli strappi della cuffia dei rotatori (RCT) di solito coinvolgono i tendini dell’infraspinato o del sovraspinato. Ma i chirurghi stanno iniziando a vedere più lacerazioni del sottoscapolare negli anziani attivi.

Il muscolo sottoscapolare ruota la spalla verso l’interno (rotazione interna). Stabilizza la spalla e aiuta a prevenire la lussazione anteriore (in avanti). Studi recenti hanno dimostrato come il sottoscapolare lavora insieme al muscolo infraspinato per creare un’artrocinetica regolare (movimento articolare).

È stato pubblicato il primo studio EMG sulla funzione muscolare dinamica del sottoscapolare. Oltre ad agire come un rotatore interno, sembra che il sottoscapolare aiuti anche ad abdurre il braccio (allontanarlo dal corpo). Funziona come uno stabilizzatore della spalla durante questo movimento così come durante la rotazione interna.

Con la nuova tecnologia di oggi, gli scienziati hanno anche scoperto un concetto chiamato impronta del tendine. Questo si riferisce alla forma del tendine quando si inserisce o si collega con l’osso. Forma, larghezza e dimensione del tendine subscapolare sono state mappate ora.

L’impronta subscapolare ha la forma del contorno dello stato del Nevada. È trapezoidale con un’area più ampia nella parte superiore. Sapere dove si trova lo strappo all’interno dell’impronta aiuta a dirigere il trattamento.

Anche se gli strappi della sottoscapolare possono verificarsi da soli, di solito si sviluppano quando altri tendini della cuffia dei rotatori sono danneggiati. La lesione da trauma e i processi degenerativi sono due delle cause più comuni degli strappi della sottoscapola. Il trauma ha più probabilità di provocare uno strappo isolato della sottoscapola. I pazienti più giovani e soprattutto i maschi sono soggetti a questo tipo di lesione della sottoscapolare.

I processi degenerativi sono più comuni negli adulti più anziani. Per esempio, lo stress sull’impronta (luogo in cui si inserisce il sottoscapolare) dal fallimento di altri tendini della cuffia dei rotatori è più probabile con l’età.

L’effetto strizzacervelli è stato descritto in associazione con disturbi degenerativi legati all’età del tendine sottoscapolare. Questo si riferisce all’effetto di impingement (pizzicamento), che può causare lo strappo delle fibre sotto la superficie. Questa condizione è chiamata cedimento traumatico delle fibre della superficie inferiore (TUFF). Quando il sottoscapolare passa sotto il processo coracoideo, viene premuto o pizzicato.

Il processo coracoideo è una piccola struttura a forma di dito sulla parte superiore esterna della scapola (scapola). Punta in avanti su una diagonale e lavora con l’acromion (osso curvo sopra la parte superiore della spalla) per stabilizzare l’articolazione della spalla. A causa della forma del processo coracoideo e del modo in cui il sottoscapolare passa sotto di esso, il tendine può essere arrotolato e strizzato come un asciugamano bagnato. Questo è ciò che si intende per effetto strizzacervelli.

Per fare una diagnosi accurata, il chirurgo deve esaminare attentamente la spalla. I modelli di dolore e di perdita di movimento aiutano a guidare il processo diagnostico. Nuovi test clinici vengono sviluppati e testati. I vecchi test (lift off, Napoleon, belly press) non sono così accurati come si pensava una volta. Infatti, per strappi subscapolari piccoli o di spessore parziale, questi test sono molto imprecisi.

Il segno della pancia è molto sensibile per tutte le dimensioni degli strappi subscapolari. Con il braccio ruotato internamente e la mano appoggiata al ventre, il paziente cerca di sollevare la mano dallo stomaco mentre l’esaminatore resiste al movimento. L’incapacità di spostare la mano dall’addome è un segno che la sottoscapolare non funziona correttamente. Ma il test richiede che il paziente usi i muscoli rotatori esterni. Se questi sono strappati in una massiccia cuffia dei rotatori, il test non può essere utilizzato.

Un nuovo test chiamato “bear-hug test” può essere la risposta. In questo test, il paziente mette la mano della spalla coinvolta sulla sua spalla opposta. Le dita sono dritte e rivolte all’indietro. L’avambraccio e il gomito sono sollevati (la punta del gomito è rivolta in avanti).

L’esaminatore cerca di tirare la mano del paziente su e fuori dalla spalla. Il paziente cerca di mantenere la mano sulla spalla. Con una scapola normale e forte, il paziente dovrebbe essere in grado di tenere la mano giù. Con uno strappo della sottoscapolare, l’esaminatore sarà in grado di sollevare facilmente la mano del paziente dalla spalla. Rispetto ad altri test per gli strappi della sottoscapolare, l’abbraccio dell’orso è il più accurato. Ma sono necessari più studi per confermare l’uso di questo test con lacerazioni parziali e a tutto spessore.

Nel frattempo, sono stati fatti sforzi di ricerca per guardare all’imaging preoperatorio come strumento diagnostico. La TAC e la risonanza magnetica non hanno avuto molto successo nell’identificare gli strappi della sottoscapola. L’esame artroscopico rimane ancora il test più sensibile e affidabile. È più invasivo, soprattutto per quei pazienti che non hanno uno strappo della cuffia dei rotatori. Ma è il primo passo nel trattamento degli strappi della cuffia dei rotatori. Quindi, se l’anamnesi e l’esame clinico del paziente puntano nella direzione di uno strappo della sottoscapola, allora si consiglia l’esame artroscopico.

Se la diagnosi è confermata che è presente uno strappo della sottoscapola, allora deve essere presa la decisione sul trattamento più efficace. Il trattamento conservativo (non operativo) è possibile, ma solo con pochi e selezionati pazienti. Di solito questi pazienti o non vogliono un intervento chirurgico o sono troppo instabili dal punto di vista medico per avere un intervento chirurgico di qualsiasi tipo.

La maggior parte delle persone con un tendine sottoscapolare strappato hanno bisogno di un intervento chirurgico per un buon risultato. La procedura può essere fatta con un’incisione aperta o artroscopicamente attraverso diversi portali (piccoli fori di puntura).

Il chirurgo può scoprire che lo strappo è impossibile da riparare. Ma di solito, il tendine viene suturato di nuovo al suo posto. L’impronta naturale viene ripristinata il più possibile. Con l’approccio artroscopico, il chirurgo può verificare la presenza di strappi sotto la superficie (rottura traumatica della fibra sotto la superficie o TUFF). Senza questo esame artroscopico, molte lacerazioni sotto la superficie non sarebbero rilevate.

I tipi specifici e l’uso di artroscopi e la posizione dei portali sono descritti e discussi in dettaglio. Gli autori forniscono sia disegni al tratto che fotografie artroscopiche per aiutare il chirurgo a capire il trattamento artroscopico di questa condizione. Le tecniche chirurgiche specifiche (ad esempio, la preparazione del letto osseo, il posizionamento dell’ancora, il passaggio della sutura, la legatura dei nodi) sono delineate passo dopo passo.

L’intervento chirurgico è seguito da un programma di riabilitazione con posizionamento corretto del braccio e rotazione esterna limitata per le prime sei settimane. Una volta che l’imbragatura non è più necessaria, sono consentiti il movimento attivo e lo stretching limitato. Un fisioterapista guida il paziente attraverso il processo di riabilitazione, passando a un programma di rafforzamento e stretching aggressivo al momento giusto.

Stephen S. Burkhart, e Eloy Ochoa, Jr. Strappi del tendine sottoscapolare: Diagnosi e strategie di trattamento. In pratica ortopedica corrente. Settembre/ottobre 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.