US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Le infezioni fungine vaginali, note anche come candidosi vulvovaginale (VVC) o infezioni da lievito, sono problemi genitali femminili comuni e spesso ricorrenti.1 Per una serie di ragioni, molte pazienti non vogliono vedere un medico. Invece, tentano l’autotrattamento con prodotti non soggetti a prescrizione medica. Tuttavia, gli antimicotici vaginali non sono i prodotti semplici che sembrano essere. Prima dell’uso, la paziente deve capire l’applicazione corretta, le controindicazioni e se l’uso del prodotto è appropriato.2

Prevalenza dell’infezione

La vaginite è la lamentela che si presenta in oltre 10 milioni di visite mediche ogni anno.2 Tre quarti delle donne sperimenteranno uno o più episodi di VVC nel corso della loro vita, e si stima che il 40-45% avrà due o più episodi.1,3

Epidemiologia

Diversi fattori predispongono le donne alla VVC.2,4 L’età è predittiva, in quanto l’incidenza aumenta rapidamente dopo il menarca, ma scende precipitosamente dopo la menopausa.2 I farmaci possono essere causa o contributo. Gli antibiotici alterano il normale microambiente vaginale, dando agli organismi candidi un vantaggio. Gli estrogeni, somministrati per la sostituzione postmenopausale o come contraccettivi orali, aumentano la produzione di glicogeno delle cellule vaginali, facilitando l’adesione degli organismi candidali. Un’immunità cellulo-mediata compromessa (per esempio, HIV/AIDS, corticosteroidi ad alte dosi, altri immunosoppressori) impedisce alla paziente di combattere l’infezione, aumentando così il rischio.5 Le pazienti con diabete sono anche più inclini a sperimentare la VVC.6 Alle donne deve essere insegnato a pulire correttamente dopo i movimenti intestinali. Se si puliscono dal basso in avanti, possono portare la candida fecale alla vagina, aumentando così il rischio di VVC.

Eziologia

Sebbene ci siano altre cause di vaginite (per esempio, Trichomonas, dermatite da contatto, dermatite irritante), la causa più comune è fungina.7 Il primo colpevole è la Candida albicans, l’organismo causale nell’80% dei casi.2,8 Si tratta di un normale commensale opportunista residente nel tratto genitale e gastrointestinale, che si trova nel 20% – 25% delle donne asintomatiche.1,9-11 La sua alta incidenza è dovuta al fatto che è completamente vitale in un’ampia gamma di temperature e livelli di pH. Anche altre specie di Candida possono essere causali. Esse includono Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis e Candida krusei.2,10,12

Manifestazioni

Le manifestazioni della VVC includono prurito vulvare, disagio vaginale che va dall’indolenzimento al dolore evidente, infiammazione, eritema, dispareunia, disagio esterno durante la minzione, fissurazione e/o escoriazione dell’area interessata, e una perdita vaginale anormale.1,2,11,13 Lo scarico varia da uno scarso, sottile, biancastro a un materiale bianco denso che assomiglia alla ricotta a causa della formazione di grumi.1,11,14

Trattamento senza ricetta delle infezioni fungine vaginali

L’approvazione della FDA per il passaggio da Rx a OTC degli antimicotici vaginali all’inizio degli anni ’90 è stato un evento rivoluzionario nell’autocura delle donne. I farmacisti che esercitavano in quel periodo possono ricordare le carenze nazionali di Gyne-Lotrimin 7 alla fine del 1990 e di Monistat 7 all’inizio del 1991. I produttori non hanno anticipato il travolgente desiderio femminile di auto-trattare la VVC senza l’intervento di un medico. Di conseguenza, i farmacisti furono bombardati da pazienti che volevano sapere quando sarebbe arrivata la prossima spedizione. Molte pazienti acquistavano due o tre pacchetti alla volta, sapendo che il problema era ricorrente e preparandosi a futuri episodi.

I prodotti contengono numerose e sofisticate istruzioni, avvertenze e controindicazioni che vengono spiegate meglio dal farmacista.1,2,11 Tuttavia, quando i prodotti sono passati allo stato di OTC, potevano essere venduti in qualsiasi stazione di servizio o negozio. La presenza di un farmacista nel punto vendita aggiunge valore nell’aiutare i pazienti a capire l’etichettatura.

Le pazienti devono innanzitutto capire che dovrebbero usare il prodotto solo se hanno avuto una precedente infezione fungina vaginale diagnosticata dal medico.11 La FDA ha ipotizzato che i sintomi della VVC siano così coerenti che qualsiasi donna che abbia avuto la diagnosi iniziale sia in grado di autodiagnosticarsi per il resto della sua vita.2,15 Il CDC non era convinto, tuttavia. Hanno dichiarato: “Le donne la cui condizione è stata precedentemente diagnosticata come VVC non hanno necessariamente maggiori probabilità di essere in grado di autodiagnosticarsi”.1 Il farmacista può indicare un’etichettatura aggiuntiva che aiuti in qualche modo la paziente, come un’avvertenza di non usare i prodotti se questa è la prima volta che ha avuto prurito e fastidio vaginale, o se ha una perdita vaginale maleodorante.1

I pazienti devono essere informati che i prodotti sono disponibili per 1 giorno, 3 giorni e per la terapia originale di 7 giorni. Con la terapia di 7 giorni, i sintomi sono spesso assenti alla fine della terapia.1 I prodotti di un giorno e di 3 giorni sono stati introdotti per comodità e per aiutare la compliance. Tuttavia, i pazienti dovrebbero essere avvisati che i sintomi sono raramente assenti dopo l’uso dei prodotti da 1 e 3 giorni, e che possono essere necessari da 5 a 7 giorni per il sollievo dei sintomi.1 I pazienti non dovrebbero acquistare altri prodotti da 3 o 1 giorno, ma dovrebbero aspettare qualche giorno in più. Se i sintomi persistono per più di 7 giorni dopo l’uso di qualsiasi prodotto, i pazienti dovrebbero consultare un medico per escludere la presenza di organismi candidi resistenti o patogeni non fungini.

I farmacisti dovrebbero chiedere al paziente quanto tempo è passato dall’ultima recidiva. Se sono passati 2 mesi o meno dall’episodio precedente, deve essere esortata a consultare un medico.2 La VVC ricorrente può segnalare diabete, gravidanza, HIV/AIDS o altre malattie da immunodeficienza.

La paziente può scegliere tra supposte (cioè ovuli o compresse), pomate e creme. Può chiedere al farmacista quale sia preferibile. Entrambi sono pienamente efficaci, quindi la scelta spetta al paziente. La soddisfazione o l’insoddisfazione passata con quella forma di dosaggio è un predittore vitale di quale prodotto il paziente vorrà acquistare. Le si dovrebbe consigliare di inserire i prodotti di notte per aumentare il tempo di contatto con la mucosa vaginale e ridurre il rischio di espulsione accidentale della supposta o di perdita della crema.2 Un prodotto, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, sostiene che il suo inserto vaginale rimane in posizione ogni volta che viene usato.2

I prodotti non macchiano i vestiti, ma un assorbente sanitario può aiutare ad assorbire le perdite e lo scarico e a proteggere i vestiti. Evitare di utilizzare il prodotto con un tampone, in quanto assorbirà l’antimicotico, compromettendone l’efficacia.

Alcuni prodotti multiday sono dotati di applicatori riutilizzabili che devono essere riempiti prima di ogni uso (ad esempio, Gyne-Lotrimin 7 Vaginal Cream).2 Alla paziente deve essere consigliato di lavare accuratamente l’applicatore tra le applicazioni e di assicurarsi che si asciughi per prevenire la crescita di organismi. Al fine di aumentare la convenienza, la maggior parte delle aziende commercializza i loro prodotti multiday con applicatori usa e getta, pre-riempiti. I prodotti multiday devono essere usati per 3 o 7 giorni di seguito.11 La paziente deve continuare a usare il prodotto anche se inizia il flusso mestruale. Non deve fare la doccia durante il trattamento per evitare il dilavamento del prodotto. Le pazienti devono evitare i rapporti sessuali durante l’uso e devono astenersi dall’usare spermicidi e qualsiasi altro prodotto vaginale.

I prodotti antimicotici vaginali possono essere formulati con ingredienti che possono danneggiare i contraccettivi in lattice (ad esempio, petrolato, olio minerale).1,2 Le pazienti che si affidano a preservativi, diaframmi, o il tappo cervicale devono leggere le etichette dei prodotti prima dell’acquisto. A meno che il prodotto non riporti una dichiarazione specifica che assicuri la compatibilità se usato in concomitanza con questi prodotti in lattice, dovrebbe essere evitato. I prodotti in lattice non devono essere usati entro 72 ore da un antimicotico incompatibile. In alternativa, il paziente può scegliere preservativi non in lattice, come quelli in poliisoprene (ad esempio, Skyn) o in poliuretano (ad esempio, Trojan Supra).

Gli antimicotici vaginali non dovrebbero essere venduti a nessuna paziente di età inferiore ai 12 anni.2 La paziente deve essere indirizzata per escludere problemi gravi come l’abuso sessuale, la vaginosi batterica, l’irritazione chimica o l’inserimento infantile di un oggetto estraneo che rimane conficcato nella vagina.

La paziente dovrebbe essere inviata se mostra qualsiasi segno di una malattia sessualmente trasmessa. Questo include febbre, brividi, nausea, vomito, eruzione cutanea, dolore al basso ventre, dolore alla schiena, perdite maleodoranti, o dolore in una delle due spalle.2

I prodotti che si sono dimostrati sicuri ed efficaci includono gli imidazoli, capaci di curare dall’85% al 90% delle VVC, e che causano reazioni lievi solo occasionalmente (ad esempio, dermatite da contatto, dermatite irritante). Se una donna che assume warfarin usa il miconazolo vaginale, questo può aumentare il suo tempo di protrombina.16

I prodotti per un giorno includono Vagistat-1 unguento (6,5% tioconazolo), Monistat 1-Day Treatment (6,5% tioconazolo), Monistat 1 Combination Pack (1.200 mg miconazolo in un inserto e miconazolo nitrato 2% crema per prurito esterno), e Monistat 1 Day or Night Combination Pack (1.200 mg miconazolo ovulo e 2% miconazolo crema).2 I prodotti per tre giorni includono Gyne-Lotrimin 3 Crema vaginale (2% clotrimazolo crema in un tubo con 3 applicatori monouso), Vagistat-3 Combination Pack (3 supposte vaginali contenenti 2% miconazolo, 3 applicatori monouso, e 2% miconazolo crema esterna), e Monistat 3 Crema (3 applicatori pre-riempiti con 4% miconazolo). I prodotti per sette giorni includono Gyne-Lotrimin 7 Cream (1% clotrimazolo con un singolo applicatore riutilizzabile) e Monistat 7 Combination Pack (7 applicatori pre-riempiti con crema al 2% di miconazolo e un tubetto di miconazolo 2% per uso esterno).2

Prodotti da evitare

Esistono numerosi prodotti antifungini vaginali sicuri ed efficaci. Per questo motivo, non è saggio per il farmacista tenere in magazzino o raccomandare uno qualsiasi dei prodotti non provati a base di erbe, probiotici o omeopatici che pretendono di trattare le infezioni vaginali senza prove della loro sicurezza o efficacia. Per esempio, un popolare prodotto omeopatico orale pubblicizzato come “sollievo naturale” per la vaginite sostiene di contenere C albicans, “kreosotum” (apparentemente catrame di legno), fenolo e sale da cucina, tutti altamente diluiti in modo che le compresse contengano solo lattosio.17 Il fattore diluizione è irrilevante, tuttavia, poiché nessuno degli ingredienti è noto per essere efficace per la vaginite in ogni caso, e ingerire Candida per un’infezione candida è del tutto irrazionale. Immagazzinare e vendere prodotti non provati come questo al posto di prodotti di provata sicurezza ed efficacia non è nell’interesse dei pazienti che ripongono la loro fiducia nei farmacisti.

Quali sono i sintomi di un’infezione?

Uno dei sintomi caratteristici di un’infezione fungina vaginale è lo scarico. Con questo tipo di infezione, lo scarico può essere acquoso e bianco o denso, biancastro e grumoso. In quest’ultimo caso, assomiglia alla consistenza della ricotta. La donna può anche notare che il rapporto sessuale è scomodo o addirittura doloroso. Anche la minzione può far male. L’area genitale esterna (vulva) può essere rossa o gonfia, e la vagina e l’area circostante possono prudere o bruciare.

È una malattia sessualmente trasmissibile?

Alcune donne si preoccupano che l’infezione sia stata contratta attraverso il rapporto sessuale, ma non è comune per una donna prenderla da un uomo. Tuttavia, un uomo può sviluppare l’infezione dopo il contatto con una donna infetta. Se lo fa, può notare prurito o un’eruzione cutanea sul pene. Dovrebbe consultare un medico per le cure, in quanto nessun prodotto OTC è dimostrato sicuro o efficace per il trattamento di questo problema negli uomini.

Che aiuto è disponibile?

È possibile scegliere tra uno dei diversi antimicotici senza ricetta che si sono dimostrati sicuri ed efficaci nel curare le infezioni fungine vaginali quando utilizzati secondo tutte le indicazioni sull’etichetta. Questi prodotti contengono uno dei tre ingredienti provati: clotrimazolo, miconazolo o tioconazolo. Sono disponibili come unguenti, creme o supposte per una terapia di 1, 3 o 7 giorni. I nomi commerciali includono Gyne-Lotrimin, Monistat e Vagistat.

Evitare i prodotti etichettati come “naturali”, “omeopatici” o “probiotici”, in quanto non sono approvati dalla FDA come sicuri o efficaci e potrebbero consentire all’infezione di peggiorare. Questi prodotti non provati portano nomi commerciali come Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief e VH Essentials.

Chi dovrebbe usare gli antimicotici?

Le sole donne che possono usare in modo sicuro prodotti senza ricetta per le infezioni fungine vaginali sono quelle che hanno già avuto un’infezione vaginale candida (fungina) e per le quali è stata diagnosticata come tale da un medico. Una volta che avete avuto questa diagnosi, potete tranquillamente riconoscere queste infezioni per il resto della vostra vita.

Tuttavia, se non hai mai avuto un’infezione di questo tipo, potresti sbagliarti su ciò che è, e potresti avere un altro problema che non sarà aiutato dai prodotti OTC, come un’infezione vaginale tricomonale o batterica. Se usi i prodotti in questi casi, ritardi un trattamento adeguato e la condizione non farà che peggiorare.

Non dovresti usare gli antimicotici OTC se hai meno di 12 anni, se sei incinta o se hai segni di una malattia a trasmissione sessuale, come febbre, brividi, nausea, vomito, eruzione cutanea, dolore al basso ventre, mal di schiena, uno scarico maleodorante o dolore alle spalle.

Inoltre, se la tua infezione fungina vaginale ritorna entro 2 mesi, questo potrebbe essere un segno di gravidanza, diabete o anche HIV/AIDS. Dovresti consultare il tuo medico piuttosto che tentare l’autotrattamento.

Ricorda, se hai domande, consulta il tuo farmacista.

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