Un’altra potenziale causa di fallimento del trattamento è la tolleranza ai diuretici. La tolleranza a breve termine deve essere considerata quando c’è una diminuzione della risposta dopo l’assunzione della prima dose di un diuretico. Si pensa che la tolleranza a breve termine sia causata dalla deplezione del volume intravascolare, con una risposta compensatoria per proteggersi da ulteriori perdite di liquidi. La tolleranza a lungo termine può verificarsi in pazienti che sono trattati con diuretici dell’ansa per un lungo periodo. Il problema è legato a un meccanismo per cui i segmenti distali del nefrone vanno incontro a ipertrofia e riassorbono più sodio dopo una prolungata esposizione ai soluti, diminuendo così la diuresi complessiva.11 L’aumento del dosaggio dei diuretici dell’ansa in pazienti con tolleranza diuretica a lungo termine difficilmente migliora la diuresi, mentre l’aggiunta di un diuretico tiazidico, che agisce in un sito diverso, determina una risposta diuretica sinergica e vivace. Anche l’aggiunta di acetazolamide (Diamox), che agisce sul tubulo prossimale, può essere efficace quando la risposta agli altri diuretici è in calo.12

FALLIMENTO CARDIACO congestizio

In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia da moderata a grave, l’attivazione del sistema renina-angiotensina provoca vasocostrizione nelle arteriole renali afferenti ed efferenti. Le risposte neuroumorali comprendono il rilascio di aldosterone dalle ghiandole surrenali; l’aumento dell’attività simpatica, che provoca un aumento del riassorbimento del sodio nei tubuli prossimali; e la secrezione dell’ormone antidiuretico, che provoca un aumento del riassorbimento dell’acqua nei dotti collettori e provoca l’iponatriemia.13

Gli obiettivi del trattamento comprendono il sollievo dai sintomi, il miglioramento della qualità della vita, il ritardo della progressione della malattia e la diminuzione della mortalità.14 Nonostante il loro uso diffuso, i diuretici non hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia; l’eccezione è lo spironolattone, che in uno studio15 ha diminuito i tassi di morbilità e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca di classe III e IV della New York Heart Association. I diuretici sono stati utilizzati in combinazione con altri agenti in tutti gli altri principali studi sull’insufficienza cardiaca di sopravvivenza16 e forniscono un sollievo superiore ai sintomi. Prima di indurre un aumento della produzione urinaria, i diuretici dell’ansa somministrati per via endovenosa riducono la pressione di cuneo capillare polmonare e aumentano la capacità venosa entro pochi minuti dalla somministrazione.17 I diuretici dell’ansa sono efficaci come agenti solitari nel trattamento dell’insufficienza cardiaca da moderata a grave. La maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca ha un certo grado di compromissione renale secondaria a malattia intrinseca, azotemia pre-renale o declino della funzione renale legato all’età. Per superare la concorrenza degli ioni organici endogeni ai siti di legame tubulare, i diuretici dell’ansa devono essere tipicamente somministrati a dosaggi più elevati nei pazienti con insufficienza cardiaca.

CIRROSI

La maggior parte dei principi dell’uso dei diuretici e della restrizione di sodio si applicano nel trattamento dell’ascite e dell’edema associati alla cirrosi. L’ascite è una complicazione comune della cirrosi ed è associata a una prognosi peggiore.18 La sua gravità è tipicamente classificata su una scala da 1 a 3: il grado 1, o ascite lieve, è rilevabile solo dall’esame ecografico; l’ascite di grado 2 si manifesta con una moderata distensione simmetrica dell’addome; e il grado 3, o ascite grave, è caratterizzato da una marcata distensione addominale. Il liquido ascitico dovrebbe essere campionato per determinare la causa. La restrizione del sodio e dell’acqua è raccomandata quasi universalmente.

Le asciti di grado 2 e 3 che si verificano nei pazienti con cirrosi richiedono tipicamente l’aggiunta di spironolattone per combattere l’iperaldosteronismo18 ; un dosaggio tipico di 100-200 mg dato una volta al giorno con il cibo è generalmente efficace. La risposta deve essere monitorata tramite la misurazione giornaliera del peso. La perdita di peso deve essere limitata a 0,5 kg (1 lb, 2 oz) al giorno nei pazienti senza edema periferico e a 1,0 kg (2 lb, 3 oz) al giorno nei pazienti con edema. Se non si verifica alcuna risposta al trattamento con 100 mg di spironolattone al giorno, può essere aggiunto un diuretico dell’ansa a basso dosaggio. La precipitazione della sindrome epatorenale può verificarsi con una terapia diuretica troppo aggressiva. Gli effetti collaterali dello spironolattone includono iperkaliemia, acidosi metabolica e ginecomastia; questi effetti rispondono tipicamente a un abbassamento del dosaggio o alla sospensione del farmaco.

La paracentesi è il trattamento di scelta nei pazienti con ascite di grado 3 e deve essere integrata dalla restrizione del sodio e dalla terapia diuretica.18 La paracentesi di grandi volumi in una singola procedura è raccomandata anche se il volume di liquido rimosso supera i 5 L.19 La paracentesi deve essere seguita dalla sostituzione e dall’espansione dei fluidi per prevenire le complicazioni renali.20 L’espansione del volume deve includere un sostituto sintetico del plasma o l’albumina, specialmente se vengono rimossi più di 5 L di fluido.21 Nei pazienti con ascite refrattaria, può essere considerato l’uso di uno shunt intraepatico portosistemico transgiugulare (TIPS). In uno studio randomizzato,22 il TIPS è stato superiore alla paracentesi di grandi volumi nell’alleviare l’ascite e prolungare la sopravvivenza (il 58 contro il 32% dei pazienti erano vivi a due anni). Molti pazienti con ascite e cirrosi alla fine diventano candidati al trapianto epatico. In un altro studio randomizzato23 che confrontava la TIPS con la paracentesi e l’albumina, la sostituzione ha portato a un tasso di sopravvivenza maggiore a due anni senza trapianto (59 contro 29%).

SINDROME NEFROTICA

La sindrome nefrosica è una causa meno comune di edema ed è caratterizzata da proteinuria marcata, ipoalbuminemia, iperlipidemia ed edema. Si continua a discutere se l’edema sia il risultato di una diminuzione della pressione oncotica o di un riempimento eccessivo di sodio che provoca ritenzione idrica; la maggior parte dei ricercatori ora sottoscrive la teoria del riempimento eccessivo.24 Il trattamento comprende la restrizione del sodio e una combinazione di diuretici dell’ansa, farmaci antialdosterone,25 e altri farmaci per trattare il processo patologico sottostante.

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA

L’insufficienza venosa è una causa comune di edema degli arti inferiori. L’edema di nuova insorgenza, specialmente se è unilaterale, richiede l’esclusione della trombosi venosa profonda (TVP). Le complicazioni dell’edema degli arti inferiori di lunga durata includono dermatite da stasi, ulcerazione e cellulite. I diuretici hanno un beneficio limitato. L’elevazione dell’arto interessato al di sopra del livello del cuore e l’uso di calze di supporto possono alleviare l’ipertensione venosa e ridurre l’edema,26 e si è scoperto che le calze di supporto riducono significativamente l’incidenza di edema e DVT sui voli a lunga distanza (cioè, più di sette ore).27

EDEMA INDOTTO DA MEDICAZIONI

Molti farmaci sono stati implicati nell’edema del pedale, specialmente i vasodilatatori, gli estrogeni, i FANS e i calcioantagonisti. I farmaci diidropiridinici hanno più probabilità di altri calcio-antagonisti di causare l’edema del pedale. L’edema sembra essere dose-dipendente e aumenta nel tempo.28 Poiché l’edema indotto dai farmaci è causato dall’ipertensione capillare, i diuretici non sono un trattamento efficace. Tuttavia, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina sembrano essere efficaci.29,30

LISFEDEMA

Il linfedema è il termine generale per un gruppo di condizioni patologiche caratterizzate da un eccessivo accumulo interstiziale regionale di f luidi ricchi di proteine.31 Il linfedema può essere primario o secondario; a livello globale, il linfedema secondario causato dalla filariasi è molto più comune e colpisce 90 milioni di persone nel mondo.31 Il linfedema che segue la dissezione dei linfonodi ascellari è il tipo più comune negli Stati Uniti,32 e colpisce fino all’80% dei pazienti dopo l’intervento.31 Con l’avvento della chirurgia conservativa del seno e della biopsia del linfonodo sentinella, si spera che questa condizione si verifichi meno frequentemente.

Distinguere il linfedema da altre forme di edema può essere difficile, soprattutto all’inizio del suo corso. Il segno di Stemmer, l’incapacità di tendere la pelle edematosa sulla superficie dorsale delle dita dei piedi, suggerisce un linfedema. Altri risultati includono il gonfiore del dorso del piede con un aspetto “squadrato” delle dita. Una tomografia computerizzata (CT) o una risonanza magnetica (MRI) possono essere necessarie per confermare la diagnosi. Un caratteristico disegno a nido d’ape nel compartimento sottocutaneo distingue il linfedema da altri edemi; la risonanza magnetica è considerata superiore alla TAC nella diagnosi di pazienti con questo reperto.33

Il trattamento può essere iniziato se la circonferenza del braccio aumenta di 2 cm dalla misurazione preoperatoria. L’uso a lungo termine di indumenti compressivi, unito a una cura meticolosa della pelle e alla rinuncia a misurazioni della pressione sanguigna e ad altre costrizioni sul sito interessato sono probabilmente utili.34 L’uso di esercizi di range-of-motion, la cura della pelle, gli impacchi compressivi e una fisioterapia decongestionante completa, un processo in due fasi di massaggio linfatico manuale specializzato e drenaggio, possono essere efficaci. I diuretici possono essere utili nella fase iniziale della malattia, ma raramente sono efficaci a lungo termine. Il trattamento chirurgico è di scarso beneficio, anche se può svolgere un ruolo di debulking nei pazienti con elefantiasi avanzata.35