Ascesso pilonidale acuto

Un ascesso pilonidale viene gestito tramite incisione, drenaggio e curettage della cavità dell’ascesso per rimuovere i nidi di capelli e i detriti della pelle. Questo può essere realizzato nello studio chirurgico o nel dipartimento di emergenza, utilizzando l’anestesia locale.

Se possibile, l’incisione di drenaggio dovrebbe essere fatta lateralmente, lontano dalla linea mediana. Le ferite guariscono male nella profonda fessura natatoria interglutea, per due motivi. Il primo è il movimento di frizione della fessura profonda, che crea un’irritazione continua alla ferita in via di guarigione; il secondo è la natura della linea mediana della ferita, che è un prodotto della costante trazione laterale durante la seduta.

La ferita deve essere pulita quotidianamente sotto la doccia o con un bagno sitz. Prestare molta attenzione all’igiene e alla rasatura della zona circostante è importante per evitare che i peli penetrino nella cicatrice in via di guarigione e causino la formazione di ulteriori seni pilonidali.

Questo trattamento meticoloso della zona malata deve continuare per circa 3 mesi, anche dopo che la ferita è completamente guarita. In più del 90% dei casi, la ferita guarisce completamente in circa 1 mese. In circa il 60% dei pazienti, l’incisione e il drenaggio senza curettage portano alla guarigione della ferita entro 10 settimane. Di questi pazienti, il 40% sviluppa un seno pilonidale ricorrente che richiede un ulteriore trattamento.

Quando l’incisione e il drenaggio di un ascesso vengono eseguiti per la malattia pilonidale, il paziente deve essere informato che questa non è una procedura curativa. Alcuni studi hanno dimostrato che fino all’85% dei pazienti richiedono un ulteriore trattamento chirurgico.

Escludere la fossa pilonidale al momento del drenaggio dell’ascesso riduce il tasso di recidiva al 15%. La difficoltà nel fare questo è che la fossa pilonidale inizialmente non può essere identificata durante la prima procedura di drenaggio dell’ascesso, a causa della risposta infiammatoria acuta che circonda l’ascesso. Circa 5 giorni dopo, quando l’edema si riduce, la fossa può essere identificata.

La malattia pilonidale cronica

La malattia pilonidale cronica è il termine applicato quando i pazienti sono stati sottoposti ad almeno una procedura di drenaggio dell’ascesso pilonidale e continuano ad avere un tratto di seno pilonidale. Il termine si riferisce anche a un seno pilonidale che è associato a uno scarico cronico senza un ascesso acuto. Le opzioni chirurgiche per la gestione di un seno pilonidale cronico non complicato includono quanto segue:

• Escissione e stesura aperta del tratto del seno
• Escissione con chiusura primaria
• Escissione ampia e profonda fino al sacro
• Incisione e marsupializzazione
• Procedura Bascom
• Incisioni asimmetriche

Escissione e apertura del tratto di seno

E’ stata descritta un’opzione in cui il seno pilonidale viene escisso e il tratto viene aperto per permettere la guarigione per intenzione secondaria; Questa tecnica, che ha lo scopo di garantire un adeguato drenaggio della cavità, evita le infezioni della ferita che si possono osservare dopo la chiusura primaria. Questa tecnica può essere l’opzione di trattamento primaria o un’opzione secondaria scelta in vista della tensione della ferita. Nei casi in cui la chiusura primaria non è priva di tensione, la ferita può essere lasciata guarire stendendo il tratto aperto.

Anche dopo che il seno pilonidale è stato escisso fino alla fascia presacrale sana, la ferita è ancora considerata contaminata. Organismi aerobi e anaerobi si trovano nel 50-70% delle ferite.

Gli svantaggi di stendere il tratto aperto sono la scomodità per il paziente, con frequenti cambi di medicazione, e la necessità di una stretta osservazione della ferita per assicurare la corretta guarigione della ferita e per evitare la chiusura prematura dei bordi della pelle. Il tempo medio di guarigione della ferita è di circa 6 settimane. La stesura del tratto aperto è sempre appropriata quando una cellulite circonda il seno pilonidale. Non di rado, le ferite possono richiedere 4-6 mesi per guarire, ma il tempo medio di guarigione è di circa 2 mesi.

Il tasso di recidiva è dell’8-21%. Si ritiene che il tasso di recidiva ridotto sia dovuto alla cicatrice a base più ampia, appiattita e senza peli prodotta per intenzione secondaria. Questo previene l’attrito delle natiche, la penetrazione dei peli e l’infezione del follicolo pilifero. Sebbene esistano dei vantaggi, gli svantaggi associati a queste ferite aperte (cioè la gestione aggressiva sotto forma di frequenti cambi di medicazione e la stretta osservazione da parte del paziente e del chirurgo) devono essere presi in considerazione.

A causa della scarsa qualità della vita che risulta dall’escissione aperta e dal confezionamento nel trattamento chirurgico della malattia pilonidale, Spyridakis et al hanno valutato se i fattori di crescita derivati dalle piastrine (PDGF) potrebbero accelerare il processo di guarigione della ferita. I risultati di uno studio controllato che ha coinvolto 52 pazienti hanno indicato che il trattamento postoperatorio con infusione locale di fattori di crescita accelera il recupero.

In questo studio, i pazienti che hanno ricevuto i PDGF sono tornati alle loro normali attività circa 17 giorni dopo l’intervento, quando il volume medio della ferita era di circa 10 cm3, mentre i pazienti del gruppo di controllo sono tornati alle normali attività intorno al giorno 25 postoperatorio. Le ferite chirurgiche nel gruppo delle piastrine sono guarite completamente in 24 giorni; le ferite del gruppo di controllo hanno impiegato più di 30 giorni per guarire. Gli autori hanno concluso che i PDGF migliorano il processo di guarigione, accorciando così il tempo di recupero del paziente.

Escissione con chiusura primaria

L’escissione di un seno pilonidale comporta l’escissione delle fosse mediane e delle aperture laterali fino alla fascia presacrale, con rimozione di una minima parte della pelle circostante. In generale, non è necessario rimuovere più di 0,5 cm di pelle che circonda l’apertura del seno. Curare la ferita per rimuovere peli, tessuto di granulazione e detriti cutanei è essenziale per promuovere un’adeguata guarigione della ferita. Anche se questa procedura può essere eseguita con la sola anestesia locale, l’aggiunta di una leggera sedazione all’anestesia locale permette un’escissione più completa e un paziente più confortevole.

La chiusura primaria della ferita e la guarigione della ferita per intenzione secondaria sono le due principali opzioni chirurgiche per un seno pilonidale cronico. Rimangono alcune differenze tra questi due approcci per quanto riguarda la guarigione della ferita e la recidiva. Anche se la chiusura primaria ha il potenziale per una guarigione più precoce della ferita se non si verifica un’infezione, richiede che il paziente limiti molte attività fino a quando la guarigione della ferita è completa.

L’incidenza di una guarigione primaria fallita è circa il 16%. Questo perché una chiusura primaria è raramente completamente priva di tensione e perché la ferita è considerata contaminata nonostante l’escissione e lo sbrigliamento. I tassi di recidiva dopo la chiusura primaria possono raggiungere il 38%. Anche se la tecnica di escissione della malattia pilonidale e di permettere al paziente di guarire per intenzione secondaria richiede un tempo di guarigione più lungo, è associata a un tasso di recidiva inferiore.

In uno studio che includeva 242 pazienti con malattia pilonidale sintomatica, Khodakaram et al hanno confrontato l’escissione larga convenzionale (n=129) con un approccio Lord-Millar modificato (mLM) che consiste nell’escissione minima dei seni pilonidali con sutura primaria (n=113). L’operazione MLM è stata associata a un uso più frequente dell’anestesia locale, una minore frequenza di ricovero in ospedale, meno visite sanitarie postoperatorie (2,4 vs 14,6), e un congedo medio per malattia più breve (1,0 vs 34,7 giorni). I tassi di recidiva stimati a 5 anni erano simili (32 vs 23%). Il costo per paziente operato e l’utilizzo delle risorse ospedaliere erano anche inferiori per il gruppo mLM.

Incisione e marsupializzazione

La marsupializzazione come opzione di trattamento di un seno pilonidale è stata introdotta per la prima volta nel 1937. Rappresenta un compromesso tra la chiusura primaria della ferita e la guarigione della ferita per intenzione secondaria. L’obiettivo è di evitare l’infezione della ferita e la deiscenza dopo la chiusura primaria, così come il frequente confezionamento della ferita aperta.

Con la marsupializzazione, la ferita viene suturata aperta. Dopo l’escissione del seno pilonidale, della cavità e dei tratti laterali, la cavità viene strofinata e curata per rimuovere i peli e il tessuto di granulazione. I bordi cutanei della ferita vengono poi suturati alla fascia presacrale. Infine, la ferita viene confezionata in modo lasco; sono necessari cambi di medicazione giornalieri.

La marsupializzazione fornisce al paziente una ferita più piccola rispetto alle ferite che vengono lasciate aperte a granulare. Suturando la ferita aperta, si previene l’infezione della ferita e si copre il tessuto sottocutaneo, con conseguente riduzione del tempo di guarigione. La guarigione è solitamente completa entro 6 settimane, e il tasso di recidiva è stato riportato al 4-8%.

Molti autori considerano la marsupializzazione come il metodo di trattamento preferito per la malattia pilonidale cronica perché evita la chiusura di una ferita contaminata e combina tempi di guarigione più brevi con un tasso di recidiva inferiore. Il paziente deve ancora prestare un’attenzione meticolosa all’igiene personale, con pulizia quotidiana della ferita e frequente rasatura e rimozione dei capelli.

Procedura di Bascom

Bascom e Edwards hanno descritto una procedura in cui la malattia pilonidale veniva trattata con la sola rimozione dei capelli e dei follicoli. Il tasso di recidiva in queste prime relazioni era dell’8%, e tutti i pazienti sono guariti entro 3 settimane dalla procedura. Dopo i rapporti iniziali, ci sono stati diversi studi che hanno mostrato risultati comparabili.

La procedura Bascom si concentra sull’evitare l’incisione della linea mediana e sull’eseguire una quantità minima di rimozione di tessuto. L’approccio è descritto come consistente in un’incisione laterale, la rimozione dei capelli e l’escissione del tratto del seno con piccole incisioni sopra ogni seno. L’incisione laterale è scavata medialmente verso la base del tratto del seno, e questa regione può essere curata per rimuovere la base del seno.

La cavità viene pulita e chiusa primariamente o confezionata aperta, a seconda delle preferenze dell’operatore. I vantaggi di una chiusura primaria sono piccole ferite, un tempo di guarigione più breve (di solito ≤ 3 settimane), una cura minima della ferita, un ritorno anticipato al lavoro, e nessuna necessità di cambi di medicazione programmati quotidianamente. Gli ovvi svantaggi sono l’infezione della ferita e la deiscenza della ferita.

Incisioni asimmetriche

Piuttosto che chiudere principalmente un’incisione verticale mediana o laterale, alcuni medici sostengono l’uso di incisioni ellittiche asimmetriche o oblique nel tentativo di mantenere le incisioni fuori dalla fessura natale. In questo modo, la procedura può essere eseguita in un orientamento verticale della linea mediana, con l’incisione finale laterale alla fessura glutea.

Questa operazione, spesso chiamata procedura Karydakis, inizia con l’escissione della ferita e la rimozione in blocco dei seni con un campione ellittico di pelle sovrastante. L’incisione viene fatta al di fuori della linea mediana. Una volta escissa la ferita, si crea un lembo a tutto spessore sul lato opposto all’incisione semilaterale; questo permette di mobilizzare il lato opposto per la chiusura primaria della ferita, evitando così una ferita sulla linea mediana. La ferita è chiusa in più strati sopra un drenaggio di aspirazione chiuso.

Questa tecnica è stata usata come procedura primaria per la gestione chirurgica o per la malattia complicata. Lo svantaggio è che la dissezione è troppo estesa per un ambiente ambulatoriale. Il tasso di recidiva è riportato all’1,3%. Anche se l’uso di un’incisione che attraversa la piega glutea verticale per asportare la cavità pilonidale elimina una linea di sutura verticale all’interno della piega glutea, i tempi di guarigione possono rimanere considerevoli.

Lembi di pelle sono stati descritti anche per coprire un difetto sacrale dopo un’ampia escissione. Allo stesso modo, questo mantiene la cicatrice fuori dalla linea mediana e appiattisce la fessura natale. Le potenziali complicazioni comprendono la perdita di sensibilità cutanea nel lembo, che si osserva in più del 50% dei pazienti, e la necrosi dei bordi del lembo. Di nuovo, la guarigione primaria si ottiene nel 90% dei casi.

Malattia pilonidale complessa o ricorrente

Vedi Complicazioni per informazioni sulla terapia chirurgica per la malattia pilonidale complessa o ricorrente.