I pazienti con sindrome antifosfolipidica (APS) possono essere valutati in un ambiente ambulatoriale. La valutazione ospedaliera è richiesta se il paziente presenta un evento clinico significativo. I pazienti con APS catastrofica (CAPS) richiedono un’osservazione e un trattamento intensivo, spesso in un’unità di terapia intensiva.

In generale, i regimi di trattamento per l’APS devono essere individualizzati secondo lo stato clinico attuale del paziente e la storia di eventi trombotici. Gli individui asintomatici in cui i risultati degli esami del sangue sono positivi non richiedono un trattamento specifico.

Terapia profilattica

Eliminare altri fattori di rischio, come contraccettivi orali, fumo, ipertensione o iperlipidemia. La profilassi è necessaria durante la chirurgia o l’ospedalizzazione, così come la gestione di qualsiasi malattia autoimmune associata.

L’aspirina a basso dosaggio è ampiamente utilizzata in questo contesto; tuttavia, l’efficacia dell’aspirina a basso dosaggio come prevenzione primaria per l’APS rimane non dimostrata. Clopidogrel è stato aneddoticamente segnalato per essere utile in persone con APS e può essere utile in pazienti allergici all’aspirina.

In pazienti con lupus eritematoso sistemico (SLE), considerare idrossiclorochina, che può avere intrinseche proprietà antitrombotiche.

Considerare l’uso di statine, specialmente in pazienti con iperlipidemia.

Trattamento della trombosi

Eseguire l’anticoagulazione completa con eparina endovenosa o sottocutanea seguita da terapia con warfarin. Sulla base delle prove più recenti, un obiettivo ragionevole per il rapporto internazionale normalizzato (INR) è 2,0-3,0 per la trombosi venosa e 3,0 per la trombosi arteriosa. I pazienti con eventi trombotici ricorrenti possono richiedere un INR di 3,0-4,0. Per casi gravi o refrattari, può essere usata una combinazione di warfarin e aspirina. Il trattamento per gli eventi trombotici significativi nei pazienti con APS è generalmente per tutta la vita.

Gli anticoagulanti orali diretti (cioè gli inibitori diretti della trombina e gli inibitori del fattore Xa come il rivaroxaban) sono stati usati in pazienti intolleranti/allergici al warfarin o con scarso controllo anticoagulante. Tuttavia, gli studi di questi agenti nei pazienti APS si sono in gran parte dimostrati deludenti.

Nello studio Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) – uno studio controllato, in aperto, di fase II/III di non inferiorità in 116 pazienti APS – la variazione percentuale del potenziale di trombina endogena a 42 giorni per il rivaroxaban era inferiore a quella del warfarin. Tuttavia, poiché nessun evento tromboembolico si è verificato durante i 210 giorni di follow-up in entrambi i gruppi, gli investigatori hanno concluso che rivaroxaban potrebbe essere un’alternativa efficace e sicura nei pazienti con APS e precedente tromboembolia venosa (VTE).

Uno studio di coorte in 176 pazienti APS seguiti per una mediana di 51 mesi ha riportato un aumento del rischio di eventi tromboembolici ricorrenti e di TEV ricorrente solo nei pazienti che ricevono anticoagulanti orali diretti rispetto a quelli che ricevono warfarin. Non sono state trovate differenze tra rivaroxaban e apixaban o tra APS mono-positivo, doppio-positivo e triplo-positivo.

Lo studio di fase III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), che è stato condotto in pazienti ad alto rischio APS triplamente positivi per lupus anticoagulante, anticardiolipina e anticorpi anti-β2-glicoproteina I dello stesso isotipo, è stato terminato prematuramente dopo l’arruolamento di 120 pazienti a causa di un tasso eccessivo di eventi tromboembolici arteriosi nei pazienti con rivaroxaban: 12% (4 ictus ischemici e 3 infarti miocardici) rispetto allo 0% nei pazienti in warfarin, dopo 569 giorni di follow-up.

Nel maggio 2019, l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha emesso una dichiarazione di orientamento che raccomanda di non utilizzare gli anticoagulanti orali ad azione diretta (compresi rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran etexilato) per i pazienti con una storia di trombosi con diagnosi di APS, in particolare quelli che sono triplo positivi. Questo rappresenta una sfida per i medici, tuttavia, perché le attuali linee guida raccomandano anticoagulanti orali diretti per il trattamento del TEV. Una parte dei pazienti con un primo TEV non provocato avrà anticorpi antifosfolipidi, e alcuni di questi avranno l’APS. Tuttavia, quando un paziente presenta un TEV non provocato, è impossibile sapere se l’APS è presente, poiché la diagnosi di APS richiede test in due o più occasioni a distanza di almeno 12 settimane.

Rituximab può essere considerato per la trombosi ricorrente nonostante un’adeguata anticoagulazione. Uno studio prospettico non randomizzato ha mostrato che il rituximab è efficace per le manifestazioni aPL non critiche (cioè, trombocitopenia e ulcere cutanee).

Considerazioni ostetriche

Le linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (basate principalmente sul consenso e sull’opinione di esperti) raccomandano che le donne con APS che hanno una storia di trombosi in gravidanze precedenti ricevano l’anticoagulazione profilattica durante la gravidanza e per 6 settimane dopo il parto. Per le donne con APS che non hanno una storia di trombosi, le linee guida suggeriscono che la sorveglianza clinica o l’uso profilattico di eparina antepartum, insieme a 6 settimane di anticoagulazione postpartum, può essere garantito.

La profilassi durante la gravidanza è fornita con eparina sottocutanea (preferibilmente eparina a basso peso molecolare) e aspirina a basso dosaggio. La terapia viene sospesa al momento del parto e viene ripresa dopo il parto, continuando per 6-12 settimane, o a lungo termine in pazienti con una storia di trombosi.

L’European League Against Rheumatism (EULAR) ha pubblicato raccomandazioni per la salute delle donne e la gestione della pianificazione familiare, riproduzione assistita, gravidanza e menopausa in pazienti con SLE e/o APS. L’EULAR raccomanda anche l’eparina profilattica e l’aspirina a basso dosaggio durante la gravidanza per le pazienti con APS.

Warfarin è controindicato in gravidanza. Le donne che allattano possono usare eparina e warfarin.

I corticosteroidi non si sono dimostrati efficaci per le persone con APS primaria, e hanno dimostrato di aumentare la morbilità materna e i tassi di prematurità fetale.

Purtroppo, il trattamento attuale non riesce a prevenire le complicazioni nel 20-30% delle gravidanze APS. Studi clinici retrospettivi suggeriscono che il trattamento con idrossiclorochina può aiutare a prevenire le complicazioni della gravidanza in donne con aPL e APS, e questa strategia è attualmente in fase di studio in uno studio multicentrico controllato randomizzato.

Vedi anche Sindrome da antifosfolipidi e gravidanza.

Sindrome catastrofica da antifosfolipidi

I pazienti con CAPS sono generalmente molto malati, spesso con LES attivo. La condizione è troppo rara per supportare studi clinici, ma è stata riportata una migliore mortalità con una tripla terapia che consiste in anticoagulazione, corticosteroidi e scambio di plasma e/o immunoglobulina per via endovenosa. Inoltre, occorre prestare attenzione ai disturbi associati (per esempio, infezione, LES). La ciclofosfamide è stata usata in casi associati al LES, anche se il suo uso nel primo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di perdita del feto. Nei casi refrattari o recidivanti, sono stati usati rituximab ed eculizumab.