(Nota: Queste informazioni riguardano il trattamento della leucemia linfocitica acuta (ALL) negli adulti. Per saperne di più su ALL nei bambini, vedi Leucemia nei bambini.)

Il trattamento principale per la leucemia linfocitica acuta (ALL) negli adulti è in genere la chemioterapia a lungo termine (chemio). Negli ultimi anni, i medici hanno iniziato a utilizzare regimi di chemio più intensivi, che ha portato a più risposte al trattamento. Ma questi regimi hanno anche maggiori probabilità di causare effetti collaterali, come la bassa conta dei globuli bianchi. I pazienti possono avere bisogno di prendere altri farmaci per aiutare a prevenire o trattare questi effetti collaterali.

Il trattamento avviene tipicamente in 3 fasi:

• Induzione (induzione della remissione)
• Consolidamento (intensificazione)
• Mantenimento

Il trattamento totale di solito dura circa 2 anni, con la fase di mantenimento che occupa la maggior parte di questo tempo. Il trattamento può essere più o meno intenso, a seconda del sottotipo di ALL e di altri fattori prognostici.

ALL può diffondersi nella zona intorno al cervello e al midollo spinale. A volte questo si è già verificato al momento della prima diagnosi di ALL. Questa diffusione si trova quando il medico fa una puntura lombare (spinale) e le cellule della leucemia si trovano nel liquido cerebrospinale (CSF), il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale. Il trattamento di questo viene discusso di seguito.

Anche se le cellule della leucemia non vengono trovate nel CSF alla diagnosi, è possibile che si diffondano lì in seguito. Questo è il motivo per cui una parte importante del trattamento per l’ALL è la profilassi del sistema nervoso centrale (SNC) – trattamento che riduce il rischio di diffusione della leucemia nell’area intorno al cervello o al midollo spinale. Anche questo è descritto più in dettaglio qui sotto.

Induzione

L’obiettivo della chemio di induzione è di portare la leucemia in remissione (remissione completa). Questo significa che le cellule della leucemia non si trovano più nei campioni di midollo osseo (su una biopsia del midollo osseo), le cellule normali del midollo ritornano, e i conteggi del sangue ritornano a livelli normali. Ma una remissione non è necessariamente una cura, poiché le cellule della leucemia possono ancora nascondersi da qualche parte nel corpo.

La chemio di induzione dura di solito un mese o giù di lì. Possono essere usate diverse combinazioni di farmaci chemioterapici, ma in genere includono:

• Vincristina
• Dexamethasone o prednisone
• Un farmaco antraciclino come la doxorubicina (Adriamicina) o la daunorubicina

In base ai fattori prognostici del paziente, alcuni regimi possono anche includere ciclofosfamide, L-asparaginasi (o pegaspargasi), e/o alte dosi di metotrexato o citarabina (ara-C) come parte della fase di induzione.

Per i pazienti ALL le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma Philadelphia, viene spesso incluso anche un farmaco mirato come imatinib (Gleevec) o dasatinib (Sprycel).

Per i pazienti che sono più anziani (in genere più di 65 anni) o che hanno altre gravi condizioni di salute, molti degli stessi farmaci sono utilizzati per l’induzione, anche se le dosi dei farmaci potrebbero dover essere ridotte.

Questo primo mese di trattamento è intenso e richiede frequenti visite al medico. Potresti passare parte o gran parte di questo tempo in ospedale, perché possono verificarsi gravi infezioni o altre complicazioni. È molto importante prendere tutte le medicine come prescritto. A volte le complicazioni possono essere abbastanza gravi da essere pericolose per la vita, ma con i recenti progressi nelle cure di supporto (assistenza infermieristica, nutrizione, antibiotici, fattori di crescita, trasfusioni di globuli rossi e piastrine, se necessario, ecc), queste sono molto meno comuni che in passato.

Il più delle volte, la leucemia va in remissione con la chemioterapia di induzione. Ma poiché le cellule leucemiche possono ancora nascondersi da qualche parte nel corpo, è necessario un ulteriore trattamento.

Trattamento o profilassi del SNC: Il trattamento deve essere somministrato per evitare che le cellule leucemiche si diffondano al SNC (profilassi del SNC), o per trattare la leucemia se si è già diffusa al SNC. Questo è spesso iniziato durante l’induzione e continuato durante le altre fasi del trattamento. Può includere uno o più dei seguenti:

• Chemio iniettata direttamente nel CSF (chiamata chemioterapia intratecale). Il farmaco usato più spesso è il metotrexato, ma a volte può essere usata anche la citarabina o uno steroide come il prednisone. La chemioterapia intratecale può essere somministrata durante una puntura lombare (spinal tap) o attraverso un serbatoio Ommaya (come discusso nella sezione chirurgia).
• Metotrexato ad alte dosi IV, citarabina, o altri farmaci chemioterapici
• Radioterapia al cervello e al midollo spinale

Consolidamento (intensificazione)

Se la leucemia va in remissione, la fase successiva spesso consiste in un altro ciclo abbastanza breve di chemio, usando molti degli stessi farmaci che sono stati usati per la terapia di induzione. Questo dura tipicamente qualche mese. Di solito i farmaci sono somministrati in dosi elevate in modo che il trattamento sia ancora abbastanza intenso. La profilassi/trattamento del SNC è tipicamente continuata in questo periodo.

Un farmaco mirato come imatinib è anche continuato per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma Philadelphia.

Alcuni pazienti in remissione, come quelli che hanno certi sottotipi di ALL o altri fattori prognostici poveri, sono ancora ad alto rischio di ricaduta (ritorno) della leucemia. Invece della chemio standard, i medici possono suggerire un trapianto allogenico di cellule staminali (SCT) in questo momento, soprattutto per coloro che hanno un fratello o una sorella che sarebbe un buon donatore compatibile. Un SCT autologo può essere un’altra opzione. I possibili rischi e benefici di un trapianto di cellule staminali devono essere valutati attentamente per ogni paziente in base al proprio caso, poiché non è chiaro se siano utili per ogni paziente. I pazienti che considerano questa procedura dovrebbero pensare di farla fare in un centro che ha fatto molti trapianti di cellule staminali.

Mantenimento

Dopo il consolidamento, il paziente è generalmente messo su un programma di chemioterapia di mantenimento di metotrexato e 6-mercaptopurina (6-MP). In alcuni casi, questo può essere combinato con altri farmaci come la vincristina e il prednisone.

Per i pazienti ALL le cui cellule leucemiche hanno il cromosoma Philadelphia, viene spesso incluso anche un farmaco mirato come l’imatinib.

Il mantenimento dura solitamente per circa 2 anni. La profilassi/trattamento del SNC è tipicamente continuata in questo periodo.

Tassi di risposta al trattamento ALL

In generale, circa l’80%-90% degli adulti avranno remissioni complete ad un certo punto durante questi trattamenti. Questo significa che le cellule della leucemia non possono più essere viste nel loro midollo osseo. Sfortunatamente, circa la metà di questi pazienti ha una ricaduta, quindi il tasso di guarigione complessivo è nell’ordine del 40%. Di nuovo, questi tassi possono variare molto, a seconda del sottotipo di ALL e di altri fattori prognostici. Per esempio, i tassi di guarigione tendono ad essere più alti nei pazienti più giovani.

Che cosa succede se la leucemia non risponde o ritorna dopo il trattamento?

Se la leucemia è refrattaria – cioè, se non va via con il primo trattamento (che accade in circa il 10% al 20% dei pazienti) – allora nuove o più intense dosi di farmaci chemio possono essere provate, anche se hanno meno probabilità di funzionare. Anticorpi monoclonali come blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicin (Besponsa) possono essere un’opzione per i pazienti con ALL a cellule B. Un trapianto di cellule staminali può essere provato se la leucemia può essere messa in remissione almeno parziale. Possono essere considerati anche studi clinici di nuovi approcci terapeutici.

Se la leucemia va in remissione con il trattamento iniziale ma poi ritorna (ricaduta o recidiva), lo farà più spesso nel midollo osseo e nel sangue. Occasionalmente, il cervello o il liquido spinale sarà il primo posto in cui si ripresenta.

In questi casi, a volte è possibile rimettere la leucemia in remissione con più chemioterapia (chemio), anche se questa remissione non è destinata a durare. L’approccio al trattamento può dipendere da quanto presto la leucemia ritorna dopo il primo trattamento. Se la ricaduta avviene dopo un lungo intervallo, lo stesso trattamento o un trattamento simile può essere usato per cercare una seconda remissione. Se l’intervallo di tempo è più breve, può essere necessaria una chemio più aggressiva con altri farmaci.

L’immunoterapia potrebbe essere un’altra opzione per alcuni pazienti. Per esempio, un anticorpo monoclonale come blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicin (Besponsa) può essere un’opzione per alcuni pazienti con ALL a cellule B, mentre la terapia con cellule T CAR potrebbe essere un’opzione per i pazienti che hanno 25 anni o più giovani.

I pazienti con il cromosoma Philadelphia che stavano prendendo un farmaco mirato come imatinib (Gleevec) sono spesso passati a un farmaco mirato diverso.

Per i pazienti con ALL a cellule T, il farmaco chemioterapico nelarabina (Arranon) può essere utile.

Se una seconda remissione può essere raggiunta, la maggior parte dei medici consiglierà qualche tipo di trapianto di cellule staminali, se possibile.

Se la leucemia non va via o continua a tornare, alla fine il trattamento con più chemio è improbabile che sia utile. Se un trapianto di cellule staminali non è un’opzione, un paziente può prendere in considerazione la partecipazione ad una sperimentazione clinica di nuovi trattamenti.

Trattamento palliativo

Ad un certo punto, può diventare chiaro che un ulteriore trattamento, anche nelle sperimentazioni cliniche, è estremamente improbabile che curi la leucemia. A quel punto, l’attenzione del trattamento può spostarsi sul controllo della leucemia e dei suoi sintomi il più a lungo possibile, piuttosto che cercare di curarla. Questo può essere chiamato trattamento palliativo o cure di supporto. Per esempio, il medico può consigliare una chemio meno intensa per cercare di rallentare la crescita della leucemia invece di cercare di curarla.

Quando la leucemia cresce nel midollo osseo può causare dolore. È importante che tu stia il più comodo possibile. I trattamenti che possono essere utili includono radiazioni e farmaci antidolorifici appropriati. Se farmaci come l’aspirina e l’ibuprofene non aiutano con il dolore, farmaci oppioidi più forti come la morfina possono essere utili.

Altri sintomi comuni della leucemia sono il basso numero di sangue e la fatica. Farmaci o trasfusioni di sangue possono essere necessari per aiutare a correggere questi problemi. La nausea e la perdita di appetito possono essere trattate con farmaci e integratori alimentari ipercalorici. Le infezioni che si verificano possono essere trattate con antibiotici.

Le informazioni sul trattamento fornite qui non sono la politica ufficiale dell’American Cancer Society e non sono intese come consigli medici per sostituire la competenza e il giudizio del tuo team di cura del cancro. Ha lo scopo di aiutare voi e la vostra famiglia a prendere decisioni informate, insieme al vostro medico. Il tuo medico potrebbe avere delle ragioni per suggerirti un piano di trattamento diverso da queste opzioni generali. Non esitate a fargli domande sulle vostre opzioni di trattamento.