La differenziazione del TH dalla MGD è importante per tre ragioni. In primo luogo, una gonadectomia bilaterale è raccomandata il più presto possibile in tutti gli individui con MGD contenenti materiale del cromosoma Y. Non c’è alcun beneficio nel ritardare l’intervento perché circa un terzo dei pazienti con MGD sviluppa un gonadoblastoma durante la prima-quarta decade di vita (3) e perché il 30% dei gonadoblastomi sono sovradimensionati da tumori germinali più maligni, come il germinoma, il tumore del seno endodermico, il teratoma immaturo, il carcinoma embrionale o il coriocarcinoma (2, 3). In TH, tuttavia, solo la rimozione della gonade opposta al sesso assegnato e una biopsia del tessuto gonadico rimanente per la valutazione istologica può essere appropriata. In secondo luogo, l’assegnazione del sesso è fondamentale per il trattamento dei pazienti di TH perché questi pazienti di solito non possiedono altre malformazioni dello sviluppo, e quindi le normali funzioni sessuali e riproduttive possono essere raggiunte con una gestione adeguata e l’assegnazione del sesso in giovane età (4). Dopo l’asportazione della porzione testicolare di un ovotesto, circa il 38% dei pazienti TH con cariotipo 46,XX hanno le mestruazioni entro i 14 anni (5); sono stati descritti anche l’ovulazione (6) e il successo nell’avere figli (8, 9, 10, 11). Al contrario, è importante che le gonadectomie bilaterali siano eseguite in pazienti con MGD prima che il paziente raggiunga la pubertà, non solo per prevenire lo sviluppo di tumori maligni ma anche per evitare la virilizzazione se il paziente deve essere cresciuto come femmina. Nei tre pazienti con MGD nel nostro studio, tuttavia, le gonadi differenziate controlaterali sono state conservate sotto stretto controllo clinico fino alla pubertà dei pazienti, in modo che possano essere allevati come maschi. In terzo luogo, alcuni problemi medici, come i livelli carenti di immunoglobuline, lo sviluppo osseo aberrante delle strutture dell’orecchio interno e le anomalie cardiovascolari e renali, sono più comuni nei pazienti con MGD che nei pazienti TH; pertanto, i pazienti con MGD dovrebbero ricevere maggiore attenzione medica (1, 3).

Per una diagnosi differenziale, le costituzioni cromosomiche non sono utili. Vari tipi di anomalie cromosomiche sono stati descritti nei casi di TH, come 46,XX; 46,XY; 46,XX/46,XY; 45X/46,XY; e altri (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Anche i casi di MGD hanno alterazioni cromosomiche eterogenee, ma sono solitamente caratterizzati da un cariotipo 45,X/46,XY; 45,X/47,XY; o 46,XY (12). La patogenesi di TH e MGD rimane ancora poco chiara, ma uno studio recente dimostra che la determinazione del sesso non deriva da una semplice cascata gerarchica di azione genica, ma da una complessa rete di espressione genica e di interazione proteina-proteina in cui sono coinvolti SRY, SOX9, WT1 e SF1 (13, 14). Nei casi di vero ermafroditismo 46,XX, il mosaicismo con una linea cellulare portatrice di Y a basso livello (15) o la parziale inattivazione del cromosoma X portatore di Y che si è formato durante la meiosi paterna (16, 17) sono stati suggeriti per spiegare il meccanismo dello sviluppo sessuale anormale. Nei casi di MGD, le mutazioni nei geni SRY erano solitamente assenti (18); tuttavia il mosaicismo citogenetico, la mutazione nei geni a valle di SRY, e il cromosoma X non accoppiato o incompletamente accoppiato sono stati proposti come meccanismo per causare la formazione difettosa del mantello follicolare e la degenerazione degli ovociti (19).

Circa 400.000 follicoli primordiali, ciascuno contenente un ovocita primario, sono incorporati nello stroma della corteccia ovarica normale alla nascita, e gli oogoni o le cellule germinali primordiali sono solitamente assenti (20, 21). Pertanto, la presenza di numerosi follicoli primordiali contenenti ovociti primari con o senza follicoli in maturazione è considerata tessuto ovarico ben sviluppato quando si fa una diagnosi definitiva di TH dopo la nascita e il ritrovamento di rari follicoli primordiali non è sufficiente per chiamarlo tessuto ovarico. Possono essere identificate strutture follicolari più mature, come il follicolo primordiale o antrale, ma queste non sono assolutamente richieste per la diagnosi di TH. Strutture primitive simili a cordoni sessuali con molte cellule germinali primordiali dopo la nascita non dovrebbero essere confuse con tessuto ovarico ben sviluppato, anche se sono incorporate nello stroma di tipo ovarico.

E’ degno di nota che cinque dei sei casi con MGD nel nostro studio hanno mostrato aree simili al gonadoblastoma o al tumore stromale del cordone sessuale. Numerosi componenti delle cellule germinali erano intimamente mescolati con elementi simili ai cordoni sessuali nel primo caso, mentre la maggior parte dei componenti delle cellule germinali sono stati eliminati nel secondo. Aggregati linfoidi sparsi con una rara componente di cellule germinali all’interno dello stroma di tipo ovarico in un caso (Caso 9) hanno sollevato la possibilità di un meccanismo immunitario coinvolto nel processo degenerativo che forma una gonade streak. Il numero di cellule germinali primordiali varia a seconda dell’età del paziente al momento della diagnosi istologica, e praticamente nessuna è rilevabile al momento della pubertà (2). Pertanto, abbiamo pensato che le cellule germinali migrassero verso la cresta genitale e che poi, l’atresia accelerata delle cellule germinali primordiali e delle cellule stromali dei cordoni sessuali si verificasse per formare la gonade a strisce durante il periodo prenatale o postnatale iniziale.

Il gonadoblastoma è stato chiamato così perché sembrava ricapitolare lo sviluppo gonadico più completamente di qualsiasi altro tipo di tumore (22). Tuttavia, la dimensione delle aree simili al gonadoblastoma o al tumore a cellule granulose nei nostri casi era troppo piccola per essere diagnosticata come tale, e non mostravano attività mitotica. Inoltre, queste strutture hanno mostrato cambiamenti sequenziali di degenerazione delle cellule germinali e delle cellule stromali dei cordoni sessuali nello stroma di tipo ovarico (Fig. 3A-D).

La presenza di tessuto testicolare non inibisce completamente la funzione ovarica; pertanto, l’aspetto istologico del comparto ovarico di un ovotesto è solitamente normale, e può mostrare prove di ovulazione alla pubertà in circa il 50% dei casi (6). D’altra parte, la secrezione dell’ormone testicolare è inibita dall’effetto di feedback negativo degli steroidi ovarici attraverso l’inibizione della gonadotropina (4). Nel nostro studio, i compartimenti testicolari dei pazienti con TH erano quelli dei normali testicoli prepuberali (immaturi) ed erano indistinguibili da quelli dei pazienti con MGD (Fig. 1A). Tuttavia, con l’avanzare dell’età, i compartimenti testicolari dei pazienti con TH mostrano più frequentemente anomalie, come atrofia tubulare, scarso sviluppo delle cellule germinali, iperplasia delle cellule di Leydig e sclerosi, perché le gonadotropine ipofisarie possono essere soppresse dall’effetto di feedback negativo degli steroidi ovarici secreti dal comparto ovarico (4, 6) e perché questi sono i principali regolatori della spermatogenesi nei testicoli umani. Clinicamente, la presenza di tessuto testicolare funzionale può essere determinata con l’uso di un test di stimolazione hCG in un adulto. Un aumento del livello di testosterone indica la presenza di cellule di Leydig funzionanti. Tuttavia, nei bambini piccoli, il test potrebbe non riflettere la funzione del tessuto testicolare normale a causa delle cellule di Leydig poco sviluppate nell’interstizio in entrambe le condizioni. Nel nostro studio, i test di stimolazione con hCG sono stati eseguiti in 6 dei 10 pazienti (tre TH e tre MGD), ma solo un paziente con TH ha mostrato un elevato livello di testosterone, suggerendo la presenza di cellule di Leydig funzionanti.

La natura dei genitali interni o esterni non costituisce la base per una diagnosi differenziale tra TH e MGD. Negli embrioni maschili normali, l’ormone anti-mulleriano (AMH) secreto dalle cellule pre-Sertoli causa una rapida regressione dei dotti mülleriani tra l’ottava e la decima settimana (20, 21). Nei nostri casi, i resti della struttura dei dotti mülleriani, l’utero rudimentale e le tube di Falloppio sono stati identificati in tutti i casi tranne uno sia nel TH che nel MGD. Negli individui con TH o MGD, è probabile che l’AMH sia carente o che i dotti paramesonefrici non rispondano al normale AMH.

In conclusione, la differenziazione tra TH e MGD dipende in gran parte dall’aspetto istologico delle gonadi. Le caratteristiche cliniche, come i risultati citogenetici, i profili ormonali e i sistemi di dotti interni non sembrano essere utili in una diagnosi differenziale. Pertanto, un esame approfondito di tutto il tessuto gonadico resecato o biopsiato e l’applicazione di rigorosi criteri istologici per la definizione del tessuto ovarico, la presenza di numerosi follicoli primordiali o in maturazione contenenti ovociti primari quando si fa una diagnosi definitiva di TH dopo la nascita sono importanti per la differenziazione tra le due condizioni.