L’ipomania è spesso caratterizzata come un’esperienza euforica, una “versione leggera della mania”. Per esempio, ecco WebMD:

“È una forma meno grave di mania. In realtà ci si può sentire abbastanza bene perché l’umore è alto e si ha più energia del solito, ma non è fuori controllo. Il problema è che per qualcuno con un disturbo bipolare, l’ipomania può evolvere in mania. Oppure può passare a una grave depressione.”

Oppure Wikipedia; anche se leggermente più equilibrata (viene menzionata l’irritabilità), descrive l’ipomania così:

“I comportamenti caratteristici sono estremamente energici, loquaci e sicuri, comunemente esibiti con una fuga di idee creative.”

Non suona attraente? Se l’ipomania fosse solo una lieve mania, perché la gente non vorrebbe ritornarci? Questo modo di pensare all’ipomania rafforza l’inclinazione di alcuni operatori a incolpare i pazienti per essere non conformi: “vogliono solo i loro alti”

Il problema è che le ipomanie euforiche pure sono, nella mia esperienza, piuttosto rare. È vero, i pazienti non vengono da noi per lamentarsi dell’ipomania euforica. Ma non ne sento parlare molto spesso durante le loro successive depressioni. I pazienti più comunemente passano attraverso una fase che è inizialmente piacevole; ma più tardi, forse guidato dalla diminuzione del sonno che accompagna l’ipomania iniziale, l’esperienza può cambiare in qualcosa di molto più disforico.

Per esempio, un blogger scrive: “Comincio a sentirmi esaurito. Mentre ho ancora molta energia, non ho quella sensazione di ‘amo il mondo’… le cose non mi scivolano via. Anche se cerco di non ‘scattare’ contro le persone, non sempre ci riesco… Divento molto meno felice, gioioso e gentile. Non mi piace essere criticato in nessun modo.”

Per un altro ricco esempio, vedi il blog di Sarah Sullivan sull’ipomania disforica. O per un lungo libro sulla complessità dell’esperienza dell’umore – nel caso in cui non abbiate la possibilità di sentire questi dettagli quotidianamente – guardate Lost Marbles di Natasha Tracy. Lei descrive un’agitazione straziante con un’intensa e implacabile ideazione suicida durante le notti in cui non si dorme affatto. Ha scoperto che l’autolesionismo moderato forniva un certo sollievo temporaneo da questi stati, dimostrando che il taglio non è patognomonico per il disturbo borderline di personalità, come osservato anche da altri blogger e ricercatori.1,2

L’ipomania disforica è una fase della mania stessa? O rappresenta una discesa in uno stato misto? Ha anche importanza? I resoconti dei pazienti sulla complessità della loro esperienza dell’umore, come quelli di cui sopra, rendono quasi comica la controversia indotta dal DSM-5 su quali sintomi contare per uno stato misto. Certo, più agenzie vogliono che le linee siano tracciate da qualche parte (per esempio, le compagnie di assicurazione, la FDA, i militari, il sistema legale). Possiamo ringraziare i membri del comitato DSM per i loro sforzi. Ma non confondiamo i criteri con la complessa realtà della malattia.

Possiamo ringraziare i membri del comitato DSM per i loro sforzi. Ma non confondiamo i criteri con la complessa realtà della malattia.

Prendiamo l’irritabilità. Anche se non è ammesso dalla definizione di stato misto del DSM-5, questo sintomo è prominente negli studi di ricerca che quantificano i sintomi durante gli stati misti. Per esempio, nello studio BRIDGE-II-MIX, l’irritabilità era complessivamente il sintomo più comune dello stato misto (a seconda della definizione usata per la condizione).3Gin Malhi e colleghi australiani hanno recentemente coniato l’acronimo “DIP” per distraibilità, irritabilità e agitazione psicomotoria. Hanno trovato questi 3 sintomi, tutti non ammessi dal DSM-5, “possono essere caratteristiche cardinali degli stati misti. “4

Prendiamo l’insonnia. Nell’ipomania disforica, questo non è il classico “diminuito bisogno di sonno”. I pazienti vorrebbero del lorazepam o dello zolpidem. Infatti, possono essere percepiti dai medici come “in cerca di droga”, il che è assolutamente ironico se lo stesso medico sta prescrivendo un antidepressivo che potrebbe indurre questi sintomi da stato misto. Sfortunatamente, penso che questo sia estremamente comune, basandomi sui consulti psichiatrici di assistenza primaria che sto facendo in questi giorni.

Definire gli stati misti, inclusa l’ipomania disforica, è meno tortuoso se si adotta un approccio “dimensionale” (termine in gergo per spettro) alla diagnosi, come raccomandato dal capo della Divisione Spettro Bipolare dell’Istituto Nazionale di Salute Mentale.5 (Una visione dimensionale degli stati misti considera la depressione come un continuum, da per niente mista a completamente mista.6

Ma i ricercatori preferiscono usare dei cutoff. Una delle analisi più recenti del dataset longitudinale della Stanley Foundation ha utilizzato la Young Mania Rating Scale (YMRS) e ha fissato il cutoff per la depressione mista a più di 2 sulla YMRS. Di tutte le visite con depressione bipolare in un periodo di 7 anni, il 43% era misto, usando quella definizione.7 In altre parole, gli stati misti – definiti in modo più ampio rispetto ai criteri del DSM-5 – sono estremamente comuni.

Tutta questa terminologia ha importanza?

Gli stati misti sono estremamente sconcertanti per i pazienti e per alcuni professionisti. Il termine stesso “bipolare” promuove la concezione opposta: “poli” contrari, che in quanto tali non possono “mescolarsi”. Una paziente ha trascorso 24 anni senza riconoscere la sua bipolarità a causa di questa terminologia; ha sperimentato una drammatica inversione di rotta e comprensione con la psicoeducazione individuale (20 minuti per ogni visita terapeutica trascorsi a leggere da un libro di testo!).8 Il nostro gruppo ha scoperto che i dosaggi degli antidepressivi erano associati alla risoluzione dell’ideazione suicidaria in una piccola serie di pazienti che probabilmente avevano stati misti, ma non rispondevano ai criteri del DSM-IV per i disturbi bipolari.9

La linea di fondo

Con l’avvento del DSM-5, il Bipolar II può finalmente essere riconosciuto come avente stati misti (nel DSM-IV, solo la piena mania e la piena depressione contavano). Così ora, l’ipomania disforica può essere formalmente riconosciuta. Forse questo ci aiuterà tutti a superare le descrizioni semplicistiche dell’ipomania che possono lasciare i pazienti e gli operatori a chiedersi se gli stati disforici e agitati possono essere “bipolari”.”

Disclosures:

Il dottor Phelps è direttore del programma per i disturbi dell’umore al Samaritan Mental Health di Corvallis, Ore. È l’editore della sezione disturbi bipolari per Psychiatric Times. Il Dr. Phelps ha smesso di accettare onorari da aziende farmaceutiche nel 2008, ma riceve onorari da McGraw-Hill e W.W. Norton & Co. per i suoi libri sui disturbi bipolari.

1. John H, Sharma V. Diagnosi errata di disturbo bipolare come disturbo borderline di personalità: conseguenze cliniche ed economiche. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Uno studio prospettico di pensieri di autolesionismo e ideazione suicida durante il periodo post-partum in donne con disturbi dell’umore. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Sono sintomi maniacali che ‘tuffo’ in depressione l’essenza di caratteristiche miste. J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Categorie e dimensioni, cervello e comportamento: gli yin e gli yang della psicopatologia. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. Un approccio allo spettro dei disturbi dell’umore: Not Fully Bipolar But Not Unipolar – Practical Management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Depressione mista nel disturbo bipolare: tasso di prevalenza e correlati clinici durante il follow-up naturalistico nel Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Efficacia della semplice psicoeducazione individuale per il disturbo bipolare II. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. Trattare l’ansia interrompendo gli antidepressivi: una serie di casi. Ipotesi Med. 2012;79:338-341.