特に患者が咬まれたことに気づいていない場合、その診断は困難なことがある。
G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)
Müller 博士は、ステレンボッシュ大学医学部、医学科、薬理学の非常勤コンサルタントである。 彼はTygerberg毒物情報センターの創設者である。
C A Wium, MSc Medical Sciences
Ms Wiumは、ステレンボッシュ大学医学部医学科薬理学部門のTygerberg毒物情報センターで毒物学者として勤務する主任医科学者である。
C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences
Ms Marksは、ステレンボッシュ大学医学部医学科の薬理学部門、Tygerberg Poison Information Centreのディレクターを務めています。 彼女はTygerberg Poison Information CentreとTherapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch Universityのスタッフである。
D J H Veale, PhD Pharmacology
Dr VealeはTygerberg Poison Information Centreの前ディレクターで現在はコンサルタント臨床薬剤師、薬学と毒性学のレクチャーを担当している。 G Müller ([email protected])
南部アフリカの医学的に重要なクモは、神経毒と細胞毒のグループに分けることができます。 神経毒性のクモはLatrodectus属（ボタングモまたはミズグモ）に属し、細胞毒性のクモは主にCheiracanthium属（サクラグモ）およびLoxosceles属（バイオリンまたはレクルースグモ）に代表されます。
ヒヒイログモ（Theraphosidae科）やワンダリングスパイダー（Palystes属）は、痛みを伴う咬傷を与え、感染しやすくなることがあります。
神経毒蜘蛛とラトロデクティズム症候群
ラトロデクティズムという用語は、ラトロデクツス種の蜘蛛に咬まれたヒトの全身症状や兆候を表すのに使われます。 診断は通常臨床的であるが、可能であればクモの同定によってサポートされることもある。
アフリカ南部には、ラトロデクツス属の6種が生息しています。 これらは4種、すなわちL. indistinctus、L. renivulvatus、L. cinctus、L. karooensisからなるクロゴケグモ（ボタン）複合体と、L. geometricusとL. rhodensiensisからなるヒメグモ（ボタン）複合体に分けることができる。
クロボタングモは暗褐色から真っ黒で、平均体長は8-15mmです。 球形の腹部には特筆すべきマークはありません。 背中のマークは赤から黄橙色のストライプ、棘突起のすぐ上にある赤いスポットなど様々です。 古い個体では赤い縞や斑点が完全に消失していることもある。 脚は黒一色である。 卵嚢は直径10〜15 mmの球形または洋ナシ型で、白色から灰黄色、表面は滑らかな絹のような質感である。 L. indistinctusや他のクロゴケグモの仲間は郊外の庭で時々見かけられ、家の中でも咬まれることがあるが、主に草原地帯に生息する種である。 L. indistinctus の毒は詳細に研究されている。 L. indistinctus の毒は詳しく研究されており、地元のクモ用抗毒素 (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) の合成に使用されている。
図1、図2にL. indistinctusの形態を示す。 Fig.3は卵嚢を持つクロゴケグモである。 図4は亜成虫のL. indistinctus (black widow)である。 図5はアフリカ南部のLatrodectus属の地理的分布である。
ヒメジョロウグモはクロオオジョロウグモに比べるとやや小型で、あまり丈夫そうには見えない。 色はクリームイエローや灰褐色から暗褐色、黒色まで様々です。 色白の個体では腹部背面に複雑な幾何学模様があり、色はクリーム色から茶色、橙色まで様々である。 さらに、腹部腹面には橙色から赤色の砂時計のような模様が一貫してあるのが特徴である。 脚の付け根は黒っぽく、淡褐色から濃褐色の帯状に見える。 卵嚢の表面には多数の突起があり，クロゴケグモの卵嚢と容易に区別できる。 この国際種の巣はアフリカ南部の民家周辺によく見られる。 窓枠、排水管、庭の家具、庭の物置、ポスト、納屋、厩舎、屋外のトイレなどに好んで侵入する。 L. rhodensiensisとL. geometricusは巨視的に区別できないが、卵嚢はL. geometricusの約2.5倍大きく、毛羽立った外観で、棘状の突起がない点で相違している。
図6と図7はヒメジョロウグモ（L. geometricus）の形態である。 図8はヒメハナグモの卵嚢である。
ラトロデクスの毒はα-ラトロトキシンという神経毒を含み、末梢神経の特定のシナプス前受容体に高親和性に結合してイオン孔を作り、神経伝達物質を大量に放出させるというプロセスをとる。 この物質は、特定の種類のシナプスに選択性を示さず、興奮性の有無にかかわらず、非神経細胞タイプには影響を与えず、検出可能な酵素活性もない。 末梢の2大神経伝達物質であるアセチルコリンとノルアドレナリンの大量放出が、ラトロデクティズムの臨床像の説明となる。 特に猛毒を持つL. indistinctusに咬まれると、最初は体性・自律神経終末の全般的な刺激による過活動状態になり、その後、神経伝達物質の枯渇により相対的に麻痺した状態になるのが特徴である。
L. indistinctus (black widow) の毒は L. geometricus (brown widow) の毒の4倍の毒性を持つことがLD50試験で明らかにされている。 この知見は臨床研究でも確認されている。
クロゴケグモに咬まれると、咬まれたことに気づかない被害者もいるが、通常は咬まれた部位に焼けるような痛みを感じる。 咬傷の大部分は四肢に発生する。 痛みは通常、5～15分以内に鼠径部または腋窩リンパ節に広がる。 咬傷部位は通常確認できますが、局所の炎症反応は軽度で、印象的でないことが多いようです。 30%の症例では、重篤な全身症状や咬傷の徴候があっても、咬傷痕は検出されない。 1時間以内に、特に腹部、胸部、背部、大腿部に全身の筋肉痛と痙攣が発生する。 大きな筋肉群（ガードル筋）の痛みは急速に増し、耐え難い痛みと表現されることもある。 脚の脱力感や歩行困難があります。 胸が締め付けられるような感じがあり、これを呼吸困難と解釈する患者もいます。 特に小児では勃起することがある。 患者は不安な様子で、多量の汗をかき、衣服や寝具が汗でびっしょりになることが多い。 局部リンパ節は圧痛があり、時に触知される。 腹部の板状の硬直が特徴的で、患者が全身を屈曲させるのは、筋緊張の亢進の兆候である。 粗い不随意運動と腱反射がしばしば観察される。 興味深い特徴として（常時ではないが）、顔面、特に眼窩周囲の紅潮と浮腫、それに伴う結膜充血がある。 血圧は通常著しく上昇し、脈拍は速いが、時に著明な徐脈を示す患者もいる。 微熱を伴うこともある。 臨床検査およびX線検査は、診断の助けになることはほとんどない。 抗毒素による治療を受けない患者では、症状が長引き、数日から1週間以上改善しないことがあります。 このため、全身倦怠感や脱水症状を引き起こすことがある。 特に危険なのは、小児、高齢者、心血管系および呼吸器系疾患のある患者である。 最近、クモに咬まれたことによる死亡例はないが、1960年代半ば以前の様々な著者による報告では、死亡率は1〜6％とされている。 図10、11も潜在性乳腺症の症状と兆候を示す。 図12は図11の患者さんの抗毒素投与後です。
クロゴケグモは主に草原に生息する種ですが、家庭環境で咬まれる被害者が意外に多いのです。 それにもかかわらず、通常ヒメジョロウグモが生息する地域では、家の中にも外にもクロゴケグモの巣はいまだ発見されていない。 園芸活動で衣服に付着したクモが家の中に持ち込まれたものと思われる。 クロゴケグモによる咬傷は、農作業と関連することが多い。 しかし、作物収穫の機械化により、農作業従事者のリスクは減少している。
ヒメジョロウグモに咬まれると、通常、クロゴケグモ咬傷に比べて軽症で、主に局所症状および徴候が特徴的である。 成人患者の多くは、局所の灼熱感を訴え、それはしばしば局所リンパ節に広がる。 周囲の皮膚の知覚異常や局所筋の硬直がしばしば報告される。 ごく一部の患者では、腹痛や全身の筋肉痛、下肢の脱力感を経験します。 診察では、通常、咬傷部位を確認することができます。 多くの場合、2-3 cm の紅斑に囲まれた赤い斑点または中心部の白斑として現れます。 時には、小さな飛沫の形で汗の分泌が局所的に増加することもあります。 時に微熱を伴うことがあります。 この症状は自己限定性で、通常1〜3日で治りますが、患者によっては長期間にわたって局所の不快感を感じることがあります。 小児では多動や落ち着きのなさを呈することがあり、全身性毒物中毒の症状や徴候を呈しやすくなる。 緘黙症という症候群は，他の病態に擬態することがよく知られている。 latrodectismの誤診につながった疑いのある急性内科・外科疾患としては、以下のものがある：
さそり症。 作用機序は異なるが、クモ毒とサソリ毒はともに末梢神経伝達物質の放出を増加させ、その結果、緘黙症とサソリ症は類似している。 サソリ中毒の典型的な症状には、嚥下障害、口腔分泌物の著しい増加を伴う咽頭反射の消失、呼吸困難、視覚障害、顕著な全身感覚麻痺などがあり、腔閉鎖症には見られない。 サソリ症は腹部硬直を起こさず、発汗の増加は顕著な特徴ではない。 刺されるとすぐに、そしてしばしば耐え難い痛みを伴うため、サソリは通常、被害者に目撃される。
サソリ症、ラトロデクティズム、神経毒性コブラ咬傷の主な症状および徴候の比較に関しては、サソリ刺傷の記事の表1を参照されたい。 細胞毒性クモ、例えばCheiracanthium（袋蜘蛛）およびLoxosceles（バイオリン蜘蛛）属による咬傷を考慮する必要がある。 これらは局所的な組織破壊や潰瘍の形成を引き起こします。 局所組織反応の程度、神経毒の症状や徴候がないことが鑑別診断の助けとなる。 クモ咬傷およびサソリ刺傷のかなりの割合で、咬傷部位は重要でないか、または位置が特定できない。 神経毒のヘビ咬傷も同じ問題である。 しかし、神経毒性ヘビ咬傷の最も早い全身症状や徴候は、視覚障害と眼瞼下垂症であり、これはウィドウスパイダー咬傷とは関連性のない特徴である。 細胞毒性ヘビ咬傷の局所組織損傷と炎症反応は通常、非常に顕著であるため、鑑別診断では取り上げられない
Acute abdomen. ラトロデクティズムを急性腹症、例えば穿孔性消化性潰瘍や腹膜炎を伴う急性虫垂炎と誤診することで、しばしば不必要な開腹手術が行われることがある。 その他、腎疝痛、急性膵炎、腹部動脈瘤の漏出など急性腹症として考えられてきた。 潜在性腹症の腹部は板のように硬いことがあるが、著明な局所圧痛や反跳性圧痛はなく、腸音も正常である
心筋梗塞。 以下は典型的な例である。 タマネギ畑で働いていた60歳の男性が、突然、不安感、発汗の増加、皮膚の冷えとしめつけ感、吐き気と嘔吐、胸のつかえ感で体調を崩した。 心筋梗塞の診断で入院した。 入院3日後、実施した特殊検査がすべて陰性であったため、ラトロデクティズムの診断が検討された。 抗毒素の投与で劇的に反応し、何事もなく回復した。
アルコール離脱症。 以下は典型的な例である。 あるアルコール依存症の患者が、振戦せん妄と診断されて精神科病棟に入院した。 友人からクロゴケグモに咬まれた病歴が無視されているとの訴えがあり、ラトロデクティズムの診断が検討された。 抗毒素投与後1時間以内に劇的に反応し、何事もなく回復した。
コリンエステラーゼ阻害剤による中毒 ラトロデクティズムが疑われる患者の鑑別診断では、有機リン酸塩中毒やカーバメート中毒の可能性が検討されることがある。 コリンエステラーゼ阻害剤もα-ラトロトキシンもシナプス間隙のアセチルコリン濃度を上昇させるので、臨床プロファイルに類似性があることは驚くには値しない。 両者とも、不安や落ち着きのない状態、胸の締め付け感、腹部の圧迫感や痙攣、吐き気や嘔吐、発汗増加、筋肉の痙攣、血圧上昇、徐脈や頻脈を引き起こす可能性があります。 血漿コリンエステラーゼ値の測定は、診断の解決に役立つことがあります。 ラトロデクティズムの鑑別診断で考慮される他の疾患には、破傷風、髄膜炎（首のこわばり）、肺炎、ポリオなどがある。
管理
患者の水分と尿を十分に保つために点滴を行う必要がある。 オピオイドや他の中枢神経抑制剤、例えばベンゾジアゼピン系は、比較的効果がないばかりか、すでに衰弱している患者の呼吸抑制を促進する可能性があり、潜在的に危険である。 筋肉痛やけいれんの緩和に有効なのは（駆除薬を除けば）グルコン酸カルシウム10％の静脈注射（10ml、5〜10分）だけだが、その効果は20〜30分しか続かず、投与量にも限界がある。 クモにかまれた場合、他の傷と同様に感染する可能性があり、破傷風になるケースも報告されている。 そのため、破傷風トキソイドの投与が推奨されます。 抗ヒスタミン薬、例えばプロメタジンの使用は、抗毒素に対するアレルギー反応の影響を軽減するために予防的に投与する場合を除き、推奨されません。
特異的黒後家毒素（SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP）の投与は、重度の後家毒素症に対する唯一の効果的な治療法である。 全身中毒の状態が1週間あるいはそれ以上続くと、患者は疲弊し、脱水症状を起こし、合併症が発生しやすくなる。 したがって、全身性の症状や徴候を呈する患者には、抗毒素を投与することが推奨される。 クモ毒薬は精製された馬血清グロブリンで、5mlのアンプルで供給されます。 標準的な投与量は、成人および小児に5～10mlを静脈内投与します。 まれに、最初の投与で反応が不十分な場合、4-6時間後に5mlの追加投与が行われることがあります。 抗毒素は非常に有効で、30～60分以内に劇的な効果が現れます。 動物由来の血清製剤と同様に、抗毒素に対するアレルギー／アナフィラキシー様反応が起こることがあります。 重篤なアレルギー反応を防ぐためにアドレナリンを予防的に筋肉内投与することは、理論的にはラトロデクツス毒液による自律神経系刺激の効果を増大させる可能性があるため、議論の余地がある。 抗毒素治療後、少なくとも6～12時間は被害者を観察する必要があります。
抗毒素治療、アレルギー反応の管理、アレルギー反応予防のためのアドレナリンの予防投与については、蛇にかまれた記事の一般指示を参照してください。
細胞毒性クモと壊死性クモ膜炎症候群
壊死性クモ膜炎症候群のほとんどの症例を引き起こすと疑われるアフリカ南部のクモには、サカグモ（Cheiracanthium 属）およびバイオリンクモ（Loxosceles 属）が含まれます。
サカグモはアフリカ南部に広く分布し、9種からなり、そのうちC. furculatum、C. vansoni、C. africanumがより一般的に見つかっています。 大きさは4～16mmで、色は麦わら色、時には緑色を帯び、目の部分と口の部分は大きく、光沢があり、黒いです。 夜行性で、動きが速い。 家屋内に頻繁に侵入し、カーテンや衣服、戸棚のひだによく見られ、日中は薄い絹でできた袋状の隠れ家を作り、そこに潜んでいます。 攻撃的で、わずかな刺激でも噛み付く。 ほとんどの被害者は眠っている間に噛まれる。
図13と図14は袋蜘蛛の形態的特徴を示す。
バイオリン蜘蛛は比較的珍しいが、アフリカ南部に広く分布し、L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum and L. spinulosaの6種からなる。 中型から大型のクモで（体長8〜15mm，脚長40mmまで），通常茶色から褐色で，頭胸部背面（前端に向かうバイオリンの大きい部分）に特徴的な暗色のバイオリン型の印がある。 腹部は卵形をしており、脚は細長い。 クモの巣は張らない。 夜間は獲物を求めて自由に歩き回る。 洞窟にしか生息しない種もある。 南アフリカではごく一部の種が人間の生活圏で発見されている。 壁の割れ目や隙間、額縁の裏、戸棚や引き出しの暗い隅に住んでいる。
図15と16にバイオリン蜘蛛の形態的特徴を示す。
サクラグモやバイオリングモの毒成分のほとんどは細胞毒性を持つ酵素である。 重要な成分としてヒアルロニダーゼがあり、組織病巣を大きくする展着因子である。
壊死性クモ膜症の臨床的特徴
壊死性クモ膜症は細胞毒性クモに咬まれることによって起こる臨床症候群である。 >90%の症例では、診断は臨床所見のみに基づいて行われる。 壊死性クモ膜症の診断は通常、同定のためにクモを持参する患者が少ないため、疫学的情報と臨床像の推移から推定的に行われる。
嚢虫とバイオリン蜘蛛の咬傷の症状や徴候は基本的に似ており、その影響は通常区別できない。
咬傷は痛みを伴わず、夜間に患者がベッドで動き、蜘蛛を邪魔することで頻繁に発生する。 患者はしばしば咬まれたことに気づかないが、牙の跡や出血が見られることがある。 赤みまたは赤色マークは、ほとんどの患者で一貫した所見であるようです。 咬傷後すぐは、局所の腫脹は顕著ではありません。 痒みが目立つことがあります。 12〜24時間以内に咬傷部位は紅斑、水腫、疼痛となり、斑状の出血部位や水疱が生じることもあります。 数日後、癤や癰のような病変になることがあります。 ほとんどの場合、経過は自己限定的です。 少数の症例では、局所病変が侵襲的に広がる蜂巣炎および皮下化膿を合併することがあります。 咬傷後3-5日で発熱や倦怠感などの非特異的な全身症状を呈することがある。 咬傷部位の壊死は3-7日後に起こり、多くの場合、その上に壊死性帯状疱疹を伴う。 壊死した組織は約2～3週間後に剥離し、潰瘍ができます。 潰瘍の治癒は遅く、部分的な治癒と破壊を繰り返し、時には数ヶ月に及ぶこともあります。 ごく一部の患者では、溶血、凝固障害、ショック、腎不全、多臓器障害（ロキソセリズム）を伴う重篤な、時には生命を脅かすような全身性疾患を呈することがあります。
図 17 および 18 は、嚢のクモ咬傷と局所壊死組織です。
Differential diagnosis of necrotic arachnidism
Necrotic arachnidism is a over-diagnosed clinical entity and often a convenient diagnosis for unexplained local tissue injury/dermal necrosis（クモ壊死症の診断）…これは、臨床的な過剰診断で、原因不明の局所組織損傷/皮膚壊死を引き起こすことがあります。 最近の研究では、壊死性クモ膜炎が疑われたほぼすべての症例が、他の疾患状態によって引き起こされていることが示されている。 患者がクモに咬まれたと思われる徴候や症状で医療機関を受診することは、決して珍しいことではありません。 大半の症例では、実際にクモに咬まれたという確証はなく、咬まれたとしてもクモを捕獲して特定することは稀である。 このような咬傷が疫学的にありえない、あるいはありえない地域で、バイオリン蜘蛛がしばしば特別に非難される。 咬傷の既往がない場合、診断と調査は皮膚壊死性潰瘍の他の重要な原因に焦点を当てる必要がある。 これには、感染性（細菌、真菌、ウイルスまたは寄生虫）、炎症性、血管性、および腫瘍性の病因が含まれる。
細胞毒性クモ咬傷／壊死性クモ膜炎が疑われる場合、以下の皮膚壊死の原因を除外すべきである：
– 市中獲得メチシリン耐性黄色ブドウ球菌と化膿レンサ球菌軟組織感染症。 好気性および嫌気性病原体（バクテロイデスを含む）の混合物によって引き起こされ、筋膜を含む皮下組織の壊死を引き起こす壊死性皮下感染症.
– スポロトリコーシス。 これは、腐生菌であるSporothrix schenckiiによる皮膚感染症で、壊死性ワキガを模倣することが知られています。
– マダニおよび他の節足動物に刺された場合。
– 血管閉塞性疾患
– 糖尿病性潰瘍（糖尿病患者はこれらの皮膚壊死になりやすいようです）
– 多形紅斑（Erytherma multiforme）
– 皮膚壊死。
– 結節性紅斑.
– 血管炎.
– 固定薬疹.
– 腫瘍性疾患状態.
– 創傷感染症.
– 皮膚感染症.
特別な調査
壊死性皮膚変化の程度、範囲、期間に応じて、特別な調査として、全血球数および血液化学（例：空腹時血糖、肝機能および腎機能検査）および微生物学分析（培養および感受性検査）を行うべきである。 マイコバクテリウム属や真菌などの異常な細菌に対して適切な材料と輸送条件を使用できるように、検体採取前に微生物学研究所に相談する必要がある。 胸部X線検査、自己免疫スクリーニング検査、病変の縁の生検が適応となることもある。
管理
– 病変の大部分は自己限定性で、自然に治癒する。
– 治療は主に対症療法と支持療法で、抗菌薬による二次感染の予防と治療に専念する。
– 地元では抗毒素は入手できない。
– 時折、急速に広がる蜂巣炎を発症し、強力な非経口抗生物質療法と入院が必要になることがある。 したがって、壊死性ワキガが疑われる初期段階においては、定期的なフォローアップが必要である。
– 膿瘍の発生または壊死性筋膜炎が疑われる場合は、外科的介入の適応となる。 大きな壊死領域は、一次的または二次的な閉鎖を伴う切除が必要である。 皮膚移植が必要な場合もある。
– ダプソンは、再発性慢性壊死性皮膚病変、特に外科的介入に反応しない病変に使用され、ある程度の成功を収めている。 ダプソンは強力な白血球阻害剤（多形核）であり、炎症カスケードを中断させる可能性がある。 副作用として、特にG6PD欠損症の患者におけるメトヘモグロビン血症や溶血があります。 週1回の全血球数のモニタリングが必須です。
– その他の治療法として、高気圧酸素、抗ヒスタミン薬（シプロヘプタジンを含む）、グルココルチコステロイド、血管拡張薬、ヘパリン、ニトログリセリン、電気ショックが報告されています。 これらの治療法はいずれも有益であることが分かっていません。
医学的に重要な大型のクモ
これらにはヒヒイログモ（科：Theraphosidae）およびワンダリングスパイダー（属：Palystes）が含まれます。 地中にある絹で覆われた穴の中で生活しています。 邪魔をされると（ガーデニングなど）、かなり攻撃的になり、4本の脚を空中に浮かせて後ずさりします。 裂傷や出血を伴う痛みを伴う傷を負わせることがある。 (牙の大きさはケープコブラより大きいかもしれない）アフリカ南部では全身毒性は報告されていない。 管理としては、安心させること（患者は恐怖を感じるかもしれない）、一般的な創傷処置、破傷風トキソイド、感染予防が挙げられる。 図20はヒヒイログモの牙です。
ワンダリングスパイダーまたはレインスパイダー（Palystes属）は、体の大きさは40mmまで、足の長さは100mmまでです。 雨が降り始める1、2日前から頻繁に家屋内に侵入する。 夜間、部屋の壁などに潜んで、光に集まる昆虫やヤモリなどを捕食しているのがよく目につく。 卵嚢はテニスボールほどの大きさで不規則な形をしており、絹糸で吊るされた状態で庭によく見られる。 ヒコーキグモと同様に、雨グモもかなり痛い咬傷を与えることがある。 特異的な全身への影響は記録されていません。
Fig. 21 は徘徊性のクモです。
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