骨粗鬆症の治療骨 非肝疾患。

• 消化器炎症（潰瘍、炎症性腸疾患）

• 癌（気管支、乳房、結腸、卵巣、子宮頸部。 前立腺）

• 高リン酸血症

• 悪性貧血

• 心筋梗塞、腎不全、ときに肺炎

• 腎不全（腎骨萎縮、クリアランス低下）

＜606＞B． この問題を抱える患者に対する診断アプローチ／方法を説明しなさい。

血清アルカリフォスファターゼ上昇が検出された場合、患者の病歴所見と身体診察という臨床場面で解釈する必要がある。 アルカリホスファターゼの酵素活性は、代謝の活発な組織で刺激されるため、この酵素の上昇には生理的な原因と病的な原因の両方が存在する。 したがって、診断の第一歩は、この酵素の上昇の生理的原因を評価することである

1. 生理的な上昇の原因を評価する：

絶食状態で測定する。 血清アルカリフォスファターゼ値は、食物摂取後、特に血液型O型またはB型の患者では、腸内アイソザイムの結果として上昇（正常上限の2倍まで）することがある。

範囲には年齢に応じた参照集団を用いる。 小児では、血清アルカリフォスファターゼ活性はかなり高く、骨の成長速度とよく相関している。 さらに、60歳以上の患者では、若年成人よりもやや高い値（正常値の1.5倍まで）を示す。 現在、小児では年齢と性別に応じた個別の基準範囲が必要です。25歳以上の成人では単一の基準範囲で十分です。

妊娠中の患者には適切な基準範囲を使用しましょう。 妊娠第3期の女性は、胎盤のアルカリフォスファターゼが流入するため、アルカリフォスファターゼ値が上昇します（正常値の2～3倍まで上昇）。 妊娠中の患者には別の基準範囲が必要である。

家族歴から非遺伝的な原因を確認する。 腸管アルカリホスファターゼの増加により、良性の家族性血清アルカリホスファターゼ値上昇の報告がある。

2 アルカリホスファターゼ源の特定：

この酵素の源は多様なので、非生理学的に上昇したアルカリホスファターゼ値を決定する最初のステップは、上昇の源を特定することである。 ポリアクリルアミドゲルまたはセファロース上で異なるアイソザイムに電気泳動分離するのが、最も感度と特異性の高い方法であるが、これらの検査は広く普及しておらず、一般に使用されていない。 このような場合、血清γ-グルタミルトランスフェラーゼまたは5′-ヌクレオチダーゼ値を得ることにより、肝由来を評価できる。

これらの酵素の値は、通常肝胆道疾患患者のアルカリホスファターゼ値の上昇と並行して上昇する。 血清アルカリホスファターゼ値が上昇し、血清γ-グルタミルトランスフェラーゼ値または5′-ヌクレオチダーゼ値が正常であるという所見は、アルカリホスファターゼ上昇の非肝膵系原因に対する評価を促すべきである。

あるいは、酵素の熱変性を伴うテストを用いて原因を特定することも可能である。 熱安定性分画を持つ患者において、血清アルカリフォスファターゼ値が上昇していることは、胎盤または腫瘍（レガンアイソ酵素）が原因であることを強く示唆しています。 熱による不活性化に対する感受性は、腸、肝臓、骨のアルカリ・フォスファターゼでそれぞれ上昇し、骨が圧倒的に感受性が高い。 この検査は信頼性が低く、上記の検査と同様に感度も特異性もありません。

3 組織特異的アルカリフォスファターゼ上昇を評価する：

肝臓アルカリフォスファターゼ：

過剰アルカリフォスファターゼが肝臓由来と判断された場合、患者は、胆汁酸または浸潤性肝臓疾患の評価を受ける必要があります。 最初の検査では、肝実質だけでなく胆管も評価できる右上腹部超音波検査や、原発性胆汁性肝硬変を強く示唆する抗ミトコンドリア抗体検査を行うべきである

胆道拡張の所見は、胆管閉塞の存在を示唆する。 この場合、または胆石症がある場合は、閉塞の原因を特定し、可能であれば介入するために、内視鏡的逆行性胆管膵管造影を次の検査として行うべきである。

血清抗ミトコンドリア抗体が陰性で、右上腹部超音波検査で異常がない場合は、血清アルカリフォスファターゼ値の上昇の程度を評価する。 1565＞正常値の50％以上が6ヶ月以上続いている場合は、肝生検と内視鏡的逆行性胆管膵管造影法または磁気共鳴胆管膵管造影法を行うことが推奨される。 アルカリフォスファターゼの値がこれより低く、他の肝酵素検査の結果が正常で、症状がない場合は、経過観察のみでもよい。

非肝アルカリフォスファターゼ：

血清アルカリフォスファターゼの上昇は主に肝臓と骨に由来するため、上昇が非肝由来で他に明確な原因がない場合は、骨アイソザイムの上昇の原因に焦点を当てるべきである

骨アイソザイムは骨芽細胞の活性上昇に伴い上昇する。 総値が最も高いのはPaget病と骨軟化症/くる病であり、その値は骨格調査における病気の程度や骨吸収のパラメーターと相関している。

同様に、アルカリフォスファターゼ上昇の非骨、非肝の原因の診断に関して、診断ワークアップは膨大になる可能性があり、患者の臨床状況によって導かれるべきである

この問題の診断において重要な歴史的な情報。

完全な病歴は、おそらく血清アルカリホスファターゼ値が上昇した患者の評価において唯一最も重要な部分で、特に上述のように一般的な原因に焦点を当てる。

アルカリホスファターゼ上昇の肝臓の原因に関して、病歴は肝臓疾患の症状-その性質、発症のパターン、進行-および関連する危険因子に焦点を合わせるべきである。 肝疾患の症状には、疲労、脱力、吐き気、食欲不振、倦怠感などの体質的なものと、黄疸、濃い尿、軽い便、かゆみ、腹痛、膨満感などの肝特異的なものとがある。

骨芽細胞性/骨の原因に対する評価は、骨の痛み、骨折歴、骨の変形、筋肉の痙攣、けいれん、歩行困難、関節炎、しびれ/痛みなどの症状に焦点を当てるべきである。 しかし、これらの患者の多くは無症状である。

この問題の原因の診断に役立つと思われる身体検査操作

血清アルカリフォスファターゼ上昇の評価中に、身体検査は通常、追加の診断アプローチの必要性に取って代わるのではなく、補完的である。 肝疾患における典型的な所見は、黄疸、肝腫大、肝性圧痛、脾腫大、クモ状血管腫、手掌紅斑、切除、筋衰弱、腹水、浮腫、腹部静脈の拡張、アステリックス、錯乱、女性化乳房、精巣萎縮症である。 骨格検査では、骨の圧痛や変形を認めることがある。

原因診断に有用と考えられる検査法

上記診断アプローチ参照

C. 上記の方法における各診断の診断基準

特定の疾患に対して高い疑い指数を持つことは、診断のワークアップを導くのに役立ちます。 血清アルカリホスファターゼの上昇を呈する一般的な疾患に関する診断方法を含む：

胆汁うっ滞性／うっ滞性肝疾患：

• 胆管の閉塞：拡張は、最初に超音波で可視化し、内視鏡逆行性胆汁膵検査または磁気共鳴胆管検査で確認し、病因の診断も可能である場合があります。

• 原発性胆汁性肝硬変です。アルカリフォスファターゼが上昇し、明らかな異常がない状態で抗ミトコンドリア抗体が検出された場合、胆管破壊と肉芽腫性胆管炎を示す肝生検を行う必要があり、これは診断上、また病期分類上も重要です。

• 原発性硬化性胆管炎：p-ANCAはほとんどの患者で陽性ですが、内視鏡的逆行性胆管膵管造影や磁気共鳴胆管膵管撮影で多房性のビーズ状の胆管狭窄が認められれば診断になります。

Medication induced：600以上の薬剤が肝損傷を引き起こすと報告されています。 薬物（処方薬と非処方薬の両方）の副作用に注意することは重要です。 薬物性肝障害の診断には、しばしばウイルス性、毒性、心血管系、遺伝性、悪性などの原因を除外する必要がある。 臨床の現場では、しばしば、疑われる薬剤を使用しない試験を行い、その後、血清アルカリフォスファターゼを再確認することが行われます。