Introduction

Type 2 Diabetes is the common form of the condition and account for 90% of cases worldwide (World Health Organization, 2011)この症状は最も一般的です。 2014年2月、英国における同疾患の患者数は320万人で、2012年と比較して16万3千人増加しており、2型糖尿病は現在、成人人口の5％が罹患していることになる。

この疾患は、診断される前に最大12年間発症する可能性があり、患者は主な症状（典型的には喉の渇きと頻尿の増加）を経験していないことが多く、1型糖尿病では急速に発症するのに対し、2型糖尿病でははるかに微妙なものです（糖尿病英国、2008）。 2012年には、85万人以上の成人が診断されていない2型糖尿病であると推定され、20人に1人が診断済みまたは未診断の状態であることになります（Diabetes UK, 2012）。

高血糖は、寿命の短縮や死亡率の上昇と同様に、幅広い種類の合併症（ボックス1）を引き起こします。 2型糖尿病が未治療または管理不良のままだと、これらの重篤な合併症も発症する可能性があります

1型および2型糖尿病とその関連合併症の治療と管理には、現在NHSで年間約100億円の治療費がかかっていると推定されます。 これは、予算の10％に相当します（Hex et al, 2012）。 1281>

病態生理と原因

2型糖尿病は通常40歳以上の人に現れますが（Diabetes UK, 2012）、肥満や運動不足により7歳の子どもにも診断されています（Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009）。 この疾患は、正常な血糖コントロールを維持するのに十分なインスリンを体内で生成できない場合に発症します。 肥満も存在する場合、過剰な体脂肪が細胞に対する通常の作用を妨げるため、血糖値の上昇に反応して分泌されるインスリンが効果的に働かなくなります。これはインスリン抵抗性として知られています（Hauner、2010）

2型糖尿病の発症には、メタボリック症候群、脂肪肝、遺伝要因など様々な障害が関与しますが、最大の危険因子となるのは、肥満です。 全体のリスクの80～85％を占め、現在世界的に流行している症状の根底をなしています（Diabetes UK, 2012）。 しかし、肥満が2型糖尿病を引き起こすわけではありません。2型糖尿病は肥満でない人にも発症し、肥満の人が必ず発症するわけではありません。 南アジアの人々は、主に25歳前後で、一般の人々よりも6倍も2型糖尿病を発症しやすく、アフロカリビアン系の人々は、白人の3倍も発症しやすい（Department of Health, 2001）。

兆候と症状

尿量の超過、口渇の増加、空腹感の継続、疲労、手足のしびれ、視力の変化などの継続的症状は微妙で、注意すべきものとは見なされない場合があります。 このため、2型糖尿病は、循環器系の障害、眼疾患、末梢神経障害などの二次的な長期的合併症が生じるまで診断されないことがある。

2型糖尿病の管理

2型糖尿病の管理は、個々の患者のライフスタイルのあらゆる側面を取り上げ、特定のグルコースの問題や他の健康状態に応じて個別に行うべきである（National Institute for Health and Care Excellence、2014a）。 これには、適切に訓練された医療専門家による食事のアドバイスが含まれ、食事のみで管理される患者は、血糖値を下げるためのインスリン注射などの利用可能な手段がないため、糖化ヘモグロビン値（HbA1c）は通常の目標値6.5％を超えて設定することができる

患者は、血糖値の自己監視、その重要性、検査結果の解釈方法について教わることになる。 グルコース低下薬やインスリン（2型患者はグルコース低下薬の効果が低下するとインスリンが必要になる）を使用している患者にとって自己測定は重要であり、病気や薬、生活習慣の変化によるグルコースの変化に対応できるようになる。 しかし、この薬には消化器系の副作用があるため、これを最小限に抑えるために徐々に導入します。 腎機能が低下している患者には禁忌であり、肝機能障害や心機能障害のある患者には注意が必要です。

メトホルミンに耐えられない患者や肥満でない患者には、スルフォニル尿素薬のようなインスリン分泌促進薬が処方されることがあります。 他の糖低下薬に忍容性がない場合はアカルボースを代替薬として使用し、HbA1cが上昇したままであればピオグリタゾンなどのチアゾリジン系薬剤を第一選択のメトホルミンに次ぐ糖低下薬として使用することがある。 また、血糖コントロールが不十分な場合（HbA1c＜3246＞7.5％）、メトホルミンにインスリン療法を併用することもあるが、低血糖の可能性とその治療法について患者に理解してもらう必要がある

2型糖尿病の管理には、高血圧や腎臓疾患がない場合、特に血糖コントロール不良である場合は毎年血圧を測定することが必要である。 その他の危険因子評価としては、心血管系機能、血中脂質の管理、抗血栓療法の導入、網膜症、神経障害、腎症などの糖尿病合併症の発症の評価などがある。

食生活の改善と減量

食生活の改善だけで2型糖尿病が治るという証拠はほとんどありませんが、臨床試験によると、肥満患者に対するライフスタイルの改善と減量の組み合わせは、糖質障害の回復に非常に有効です（Ahmad and Crandall、2010年）。

減量を達成するために低炭水化物食を採用することの利点は、2型糖尿病患者に対して10年以上にわたって示されている（Harder et al, 2004; Yip et al, 2001）。 米国では、カロリー、炭水化物、脂肪を制限した食事からなる集中的なライフスタイル変更プログラムが、リスクの高い肥満の人の2型糖尿病を事前に予防しました (Mayer-Davis et al, 2004)。

私の仕事では、2型糖尿病の5人の肥満患者が、食事の変更と週に3回の定期的な心血管運動によって2型糖尿病の逆転を達成しているのを見てきました。 これらの患者は、精製された炭水化物を避け、定期的な運動を日課とし、平均2石の体重減少を達成し（医師の監督の下で）、HbA1cは非糖尿病の範囲内（20-41mmol/L）であった。 メトホルミンやインスリンを使用せずにこの状態を平均4年間維持したが、個人の選択や環境の変化など、行動変容を維持できなくなった理由はさまざまであった。 しかし、このことは、肥満による2型糖尿病患者が、医学的な指導を受けることにより、病状を回復させ、生命を脅かす二次的合併症のリスクを低減できる可能性を示している。 しかし、体重を減らすことは維持しなければならない。体重が戻れば2型糖尿病は再発するのだ。 Westmanら（2008）は、低炭水化物食（1日20g未満、24週間）を続けながらカロリー制限を行わなかったところ、2型糖尿病のボランティア85人がグルコース値の低下と血糖値管理の改善を達成したことを明らかにした。 低炭水化物食は、炭水化物（でんぷん）がブドウ糖に変化して血糖値を上昇させるため、低血糖指数食でもあります。 炭水化物を減らすと、動機のある被験者では、グルコースを減らす薬の必要性がなくなるか、減るので、ライフスタイルの変化が2型糖尿病を改善するという結論に至ったのです。 他の研究でも同様の結果が示されている（Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003）。

低炭水化物ダイエットは通常の脂肪摂取が可能で、したがって低カロリーではないので、炭水化物の摂取量を減らした健康的な食事は、超低カロリーダイエット（VLCD）を採用することと同じではありません。 関節置換術を控えている肥満患者など、短期間で減量する必要がある患者には、VLCD（<800カロリー/日）が必要な場合がある。 しかし、患者は最大12週間、医師の監督の下でこれらの食事を維持すべきである（NICE, 2014b）、さもなければビタミンやミネラル不足などの合併症の可能性が高い。

腎臓や肝臓の機能低下、心臓障害、摂食障害やその他の精神病理など、2型糖尿病と二次合併症を持つ一部の患者は制限食に適さないだろう。 これは、糖尿病を治療するためのNHSの長期コストが削減されることを意味するはずです（National Institute for Health and Care Excellence, 2014b）。 しかし、ライフスタイルの変化と着実な体重減少は、手術よりも安価であり、手術合併症のリスクも回避できます。 したがって、理想的な戦略は、2型糖尿病患者が可能な限り食事とライフスタイルの変更を通じて減量するよう動機付け、支援し、過食の原因となる根本的な問題に対処することです。

結論

過剰な体脂肪は細胞へのインスリンの作用を妨げ、インスリン抵抗性と高血糖値を引き起こすため、体重減少により肥満者の血糖コントロールを改善することができます。

食事療法と運動療法は、減量手術に伴うリスクなしに2型糖尿病を回復させる可能性を秘めているが、適切な訓練を受けた臨床医が個々の患者のニーズに合わせて治療法を調整することが必要である。 ライフスタイルの変化には高いモチベーションが必要であるため、患者さんは減量を達成・維持し、肥満の原因となった根本的な問題に対処するための継続的なサポートが必要です

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