診察が終わりかけた頃、私の患者が身を乗り出して、「先生、今まで誰もこのことを説明してくれませんでした。 私はどのように死ぬのでしょうか？ 彼は80代で、雪のような頭髪と経験豊かな顔立ちをしている。 彼は2回目の化学療法を拒否し、緩和ケアを選択した。 それでも、根っからの学者である彼は、人体について好奇心が旺盛で、きちんとした説明を好む。 と尋ねます。 「しかし、彼の顔に浮かぶ不安は紛れもないもので、私は急に彼を守りたいという気持ちになりました。 と優しく問いかけました。

「見ての通り、知りたくてたまらないんだ」と、彼は自分の冗談に満足げに言いました。 “どうして人はがんで死ぬのか？”という質問は、Googleに最も多く寄せられる質問のひとつです。 しかし、患者が腫瘍医にそれを尋ねることは意外と少ないのです。 多くの患者さんを亡くし、死と死に関する数多くの会話に参加してきた者として、このことを説明するために最善を尽くしますが、その前に少し背景を説明することが助けになるかもしれません。 また、知りたいと思いながらも、愛する人に思いとどまらされている人もいます。 ある女性は、「あなたが死ぬと言ったら、あなたはもう戦うのをやめるのよ」と夫に諭した。 ある若い患者のケースは、私の脳裏に焼き付いている。 彼女は死の数日前、私に真実を話してほしいと懇願した。なぜなら、彼女は徐々に混乱してきており、宗教的な家族が彼女を秘密にしていたからだ。 私は彼女の手を握りながら、「あなたが死ぬのが怖いのです」と言い始めた。 しかし、ちょうどその時、彼女の夫がやってきて、そのやりとりを聞いていた私は、大事な時に彼女の希望を絶つとは何事だ、と激怒したのです。 彼女が目で謝ると、彼は私を怒鳴りつけて部屋から追い出し、彼女を無理やり家に連れ帰ったのです。

予後について話し合うことに、患者や医師の側が消極的であることは不思議ではありませんが、真実で繊細なコミュニケーションと、必要に応じて死亡率について話し合うことで、患者が自分の医療に関する決定を行い、自分のことを考え、不必要な攻撃的治療から離れることができるという証拠があるのです。 一般に恐れられていることとは逆に、患者は、死を意識することで悲しみや不安、抑うつが大きくなることはないと証言している。 また、死を早めることもありません。 死後、遺族が死についての会話に加わっていれば、不安や抑うつが軽減されるという証拠もある。

心配なことに、大多数の患者が終末期の予後を知らないという調査結果があります。 少し残念なことに、予後が悪いことを正直に伝える腫瘍医は、患者からあまり好かれていないかもしれません。

医学の進歩により、多くのがん患者が死なずに済み、その数字もどんどん良くなっています。 現在、豊かな世界でがんと診断された患者の3分の2は5年生存し、5年の節目を迎えた患者は次の5年の確率を向上させ、その繰り返しです。 しかし、がんは実にさまざまな病気で、その挙動も実にさまざまです。 大腸がんなど、早期に発見すれば治るがんもあります。 早期の乳がんは治癒率が高いが、数十年後に再発することもある。 転移性前立腺がん、腎臓がん、メラノーマは、最近まで悲惨な治療法しかありませんでしたが、現在では有望な治療法が増え、かつてないほどの生存期間を実現しています。

しかし、進行がんは治癒不可能で、現代の治療は症状を抑え、生存期間を延ばすことができますが、無限に命を延ばすことはできないという厳然たる事実があります。 8772>

「Failure to Thrive」は、末期癌における多くの進展のための広義の用語で、基本的に、誰かが死ぬまで段階的に悪化していくことにつながります。 がんは、以前は正常だった細胞が、体の防御機能を巧みに回避して、他の部位に転移することで発生します。 がんが重要な臓器を侵すと、その機能が損なわれ、その結果死に至ることがある。 肝臓と腎臓は毒素を排除し、正常な生理機能を維持します。通常、これらの臓器は非常に予備力が高いため、故障すると死が迫ってきます。

がん細胞は食欲を抑制し、食物の消化と吸収に影響を与える大量の化学物質を放出し、進行性の体重減少とそれによる深い衰弱に導きます。 水分の摂取を嫌ったり、飲み込むことができないため、脱水症状になることも珍しくありません。 栄養、水分、活動の不足により、筋肉量が急速に減少し、衰弱していきます。 肺への転移は一般的で、苦しい息切れを引き起こすことがあります。肺（あるいは他の臓器）は完全に働かなくなるわけではなく、大きなストレス下で機能することで消耗することを理解することが重要です。 肺（あるいは他の臓器）の働きが完全に止まるわけではありませんが、大きなストレスがかかると、肺は疲弊してしまいます。これは、常に重いものを背負って坂道を上っているようなものです。 がんは免疫力を低下させ、最近の化学療法は骨髄を抑制することで問題を悪化させる。 骨髄は血液細胞を生産する工場と考えられており、化学療法やがん細胞の浸潤によってその機能が損なわれている可能性があります。 また、肝臓の障害や脱水による腎不全があると、抗生物質の選択が難しくなります。

脳に癌がある患者さんは、特に調子が悪そうに見えるかもしれません。 脳にできる癌の多くは、乳房、肺、腎臓など、他の場所から発生します。 脳への転移は、発作、麻痺、出血、行動障害など、いくつかの方法でその影響を及ぼします。 脳転移を起こした患者さんは、倦怠感や無関心になり、急速に衰弱していきます。 前立腺、乳房、肺などの一部のがんでは、骨転移や生化学的変化により、カルシウムが危険なほど高くなり、意識障害や腎不全を起こし、死に至ることもあります

コントロールできない出血、心停止、大きな血栓による呼吸不全も起こりますが、一般的に考えられているように、がんで突然、破滅的に亡くなることは稀です。 もちろん、進行がんの患者さんでも、がん以外の一般的な死亡原因である心臓発作や脳卒中で亡くなることはあります。

がんの痛みに対してモルヒネなどの強い薬を投与すると、薬の量が増えて死を早めるのではないかと、いわゆる「ダブル効果」を聞いたことがある方もいるかもしれません。 しかし専門家によると、オピオイドは苦しみを和らげるのに不可欠であり、通常、すでに限られている命を縮めることはないそうです。

死はいくつかの方法で起こりうることを理解することが重要ですので、死のプロセスを緩和するために医療従事者ができることという重要な話題に触れたいと思います。

優れた緩和ケアが組み込まれている場所では、その価値は過大評価はできないのです。 緩和ケアチームは、身体的症状や心理的苦痛の管理について、専門的な支援を提供する。 厄介な質問に対処し、不安な家族の相談に乗り、患者が書面やデジタル形式で遺産を記録する手助けをすることができる。

初めて緩和ケアを受ける人は、一般的に効果的ながん管理を受けられないのではないかと不安になるが、緩和ケアによって心理的ウェルビーイング、生活の質、場合によっては余命を改善できるという非常に優れた証拠がある。 緩和ケアは医学の世界では比較的新しい分野なので、正式なサービスがない地域に住んでいても、地域の医師や医療従事者が緩和ケアを提供するための訓練を受けているかもしれませんので、ぜひ問い合わせてみてください

最後に、予後や死に方について腫瘍医にどう聞けばいいかということについてお話します。 多くの医療機関では、このデリケートなコミュニケーションに関するトレーニングが非常に不十分で、担当医はこの話題について話すことに抵抗を感じるかもしれません。

正確な予後予測は難しいですが、数週間、数ヶ月、数年という単位で予測する必要があります。 最も難しい質問をするとき、腫瘍医が行間を読んでくれると期待しないことです。 それは、看護師、ソーシャルワーカー、家庭医、チャプレン、そしてもちろん、あなたの身近な人たちなど、あらゆる人たちから得ることができます。

2000年以上前、ギリシャの哲学者エピクロスは、よく生きる術とよく死ぬ術はひとつであると言いました。 最近では、オリバー・サックスが、転移性黒色腫で死期が迫ったときに、この信条を思い起こさせた。 もし死ななければならないのなら、安らかな死を迎えるために私たちが果たすべき役割を思い出す価値がある。

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