消化器内視鏡検査麻酔鎮静法

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

過去30年間、消化器内視鏡（胃カメラ、コロノスコープ、ERCPおよび関連技術）は飛躍的な進歩を遂げている。 かつては診断が中心であった消化器内視鏡検査は、治療も同時に行えるように進化した。 これにより、大きな手術が必要なくなることもある。 安全で効果的な鎮静剤は、治療用内視鏡の発展にとって大きな要因であった。 しかし，すべての患者が内視鏡的処置に鎮静剤を必要とするわけ ではない。

患者は通常、内視鏡検査の前に3つの大きな懸念を抱いている-処置の結果（癌かもしれないのか）、処置の合併症、そして最も重要な質問は “先生、私は処置をどのくらい感じるのですか？” “それは痛いですか？”。 最新の鎮静法と注意深いモニタリングにより、大多数の患者さんは処置中に快適さを感じることができます。

内視鏡検査の前に

内視鏡検査は、公立または私立病院の日帰り手術室で行われることがほとんどです。 検査中は麻酔医や鎮静医（鎮静と蘇生に関する訓練を受けた医師や看護師）が付き添い、あなたの意識レベルや心肺状態をモニターし、適切な量の麻酔鎮静剤を投与して、検査中も快適に過ごせるようにしてくれます。 検査を受ける理由、心臓や肺の病気（喘息、狭心症、心不全を含む）、肝臓や腎臓の病気、胃腸の出血やその他の出血の問題、貧血などの病歴を医師や看護師から尋ねられます。 麻酔科医は、あなたが検査の前に必要な時間、絶食していることを確認します。 簡単な身体検査が行われることがあります。 脱水症状がある場合は、点滴が行われることがあります。 医師は、あなたのアレルギーと薬のリストを知りたがります。

この時間は、鎮静に関してあなたが持つかもしれないあらゆる質問をする時間です。 手の甲または前腕に静脈カニューレまたは針が留置されます。 これは静脈内鎮静剤を投与するためです。

内視鏡検査中

処置室に運ばれると、鎮静剤を使用する際に不可欠なモニター装置に接続されます。 モニタリングは、鎮静剤による肺や心臓の機能低下の兆候を早期に発見し、早期に修正することで、患者の安全性を最大限に高めることができます。 数年前までは、麻酔科医は皮膚の色、脈拍、呼吸数をチェックすることで患者を監視していた。 6775>

また、呼吸する空気中の酸素濃度を高めるために、マスクやある種の酸素供給システムが与えられますが、これは現在、内視鏡手術の標準となっています。 酸素は処置の間、ずっと供給されます。 眠っているときに、不要な分泌物を除去するための口や喉の吸引に気づくかもしれません。

Pulse Oximetry

Pulse Oximetersは過去15年間に開発された最も重要なモニターです。 パルスオキシメーターは、酸素化および脱酸素化されたヘモグロビンによる赤色および赤外光の吸収の差を測定します。 指先のプローブにある発光ダイオードが組織を通して光波を送り、血液が毛細血管を通過するときに戻ってくる反射波長をモニターする。 脈拍数と血液中のヘモグロビンの酸素濃度（飽和度）を測定することができます。 健康な患者さんであれば、部屋の空気を吸ったときの酸素飽和度は96％以上です。 血液中の酸素飽和度が低下すると、機械がアラームを発し、麻酔医は緊急事態を避けるために状況を修正する措置をとる。 心電図は、心調律異常（不整脈）や心筋への血液供給不足（心筋虚血）を検出するのに有用である。 上のトレースは心電図で、下のトレースは脈拍である。

内視鏡検査で使用する鎮静剤と麻酔剤

理想的な状態では、患者は軽い鎮静状態（眠気を催すが、目覚めることができる）、無痛で協力的、手順を覚えていない、不安や恐怖がない状態であるべきである。

内視鏡検査の鎮静剤として理想的な薬剤の特徴は以下の通りです。
-抗不安薬（不安を軽減する）
-アムネスティック（処置の記憶を減らす）
-鎮痛薬（痛みを取る）
-作用発現が早い
-鎮静効果が予測できる。 水溶性で、注射時の痛みや刺激がない。 鎮静にはベンゾジアゼピン系、鎮痛にはオピオイド系、より深い鎮静が必要な場合はバルビツール酸系催眠剤を併用することが多い。

使用する薬剤はすべて、特に併用した場合、肺機能の軽度の一時抑制と心臓への軽度の一時的影響を引き起こす。 このことは、直接観察および監視装置による十分なモニタリングの必要性を補強する。

ベンゾジアゼピン

これらは鎮静を引き起こすが、痛みには効果がない。 日帰り手術や内視鏡検査で使用されるベンゾジアゼピン系の元祖はジアゼパムである。 しかし、ジアゼパムの血漿中消失半減期は24時間から57時間と推定されており、その分解代謝物にも鎮静作用がある。 このため、効果の回復に時間がかかり、翌日まで続くことが多い。

現在、ミダゾラムという新しい鎮静剤が非常によく使用されています。 これは短時間作用型のベンゾジアゼピン系鎮静剤で、手術中の出来事を記憶するのに有効である（手術前後の出来事を記憶することはない）。 血漿中消失半減期はジアゼパムの10分の1であるため、血中からの排出が非常に速い。 さらに分解産物（代謝物）の寿命も短く、鎮静作用はありません。 投与量は1mgから約10mgまで。

ミダゾラムには副作用がほとんどなく、発生しても重篤なものになることは非常にまれである。 呼吸の抑制が最も重要である。 他には、鼻のかゆみ、発疹、めまい、不安、イライラ、鮮明な夢、痙攣運動などがある。 ミダゾラムは、重症筋無力症の患者、急性緑内障の患者、この種の薬にアレルギーのあることが分かっている患者には、使用しないこと。 重篤な肺疾患、特に慢性閉塞性気道疾患のある患者には慎重に使用すべきである。

妊娠：ミダゾラムはヒトで胎児の奇形を引き起こすとは考えられていないが、潜在的利益がリスクを上回らない限り妊娠初期3カ月間は避けるべきである。
授乳期：ミダゾラムは母乳中に排泄されるため、授乳中の母親には使用を避けること。 または、母乳ポンプを使用し、処置後の最初の数時間は母乳を捨てることができます。

オピオイド

これらは疼痛緩和のために使用されます。 短時間作用型オピオイドのフェンタニル（またはその相対的なアルフェンタニル）は、しばしばミダゾラムと組み合わせて使用されます。 フェンタニルの効果は約30分持続し、痛みをよく緩和してくれます。 主な副作用は呼吸抑制である。 薬剤を注入してから1分ほどで、呼吸の速度と深さが減少する。 また、脈拍の低下（徐脈）が起こることもある。 投与量は1～1.5ug/kgの範囲で、高齢者、腎機能または肝機能が低下している場合には、投与量を少なくする。 肺や心臓に疾患のある患者、新しいタイプの2型MAOI薬（抗うつ薬の一種）を使用している患者には、より低い用量が必要となる場合があります。 フェンタニルは古いタイプ1のMAOI薬を服用している患者には禁忌です。

妊娠：フェンタニルの妊娠初期3カ月における安全な使用は確立されていないため、潜在的な利益が考えられるリスクを上回る場合にのみ使用する必要があります。
授乳：フェンタニルが母乳中に排泄されるかどうかは不明であり、授乳中の母親にはフェンタニルを避けるか、胎児がフェンタニルを受け取らないよう予防措置をとるべきである（上記参照）。

プロポフォールと他の催眠剤

バルビツール酸塩は長年にわたり、手術開始時に人を眠らせる（しばしば「導入」と呼ばれる）のに用いられてきた。 プロポフォールは新しい非バルビツール酸系短時間作用型麻酔導入剤で、作用の発現が早く回復期間が短いため、内視鏡検査の鎮静化に理想的に適している。 6775>

要約すると、プロポフォールはミダゾラムよりも鎮静作用が「強い」薬物であり、非常に有用であるが、より高度な監視が必要である。 プロポフォールは約30％の患者で注射時に腕に痛みを生じるが、これは1分ほどで治まる。

妊娠：プロポフォールは妊娠中に使用すべきではない。

鎮静の回復

通常、上記の薬剤の効果からの回復は緩やかで快適である。 しかし、ベンゾジアゼピン系やオピオイド系麻薬の特異的な拮抗薬は、緊急時や（まれに）選択的に使用することができる。 ナロキソンは、オピオイドの呼吸作用と鎮痛作用を逆転させるオピオイド拮抗薬です。

内視鏡検査後

通常、回復室に運ばれると同時に意識を取り戻します。 処置室で使用されたのと同じモニターに接続されるかもしれません。 この間、経験豊富な看護師が血圧やバイタルサインを頻繁にチェックし、患者さんの状態を注意深く見守ります。 この時間は、リラックスして、徐々に目を覚ましていく時間です。 施術後1時間ほどで、待ちに待ったお茶と軽い食事が提供されることがあります。 内視鏡手術の後は、一日中、軽く食事をするのが賢明です。

目覚めがよく、食事をし、立ち上がり、服を着て、ふらつかずに歩き回れるようになったら、退院に適しています。 帰宅は他の人が付き添ってください。 今日一日、車の運転や機械の使用はしないでください。

覚えておいてください。

その日の残りの時間（まだ疲れてふらふらするようなら、次の日も）。

しないでください-。

• 自動車の運転
• 判断力や技能を必要とする機械の使用
• 飲酒
• 料理（火傷の危険があるため）
• 鎮静剤を服用すること。
• 法的文書への署名
• 重要な財務上の決定
• 子供や依存性の高い人物の唯一の責任者であること。