前十字靭帯（ACL）損傷

原著者 – Stephanie Geeurickx, Kevin Campion, Aarti Sareen as part of Vrije Universiteit Brussel Evidence-Based Practice Project

Top Contributors – Puja Gaikwad.Inc, Aarti Sareen, Laura Ritchie, Els Van Haver and Kim Jackson

はじめに
臨床に関連する解剖学
ACLの機能
傷害のメカニズム
危険因子
外的危険因子
試合での競技対練習
保護具
気象条件
内部危険因子
解剖学的危険因子
Biomechanics of Injury
Grades of Injury
グレードI捻挫
Grade II Sprain
Grade III Sprain
Clinical Presentation
関連する傷害
半月板損傷
内側側副靭帯損傷
骨挫傷と微小骨折
軟骨損傷
脛骨高原骨折
後外側コーナーの損傷
膝窩嚢腫
診断手順
1. X線写真
2. MRI
3.膝の器具付き弛緩試験/関節測定評価
検査
物理的/臨床的検査：
ACL損傷後の前脛骨亜脱臼の等級付けと検査。
麻酔下検査と関節鏡：
管理
Injury Prevention
推奨事項
パートII：基礎強化
パートIII: 動作の調整、減速、切断、プライオメトリックトレーニング
FIFA 11+
PEP Program: PEP（Prevent injury, Enhance Performance）プログラムは、傷害を予防する戦略についてアスリートを教育することに主眼を置いた、非常に特殊な15分間のトレーニングセッションで、以前の研究調査で特定された問題をターゲットにした特定のエクササイズが含まれています。
SPORTSMETRIC
Harmoknee
Clinical Assessment Tools to Identify At-Risk Athletes
Assess the Effectiveness of Intervention
Resources

はじめに

ACLの損傷はスポーツ選手に比較的多い膝損傷である。回転を伴うスポーツ（例：サッカー、バスケットボール、ネットボール、サッカー、欧州チームハンドボール、体操、ダウンヒルスキー）をする選手に最も多く発生する。軽度（小さな断裂や捻挫など）から重度（靭帯が完全に断裂している場合）まで様々である。接触と非接触の両方が起こり得ますが、非接触の断裂が最も一般的です。

臨床に関連する解剖学

ACLは、大腿骨から脛骨に至る高密度の結合組織の帯である。 ACLは大腿骨外側顆の内側角の顆間ノッチから発生し、脛骨の顆間隆起の前方に挿入され、内側半月板の前角と混ざり合っている。 ACLは、大腿骨から脛骨に至るまで、関節を前方、内方、遠方に横切っています。その際、ACLはわずかに外側（外側）へ螺旋状に回転します。

ACLには、小さい方の前内側束（AMB）と大きい方の後外側束（PLB）の2つの構成要素があり、束が脛骨プラトーに挿入される場所に応じて名前がつけられています。膝を伸ばした状態では、PLBは固く、AMBは適度に緩んでいます。しかし、膝を曲げると、ACLの大腿骨付着部がより水平になるため、AMBが締まり、PLBが緩んで、AMBが前脛骨荷重の抑制に当たるようになります。

前十字靭帯（ACL）-構造とバイオメカニクス特性

ACLの機能

前脛骨変位に対する主な拘束力：膝を90度屈曲させた状態で前方引き出しテストを行うと抵抗の85％を数える。
脛骨回旋の二次的拘束& varus : 膝を完全に伸ばしたときのvalgus angulation。
プロプリオセプティブ機能：靭帯にメカノレセプターが存在する。

傷害のメカニズム

Non Contact Injury

ACL損傷の3つの主要なタイプについて説明する。

Direct Contact: 30％。
Indirect Contact.
Non-Contact。 70％：間違った動作をすることによって。

受傷パターン

前十字靭帯（ACL）損傷は、ピボット、減速、ジャンプを伴うスポーツ活動を行う若い人によくみられます。

最も一般的なのは、アスリートの体内で発生する力による非接触型の損傷です。一方、他のスポーツ傷害のほとんどは、外部からのエネルギーの伝達を伴います。破裂の約75%は、受傷時に最小限の接触、あるいは全く接触がない状態で受傷する。 ACLが断裂する典型的なメカニズムは、足をしっかりと固定した状態で方向や速度を急に変えるカットアンドプラントの動作です。また、ジャンプからの着地、旋回、ひねり、脛骨の前面への直接の衝撃もACL損傷に関連しています。

女性は男性に比べて3倍ACLを損傷しやすく、以下の理由によるものと考えられている：

顆間ノッチが小さく、形状が異なる：顆間ノッチが狭く、プラトー環境が整っていると、41～65歳の女性非アスリートの膝OAがACL損傷しやすい危険因子とされている。
骨盤が広く、Q角が大きい。骨盤が広いと大腿骨の膝に対する角度が大きくなり、筋力が弱いと膝の支持が弱くなる。また、ホルモンの変動が靭帯の弛緩を変化させる可能性がある。
靴の表面の界面。 3つの研究のプールデータは、靴と表面の界面でより高いレベルの回転牽引が存在する場合、損傷の可能性が約2.5倍高くなることを示唆している。
神経筋の要因
ACL損傷のメカニズムは、特に膝の動的位置に関して、女性では主に冠状面におけるLEの大きな外反母趾の崩壊を示すため、異なる可能性がある。

危険因子

ACL損傷の危険因子には、環境因子（例：靴とプレー面の間の高い摩擦）および解剖学的因子（例：狭い大腿骨顆間ノッチ）が含まれる。この損傷は関節の不安定性を特徴とし、急性の機能障害と変形性関節症や半月板損傷などの長期的な退行性変化の両方に関連する。膝の不安定性は活動性の低下を招き、膝に関連するQOL（生活の質）の低下を招きます。 ACL損傷のリスクファクターは、個人の内的要因と外的要因とに分けられると考えられてきました。外的な危険因子には、競技の種類、履物や路面、環境条件などがあります。内部危険因子には、解剖学的、ホルモン的、神経筋的な危険因子が含まれる。

外的危険因子

試合での競技対練習

スポーツ選手がACL損傷を受けるリスクに対する競技の種類の影響については、ほとんど知られていない。 Myklebustらは、アスリートが練習中よりも試合中にACL損傷に見舞われるリスクが高いことを報告した。この知見は、競技のレベル、選手の競技方法、またはその2つの組み合わせが、選手がACL損傷に見舞われるリスクを高めるという仮説を提唱しています。 Lambsonらは、ACL損傷のリスクは、クリートの数が多く、足と芝生の界面でより高いねじり抵抗を持つブーツを履くサッカー選手でより高いことを発見しました。 Olsenらの報告によると、ACL損傷に至るリスクは、足と床の界面でより高いねじり抵抗を持つ人工床の上で競技する女子チームハンドボール選手の方が、木製の床の上で競技する選手よりも高いことが判明した。この関係は、男子選手には存在しなかった。

保護具

ACL欠損膝を保護するための機能的装具の使用については、いくつかの論争が存在する。 Kocherらは、ACL欠損膝を持つプロのスキーヤーを調査し、機能的装具を着用しない者は、装具を着用する者よりも膝の損傷のリスクが高いことを発見した。 McDevittらは、ACL再建術を受けた米軍士官学校の士官候補生を対象に、機能的装具の使用に関する無作為化比較試験を実施した。 1年後のフォローアップでは、機能的装具の使用はACLグラフトの再損傷率に影響を与えなかった。

気象条件

天然芝または人工芝で行われるスポーツでは、足と競技面の間の機械的な界面は気象条件に大きく依存する。しかし、これらの変数が、ACL損傷を受けるアスリートのリスクに及ぼす影響については、ほとんど知られていない。 Orchardらは、オーストラリアンフットボールで負った非接触型ACL損傷は、降雨量が少なく蒸発量が多い時期に多く見られると報告している。本研究では、気象条件が靴と路面の間の機械的界面（またはトラクション）に直接的な影響を及ぼし、その結果、競技者がACL損傷を受ける可能性に直接的な影響を及ぼすという仮説を紹介している。

内部危険因子

解剖学的危険因子

異常な姿勢と下肢のアライメント(例えば、股関節、膝、足首)は、ACL歪み値の上昇に寄与しACL損傷の素因になる可能性があります。したがって、ACL損傷の危険因子を評価する際には、下肢全体のアライメントを考慮する必要がある。残念ながら、下肢全体のアライメントを研究し、それがACL損傷のリスクとどのように関連しているかを明らかにした研究は非常に少ない。

Biomechanics of Injury

ACL損傷の60～80%は非接触の状況で発生しているため、適切な予防策が必要であると思われる。カットやサイドステップの動作は、瘤-バルジスおよび内旋モーメントの劇的な増加に関連している。 ACLは、バルサと内旋の両方のモーメントによって、より大きな危険にさらされる。典型的なACL損傷は、膝が外旋し、10～30°屈曲した状態で起こります。これは、選手が足から離陸し、急に方向を変えようと内旋したときに膝がバルスの状態になったときです（下図）。カッティング動作では、地面反力が膝関節の内側に落ち、この力が加わることで、すでに緊張しているACLに負荷がかかり、破綻に至る可能性があります。同様に、着地の怪我では、膝は完全伸展に近い状態です。切断や着地のような高速の動作では、それ以上の屈曲に抵抗するために大腿四頭筋の偏心的な筋運動が必要となります。このように、大腿四頭筋の激しい偏心運動がACLの破壊に関与しているという仮説が成り立つかもしれません。通常、ACLを断裂させるには不十分であるが、膝関節のバルジス位や回旋が加わることで、ACL断裂の引き金となる可能性がある。

非接触型ACLメカニズム

ハイリスクの「動的バルジー」膝関節姿勢。これは、衝撃時に股関節の内旋と外転が組み合わされ、膝が屈曲するものである。

選手は、バランスを崩していたり、相手に捕まっていたり、相手との衝突を避けていたり、異常に広い足の位置を取っていたりすることがあります。これらの動揺は、不十分な筋肉の保護や神経筋のコントロール不良によってさらに悪化する可能性のある、好ましくない下肢のアライメントを促進するようにアスリートが足を踏み出す原因となり、この傷害の一因となる。現在では、着地や旋回時に好ましくない体の動きが生じ、膝が股関節や足に対して内側に倒れる「Functional Valgus」または「Dynamic Valgus」膝と呼ばれるパターンになることがわかっています。このポジションは、アイルランドでは1999年に「Position of No Return」と呼ばれ、また、このポジションから回復できないという証拠がないため、「Injury Prone Position」と呼ぶべきかもしれません。 ACL損傷のリスクを減らすことを目的とした介入プログラムは、カットやジャンプ着地などの単純な動作において、より安全な神経筋パターンをトレーニングすることに基づいている

非接触型ACL損傷の発生メカニズムに関する仮説は、外転負荷がかかると内側側副靭帯が張り、外側への圧迫が発生する。この圧縮荷重と大腿四頭筋の収縮による前方への力のベクトルが、脛骨に対する大腿骨の変位を引き起こし、大腿骨外側顆が後方に移動し、脛骨は前方に移動して内旋し、ACL破断に至る。 ACLが断裂すると、脛骨の前方移動に対する主要な拘束力がなくなります。そのため、大腿骨内顆も後方に変位し、脛骨の外旋が起こります。バルガス荷重はACL損傷メカニズムの重要な要素であり、同時に膝は内旋する。大腿四頭筋の引き抜き機構も、外旋と同様にACL損傷に寄与している可能性があります。

潜在的な神経筋のアンバランスは、損傷メカニズムの構成要素に関連している可能性がある。女性は男性よりも大腿四頭筋優位の神経筋パターンを持っている。ハムストリングのリクルートメントは、女性よりも男性で有意に高いことが示されている。ハムストリングと大腿四頭筋のピークトルク比は、女性よりも男性で大きくなる傾向があります。負傷の可能性が高いため、アスリートは膝のバルジスを避け、膝の屈曲を大きくして着地することが推奨されます。

下肢のバルジ（膝外転）荷重と脛骨前方移動がメカニズムに関与している可能性が高いと考えられます。今後の研究では、ビデオ解析、臨床研究、実験室での動作解析、カダバーシミュレーション、数学的シミュレーションなど、いくつかの研究アプローチを組み合わせて検証していく必要がある。

Grades of Injury

ACL損傷はグレードI、II、IIIの捻挫に分類される。

グレードI捻挫

- 靭帯の繊維は伸びているが断裂は無い状態である。
- 少し圧痛と腫脹があります。
- 活動中に膝が不安定になったり、外れたりすることはありません。
- 弛みの増加もなく、しっかりとした末端感があります。

Grade II Sprain

靭帯の繊維が部分断裂または出血を伴う不完全断裂である。
多少の圧痛と中等度の腫脹があり、若干の機能低下があります。
関節が不安定に感じたり、活動中にギブアウトすることがあります。
前方への移動が増加していますが、まだしっかりとした終点があります。
痛みを伴い、Lachman’sやanterior drawer stress testで痛みが増します。

Grade III Sprain

- 靭帯の繊維は完全に断裂している（破断）；靭帯自体が完全に2つに裂けている。
- 圧痛はありますが、特にケガの深刻さと比較すると痛みは限られています。
- 腫れが少しある場合と、かなりある場合があります。
- 靭帯は膝の動きを制御することができません。膝が不安定になったり、膝が抜けたりすることがあります。
- ピボットシフトテストが陽性であることから、回転の不安定さもあります。
- 終点は明らかでない。
- 1～2時間以内に変形性関節症が起こる。

ACL剥離は、ACLが大腿骨または脛骨から引き裂かれることで起こる。このタイプの損傷は、大人よりも子供に多く見られる。前十字欠損膝という言葉は、ACLが完全に断裂しているグレードIIIの捻挫を指している。

Clinical Presentation

切断動作、片足立ち、着地、ジャンプのいずれかの後に発生する。
受傷時、ポップ音や亀裂が聞こえることがある。
初期の不安定感は、後に広範囲な腫脹によって覆い隠されることがある。
特に回転やひねりの動作で、道を譲るエピソードがある。膝が曲がっていて、不安定な感じがする。
ACLの断裂は、特に受傷直後は非常に痛い。
膝の腫れは、通常すぐに大きくなるが、わずかであったり、遅れたりすることもある。
動作の制限、特に膝を完全に伸ばすことができない。
広範囲の軽度の圧痛の可能性がある。
関節の内側に圧痛があり、軟骨の損傷を示唆している可能性がある。

診断手順

正確な診断は、以下の手順で行うことができる。

以下の検査を含む身体的評価。

Lachman Test。
膝の前方引き出しテスト（Anterior Drawer Test of the Knee）。
Pivot shift.

1. X線写真

ACL断裂が疑われる場合、AP（前方から後方）像、側面像、膝蓋大腿投影像などの膝のX線写真を撮影する必要がある。立位AP weight-bearing viewは、大腿骨と脛骨の間の関節空間を評価する方法である。また、ACL断裂の重要な予測値となるノッチ幅の指標を測定することができる。膝蓋腱と高さは、側面X線写真で測定する。トンネルビューも有用である。マーチャントX線写真は、大腿骨と膝蓋骨の間の関節スペースを示すだけでなく、患者に膝蓋大腿部マライメントがあるかどうかを判断するのに役立つ。 X線写真から以下の要因の存在に注意する必要がある。

Notch Width: X-ray

Notch width index.
骨軟骨骨折。
セゴンド骨折。
骨あざ

Notch width indexは、膝のトンネルビューX線写真で測定した膝窩溝のレベルでの大腿骨遠位の幅に対する顆間ノッチの幅の比率である。正常な顆間ノッチ比は0.231±0.044である。男性の顆間ノッチ幅指数は女性のそれよりも大きい。非接触型ACL損傷の選手では、ノッチ幅指数が平均より1標準偏差以上低いことが判明しており、ACL損傷者は正常者に比べてノッチ幅指数が小さい可能性が高いということになる。この指標は、関節線と平行に置かれた定規の助けを借りて測定されます。定規の高さでノッチの最も狭い部分を測定する。より慢性的なACL損傷では、顆間隆起の棘や肥大、膝蓋骨小局面骨棘の形成が見られることがある。

これは、男性に比べて女性がACL損傷になりやすい理由の一つでもあります。また、大腿骨外側顆の内角の値は、ACL断裂のある女性アスリートでは、ないアスリートに比べて有意に高いことが確認されている。顆間ノッチの幅の値は、ACL断裂のある選手では、ない選手と比較して統計的に小さかった。また、若い女性ハンドボール選手のACL断裂の予測因子としては、顆間ノッチの幅よりも大腿骨外側顆の内角の方が優れていることが分かった。

より慢性的なACL損傷では、軟骨間隆起の挫滅や肥大、膝蓋骨小面部骨棘形成、あるいは辺縁骨棘を伴う関節腔狭小化が見られることがある。骨格が未熟な患者では、X線写真によるプレーンな評価が特に重要である。この年齢層では、しばしば靭帯の剥離が見られるからである。

ACL完全断裂- MRI

2. MRI

MRI には、膝のすべての解剖学的構造を明確に把握できる利点があります。正常なACLは、顆間ノッチを通る矢状面の画像で低信号強度の明瞭な帯として見られる。急性期のACL損傷では、靭帯繊維の連続性が失われ、靭帯の実質が不明瞭になり、局所の浮腫や出血を示す信号強度が混在しているように見える。 MRIはまた、関連する半月板断裂、軟骨損傷、または骨あざを明らかにすることができる。

骨あざの分布の割合

骨あざは通常80%以上の症例でACL損傷に伴って存在する。最も多い部位は、大腿骨外側顆上である。骨あざは、受傷時に関節が変位した際に、外側脛骨プラトー後面と外側大腿骨顆の間に挟まれたことが原因である可能性が最も高い。骨あざの存在は、関節軟骨のインパクション外傷を示す。骨あざのある患者さんは、後に変形性関節症を発症しやすいと言われています。骨あざはMRIで最も顕著に確認することができます。

3.膝の器具付き弛緩試験/関節測定評価

前方移動を評価する上で、臨床的な特殊試験の補助として、器具付き弛緩試験を使用することがある。最もよく引用される関節計はKT1000(Medmetric, San Diego, California)である。この関節計は、ACL損傷におけるLachmanテストを補完する脛骨の前方移動を客観的に測定することができる。この測定器は、痛みや固守により評価が困難な急性期損傷患者の検査に特に有用である。このような患者では、Lachmanテストや他のテストを正確に行うことは困難である。関節測定の結果は、ACLの完全性を評価するための診断ツールとして、またはACL再建後のフォローアップ検査の一部として使用することができる。 KT1000とその兄弟機であるKT2000の結果は、信頼性が高く正確であることが指摘されています。動的超音波検査

超音波検査は、ACL損傷の有無を判断する際に検査者を支援することができます。 ACLを直接USで可視化することは困難であるが、USはサイドライン、トレーニングルーム、およびクリニックでの身体検査の延長としてますます使用されるようになってきている。超音波は、機能検査(Lachman and anterior drawer test)と組み合わせることで、弛緩の程度を客観的に測定するために用いることができる。

Femoral notch sign（大腿骨ノッチサイン）。 A、大腿骨ノッチサインを描出するための超音波プローブの位置。 B、大腿骨顆間ノッチのレベルでUS所見が陽性であることを示す解剖学的図面。 C, 大腿骨顆間ノッチの正常な膝関節超音波画像。 D, ACL起始部に低エコーの集積（アスタリスク）を伴う顆間ノッチサイン陽性と、顆間脂肪パッドを内側に変位させる腫瘤効果を示す超音波画像。 E, Dの患者と同じ患者の脂肪飽和T2強調冠状動脈MRIで、超音波像の方向と一致するように画像を縦に反転させたもの。 ACL起始部の低エコーの集まり（矢頭）は、大腿骨外側顆の骨挫傷を伴うACL断裂の二次的徴候である顆間ノッチサイン陽性に対応する。 LFCは外側大腿顆、MFCは内側大腿顆、PAは膝窩動脈を示す。

その他の間接徴候は以下のとおり。

後十字靭帯（PCL）波徴候。

被膜突出徴候（capsular protrusion sign）。

US大腿骨ノッチサインの有効性は、感度と特異度がそれぞれ88%から96.2%、65%から100%の範囲であった。症状のある膝を無症状側と比較すると妥当性は向上する。しかし、PCL wave signとcapsular protrusion signの妥当性については、高解像度USを用いた研究は行われていない。

超音波検査はMRIに代わるものではなく、また代わることはできないが、臨床医が急性膝損傷患者においてさらなる診断検査や治療を決定するのに役立つものである。これらのUSサインは、特に臨床検査が困難または不明瞭な症例において、非侵襲的に容易に判断することができる。超音波検査は、発見されないACL損傷の数を減らし、膝の挫傷、捻挫、または歪みと推定される診断のために患者が不必要な治療を受けるのを防ぐことができるかもしれません。さらに、Point-of-care USはMRIと比較して費用対効果が高く、患者に不必要な不安や心配を与えず、その日のうちに診断がつく可能性がある。また、MRI のアーチファクトが ACL の正確な評価を妨げる可能性があるため、金属製のインプラントを使用している患者には超音波検査が適していることも特筆すべき点です。

半月板損傷。

外側靭帯損傷。

膝の後外側角損傷。

その他、考慮しなければならない問題がある。

膝蓋骨脱臼または骨折。
大腿骨、脛骨または腓骨の骨折。

大靭帯断裂に加え、ACLによる急性膝関節炎を鑑別診断すると、半月板断裂や膝蓋骨脱臼、骨軟骨骨折などが挙げられる。

鑑別は、受傷時のメカニズムに特に注意した精密検査でほぼ可能である。 MRI検査を追加することで、損傷の状態を把握することができます。

検査

ACL損傷の検査は、2つの方法で行うことができる。

物理的/臨床的検査。
麻酔下での検査、関節鏡検査。

物理的/臨床的検査：

あらゆる関節を検査する場合、組織的、系統的な物理的検査が不可欠である。急性損傷直後は、患者の不安や警戒心により、身体検査が非常に制限されることがある。検査中、検査者は以下の点を確認する必要がある：

膝の全体的なアライメント。
正常なアライメントが著しく歪んでいる場合は、大腿骨遠位部または脛骨近位部の骨折を示すか、膝関節脱臼を示唆する。
ACL損傷後、数時間以内に最も一般的に見られる肉眼的な浸出液がある。浸出液がないからといって、ACLの損傷がなかったということにはならない。実際、周囲の被膜や軟部組織を含むより重度の損傷では、血流が膝から抜け出し、腫れの程度が逆説的に減少することもある。また、腫脹や浸出液があるからといって、ACL損傷が発生したことを保証するものではない。 Noyesらによると、骨性外傷がない場合、直後の浸出液は、ある程度のACL損傷と72％の相関があると考えられている。
骨の異常は、脛骨プラトーに関連する骨折を示唆している可能性がある。
検査に続いて触診を行い、障害のない四肢から始めるべきである。触診により、浸出液の存在と程度、骨の損傷を確認する。検査で見逃された微小な浸出液は、注意深い徒手検査で拾い上げるべきである。関節線や側副靭帯を触診することで、半月板断裂や靭帯の捻挫の可能性を除外することができる。
関節周囲の圧痛も検査する必要がある。
患者の可動域（ROM）を評価し、バケットハンドル半月板断裂または関連する緩い断片の可能性による、完全な伸展の欠如を探すために実施する必要がある。
弛緩性テストは、特別なテストまたは関節計の助けを借りて行われるべきです。

ACL損傷後の前脛骨亜脱臼の等級付けと検査。

Severity	Amount of Abnormal Tibial Rotation	Positive test	‘Comment	軽度（Grade 1）	1+（< 5 mm）	Lachman and FRD	全身の関節弛緩を伴うことがある。(生理的）
中等度（Grade II）	2+（5-10 mm）	Lachman、FRD、Losee、ALRI、Pivot ‘slide’ but not ‘jerk’	jerk と PS で明白なジャンプはない。
重度（Grade III）	3+ (11-15 mm)	Lachman, FRD, Losee, ALRI, jerk and PS	jerk and PSで明らかなジャンプ、テストでは総亜脱臼-縮小がある。
Gross (Grade IV)	4+ (> 15mm)	Lachman, FRD, Losee, ALRI, jerk and PS	Subluxation positionで外側Tibial plateauにImpingementがあり、pivot shift test中に試験官が後退しないと軽減しない状態です。

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateral rotatory instability, PS- pivot shift)

麻酔下検査と関節鏡：

麻酔下検査と関節鏡を組み合わせた方法はACL断裂を正確に診断することができる方法である。患者の病歴から診断が疑われるが、臨床検査で明らかでない場合に適応となることがある。検査に基づいて関節鏡を使用する主な価値は、半月板断裂や軟骨骨折などの関節関連病変を診断することです。膝の検査

管理

前十字靭帯（ACL）再建術

前十字靭帯（ACL）リハビリテーション

ACL断裂後の手術または手術以外の管理は、介入結果の経験則研究の絶対最高の標準が評価される系統的レビューとメタアナリシスを通じて分析されます。最近のエビデンスに基づくレビューでは、痛みのレベル、症状、機能、スポーツ参加への復帰、生活の質、半月板断裂および手術後の割合、X線写真による変形性膝関節症（OA）の有病率に関して、保存療法と外科的アプローチの両群で同様の結果が得られることが判明しています。

Injury Prevention

ACL injury rates are on the increase and is concern that recent reports showing the rates of ACL injury that have most rapidly grown at the young end of the age spectrum. そのため、ACL損傷予防トレーニングプログラムの有効性を再検討し、その有効性に関する現在のエビデンスの状態を批判的に評価することは時宜を得たものである。

非接触型ACL損傷の割合は、男性よりも女性で高い。この性差を説明するために、いくつかの要因が特定されている。男女差は、様々な下肢の協調動作で発生する動作パターン、位置、筋力において発見されている。女性では、ACL周径の減少、顆間ノッチ幅の小さく狭いこと、関節弛緩度の低下、月経周期の排卵前期などの解剖学的・ホルモン学的要因が、非接触型ACL損傷のリスク増加要因として議論されてきた。エビデンスレベル

しかし、これらの特定の危険因子を修正することは、不可能ではないにせよ、困難である。対照的に、神経筋の危険因子は、修正可能であることを示す証拠がある。膝関節のバルジポジション、筋制御(大腿四頭筋とハムストリングスの筋活性化)、股関節と体幹の制御などの神経筋の危険因子は、この損傷の病因にますます関与するようになっている。 .

ACL損傷予防プログラムを実施することは、すべての患者にとって非常に有益である。このプログラムは、ACL断裂の発生を防ぐことはできないが、そのリスクを減少させることは可能であることを念頭に置いている。このプログラムの計画には、5つの重要なステップが含まれているはずです。

識別.
エクササイズ.
トレーニング負荷とボリューム.
トレーニング頻度.
エクササイズのタイミング.

ACL損傷の多くは、脛骨に前方からの力が加わったときに起こります。損傷の可能性を減らすためには、この前方への力の原因となる危険因子を特定することが重要である。神経筋に基づいた傷害予防プログラムによって修正可能な危険因子と傷害のメカニズムを特定することで、多くのアスリートがスポーツ参加を継続し、ACL傷害のリスクを軽減することができる。これらの修正可能なリスクファクターは、動作とアライメント、筋力、地面反力（GRF）、疲労の4つに分類されます。

動作とアライメント-ジャンプからの着地で膝屈曲角度が小さく、膝のバルジス角度が大きく、膝に対するアクティブおよびパッシブコントロールが小さく、膝をバルジスに動かした姿勢など、ACL損傷を起こしやすくなる動作とアライメントのファクターが存在することがあります。
筋力-筋力低下も修正可能な危険因子であり、特に大殿筋、小殿筋、大腿四頭筋、ハムストリングス、股関節外転筋が弱い。
- 大腿四頭筋が弱いと膝屈曲制御が低下する。
- ハムストリングスと股関節外転筋が弱いと膝への外反の負荷が増加する可能性がある。
- 体幹の筋力が低下すると、体幹の安定性や骨盤の横方向の動きが低下します。
GRFs – ハムストリングスや大腿四頭筋が弱い場合、GRFをコントロールしにくく、ACLに大きな負荷がかかる可能性があります。
疲労 – 疲労は、特にジャンプの着地相で、運動制御の喪失につながる。

2018年、Arundale、Bizzini、Giordanoらは、ACLおよび膝靭帯損傷のための最新の傷害予防プログラムをレビューする臨床実践ガイドライン（CPG）を発表しました。その結果は極めて肯定的で、「すべての膝損傷、特にACL損傷のリスク低減を含む、運動ベースの膝損傷予防プログラムの利点を、有害事象のリスクが少なく、コストが最小であることを示す確固たる証拠がある」

運動ベースの予防とは、参加者が活動し動くことを要求する介入と定義された。これには、身体活動、強化、伸縮、神経筋、固有受容、敏捷性、またはプライオメトリックエクササイズ、およびその他のトレーニング様式が含まれる。ただし、装具のような受動的な介入や、教育だけを行うプログラムは除く。

推奨事項

膝やACL損傷の予防のために、この運動ベースの膝損傷予防プログラムをアスリートに実施することが推奨されます。
このプログラムは、トレーニングセッションや試合の前、つまりウォームアップの一環として実施されるべきです。

女性アスリート <18 歳の選手。 PEP、Sportsmetric、Harmoknee、Olsenら、Petersenら
サッカー選手、特に女性。 Caraffaら、Sportsmetric。
ハンドボール選手、特に15～17歳の男女。 Olsen et al , Achenbach et al.

用法と用量。すべてのプログラムにおいて、複数の要素を含み、セッション時間は>20分、1週間のトレーニング量は>30分、シーズン前に開始し、シーズンを通して高いコンプライアンスで継続することが望ましいというアドバイスがなされています。
最も支持されたプログラムは、次のような複数の要素を含んでいた：

柔軟性 – 大腿四頭筋、ハムストリングス、股関節内転筋、股関節屈筋、& ふくらはぎ筋肉。
強化-ダブルレッグスクワット、シングルレッグスクワット、ランジ、ノルディックハムストリングエクササイズ
Plyometrics-シングルレッグホッピング前&後、アイススケーター、ヘディングへのジャンプまたはオーバーヘッドボールキャッチング

。

バランス & アジリティ.
ランニング – 前方 & 後方、ジグザグランニング、前方 & 後方バウンド.

このCPGでは実際に、エクササイズベースの予防プログラムがACL損傷だけではなく、すべての膝損傷のリスクを減らすことを提案する強い証拠を示しています。 “プールされた罹患率比は、運動ベースの予防プログラムが膝損傷の発生率を減少させるのに有効であることを示した（0.73、95％信頼区間）” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). ACLに関しては、プログラムも傷害を減らすのに有効ですが、プールされた比率は0.38-0.49と低くなっています。

このCPG内の情報は、ACL損傷だけでなく、すべての膝の損傷を含んでいます。このCPGのエビデンスと推奨は、コーチ、親、アスリート、臨床医が、運動ベースの傷害予防プログラムをトレーニング方法に取り入れることを教育・支援するために使われるべきものです。若い女性アスリートは、それぞれのハイリスク集団の中で特定されているので、このメッセージが確実に届くようにすることが本当に重要だと思われます。 3つのハイリスク集団が特定されたとはいえ、これらの推奨事項は、すべての若いアスリート、特にラグビー、AFL、ネットボール、サッカー、バスケットボール、スキーなどのハイリスクスポーツの12～25歳の選手に対して実施されるべきです。動的ウォームアップ段階の目的は、アスリートが活動に備えられるようにすることであり、ケガのリスクを大幅に軽減します。

パートII：基礎強化

プログラムのこのセグメントでは、脚力を高め、より安定した膝関節を提供することに焦点を当てます。テクニックがすべてであり、怪我を避けるために、これらの演習の実行に細心の注意を払う必要があります。

パートIII: 動作の調整、減速、切断、プライオメトリックトレーニング

これらのエクササイズは爆発的で、パワー、強度、スピードを構築するのに役立つ。パフォーマンスのテクニックを考えるとき、最も重要な要素は着地である。それは柔らかくなければなりません! ジャンプからの着地では、足の甲に体重を乗せ、膝と腰を曲げて、ゆっくりとかかとに戻す。これらの練習は基本的なものです。しかし、正しく行うことが大切です。 5730>

上記のフィールドでのスポーツトレーニングプログラムのビデオは、JOSPTによって監修・公開されており、この臨床実践ガイドラインの推奨事項に一致する全体的なプログラムを提供しています（エクササイズに基づく膝関節および前十字靭帯損傷予防のための）。サッカー、フットボール、ラクロス、フィールドホッケー、ソフトボールなどのフィールドスポーツに出場するアスリートのための推奨ウォームアップエクササイズシークエンス。

ACL損傷を減らすための別のプログラムには、HarmoKnee、FIFA 11+、Prevent Injury and Enhance Performance（PEP）、Sportsmetrics、およびCaraffaらとOlsenらによって使用されているものなどがあります。

FIFA11+、Harmoknee、PEP、Sportsmetricにはそれぞれ傷害予防プログラムがありますが、下の表でわかるのは、すべてを含む単一のプログラムはなく、CPGからも、従うべきナンバーワンのプログラムとして推奨されたものはなかったということでしょう。

	Flexibility	Running	Strength	plyometrics	core	バランス
ハーモニー	Ö	Ö
pep	ö	ö			O
スポーツメトリック	Ö	Ö	Ö
fifa 11+		ö	ö	ö
Olsen et al	Ö	Ö	Ö
Achenbach ら		Ö	Ö
Caraffa et al al		Ö

F-」。MARC 11+ Warm Up Program

以下は、このCPGで紹介されている主要なプログラムの概要と、各エクササイズの投与量の概要です。

FIFA 11+

F-MARC 11+プログラムは、思春期前の女性アスリートにおけるACL損傷のいくつかの危険因子を、特に両足ジャンプ着地時の膝のバルジ角度とモーメントを減らすことによって、思春期の選手よりも効果的に改善できる可能性がある

PEP Program: PEP（Prevent injury, Enhance Performance）プログラムは、傷害を予防する戦略についてアスリートを教育することに主眼を置いた、非常に特殊な15分間のトレーニングセッションで、以前の研究調査で特定された問題をターゲットにした特定のエクササイズが含まれています。

1. 2.柔軟性を高める。 3.強度を高める。 4.プライオメトリックエクササイズをトレーニングプログラムに取り入れる。

5.アジリティと同時にプロプリオセプションを向上させる。

この予防プログラムは、動的ウォームアップ、柔軟性、基礎強化、プライオメトリクス、スポーツ特有のアジリティからなり、膝の安定化装置の強度と調整における潜在的な欠陥に対処するものである。コーチやトレーナーは、正しい姿勢、過度の左右差のないまっすぐなジャンプ、ソフトランディングの強化に重点を置く必要があります。最適なのは、シーズン中に週2～3回以上実施することである。

SPORTSMETRIC

Flexibility: 腓腹筋とヒラメ筋、大腿四頭筋、ハムストリングス、股関節内転筋、股関節屈筋、広背筋、三角筋後部、大胸筋。
ランニング：スキップ、サイドシャッフル、ランニング。
筋力：背部過伸展、レッグプレス、カーフレイズ、プルオーバー、ベンチプレス、広背筋プルダウン、前腕カール
体幹：アブドミナルカール
体幹：腹筋。
Plyometrics：ウォールジャンプ、タックジャンプ、スティック着地による幅跳び、スクワットジャンプ、両足コーンジャンプの左右、前後、180度、バウンディングインプレース、距離のための垂直ジャンプバウンディング、シザーズジャンプ、ホップ、ホップとスティック着地、ステップジャンプ垂直上昇、マットジャンプ、シングルレッグジャンプ距離、バウンディングへの飛び込み。

Harmoknee

柔軟性。立位ふくらはぎストレッチ、立位大腿四頭筋ストレッチ、半膝立ちハムストリングストレッチ、半膝立ち股関節屈筋ストレッチ、蝶々股間ストレッチ、修正四の字ストレッチ
ジョギング：ジョギング、つま先立ち後方ジョギング、ハイニー飛ばし、守備圧（ジグジグ後退）、前進ジグザグと後退ジグザグ走行の交互実施。
ストレングス：ランジ、ノルディックハムストリング強化、トゥレイズ付きシングルレッグスクワット
コアスタビリティ：シットアップ、ひじ掛けプランク、ブリッジ
プリオメトリクス：前・後ろ両足ジャンプ、横片足ジャンプ、前・後ろ片足ジャンプ、ボールを使った・使わない両足ジャンプなど
筋肉系トレーニング：前・後足ジャンプ。

まとめると、運動ベースの傷害予防プログラムとして推奨できる単一のプログラムはなく、トレーニングに役立つそうしたプログラムを実施するための多くの貴重なリソースがオンラインで利用可能です。全体として、これらのプログラムはACL損傷の傷害予防に非常に有効であることを示唆する強固なエビデンスが存在する。結論として、分析の結果、ACL損傷軽減プログラムは、女性アスリートにおいて、すべてのACL損傷のリスクを半分に、すべてのアスリートにおける非接触型ACL損傷のリスクを3分の2に減少させることが実証されたのです。

これらの予防プログラムを成功させるためには、時間とコミットメントが最も重要です。このCPGは、若いアスリートたちに、これらのウォームアップが安全なトレーニングやゲームプレイの基礎であることを教えることがいかに重要であるか、そして、傷害のリスクを減らすためには、妥協すべき領域ではないことを、より強く印象づけるものです。実際、トレーニングに参加する上で最も価値のある部分かもしれませんし、長い目で見れば、人々が愛するスポーツをより長く続けることができるようになるのです。

Clinical Assessment Tools to Identify At-Risk Athletes

ACL損傷のリスクがあるアスリートを特定する臨床評価ツールを開発することは、臨床家が介入から最も恩恵を受ける集団に的を絞るのに役立つと思われます。着地動作時の高い膝外転モーメントの測定値のように、潜在的に修正可能なACL損傷の予測因子ですが、これらの測定は、重要なバイオメカニカルリスク因子を特定するために高価な測定ツール（例えば、動作解析システム、フォースプレート）と手間のかかるデータ収集と削減技術を利用していました。

高い膝外転モーメントの選手の特定は、より高価ではない機器と時間によって可能になります。これらの臨床予測ツールは、中程度から高い評価者間信頼性(クラス内相関係数0.60-0.97)を示し、較正済み医師用スケール、標準メジャー、標準カムコーダー、画像ソフトウェア、等速運動計など、スクリーニングツールの簡略化と最適化が続けられている。これらの最適化された測定法は、感度84％、特異度67％で高位膝関節外転モーメント状態を予測します。臨床医が使いやすいノモグラムツールは、個々のアスリートにおける高位膝関節外転モーメントの同定に75%以上の予測精度を示す。 5730>

Assess the Effectiveness of Intervention

下肢の非対称性やリスクの高い着地や切断の特定に役立つ新しい技術の開発に加え、スターエクスカージョンバランステスト、ファンクショナルホップテスト、筋力測定、バランスと安定性の測定、ダイナモメーターなどの共通の評価ツールもあります。これらの評価ツールや標準的なパフォーマンステスト（パワークリーン、ベンチプレス、レッグプレスなど）は、ACL損傷の生物力学的・神経筋的リスクファクターを特定し、競技パフォーマンスの測定値を提供するために使用されてきた。評価ツールやパフォーマンス測定の信頼性を評価することで、介入戦略の評価と最適化に役立ってきた。即座に客観的なフィードバックを提供するため、体系的に追跡し、介入の効果を評価するために使用することができる。また、tuck jump assessmentや高位膝関節外転測定値を予測するnomogramなどの臨床評価ツールは、アスリートに関わるリハビリテーション専門家が機能障害をモニタリングし、再損傷のリスクを最小限に抑えながらスポーツの機能的要求を満たすための準備レベルを判断するのに役立つと考えられる。 ACL損傷の適切なケアの要となるのは、重大な血腫が発生する前に、受傷後1時間以内に正しい診断を下すことである。これには、関連する傷害の発見と診断も含まれるべきである。傷害の治療と個人の活動への復帰は、ACL傷害のグレードと関連する傷害に完全に依存している。

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