退院の原則は何年も前から変わっていませんが（保健省、2003）、退院計画のプロセスやペースは、まったく認識できないほど変わってきています。 NHSの資源は、ますます高齢化する人口に対応し、そのニーズは時に複雑です（Glaeconomics, 2008）。

現在NHSには、入院に代わる膨大な種類のサービスがあり、退院や移送のペースを上げることを目的としたインリーチやアウトリーチサービス、迅速アクセスクリニックが含まれます。 さらに、薬局から搬送サービスまで、患者の退院に関わる各臨床領域が、重複や無駄、頻繁なフラストレーションを減らすために協力しなければならないと認識されるようになりました（Hindmarsh and Lees, 2012）。

退院計画の10ステップ

High Impact Actions (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009) の1つであるReady to Go – No Delaysでは、患者の退院または移送を計画するための10ステップのプロセスを提示しています。 このプロセスを組織内で一貫して機能させる鍵は、既存のシステムやプロセスに適合させることである。このプロセスには、患者とその家族を参加させることが有効である。

入院前または入院時に計画を開始する

待機的ケアでは、計画は入院前に開始でき、スクリーニングツール、リスク評価、ケアパスの形を取ることができる。 その原則は、潜在的な遅れを予期し、先手を打ってそれを管理することである。 リバプール・ケア・パスウェイの出現と終末期の問題への新たな注目により、急性期サービスに入院した終末期の患者を速やかに退院させるためのケアパスが存在する。

緊急の予定外診療では、事前の計画が立てられないため、患者情報を収集する強固なシステムを構築する必要がある-重要な情報源はGP、プライマリケアチーム、介護者である。

入院後24時間以内に臨床管理計画を立てる

若手医療スタッフが入院した患者の多くは、概略の管理計画を持っているはずである。 入院時間によっては、MDTの関与の程度は最小限である。 例えば、17時以降の入院は、翌日の病棟回診でチームが検討することになる。 従って、病棟回診は管理計画と密接に関連する。 最終的に管理計画は、退院までに必要なケアを計画するために、MDT全体と患者を巻き込み、焦点を合わせるべきである。 単純な作業の調整に事務員を使うところもあれば、バンド7までの看護師を雇うところもある。看護師を日勤のコーディネーターの役割に回すところもあれば、退院コーディネーターの役割をフルタイムで持つところもある。 コミュニケーション、MDTワーキング、アセスメントが退院コーディネーターの3つの重要な役割です」

入院から48時間以内に退院予定日を設定する

これは組織の哲学に実装して組み込むことが非常に難しいことが判明しました。 患者の退院予定日は、退院計画プロセスの指針とするために、できるだけ早く見積もるべきである。その後、臨床管理計画に対する患者の進捗状況を再評価することによって、退院予定日を改善することができる（Webber-Maybank and Luton, 2009）。

• 戦略的：病院全体のキャパシティを予測する、
• 運用：臨床計画の進捗と成果を評価する、
• 個人：患者が期待、限界、退院計画プロセスで求められるものを理解する (Lees and Holmes, 2005)。

臨床管理計画を毎日見直す

臨床管理計画が入院時に開始されていれば、患者との見直しは比較的簡単であろう。 Review, Action, Progress (RAP) は、National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008) が提案するプロセスである。 重要なのは、MDTと患者とともに計画を更新することです（Efraimsson et al, 2003）。

患者と介護者の参加

これは患者/介護者の期待を管理し、潜在的な複雑さや課題を理解することを目的としている。これは主に治療と社会福祉のパートナーが関わっており、臨床管理計画における紹介と行動によって導かれる必要がある。 中間ケア、ケアパス、認知症ケアなどの支援サービスの利用については、患者の選択に十分な配慮が必要である。 インヴォルブメントは基本原則であり、一回限りの行動ではない。 患者を巻き込むには経験と忍耐が必要で、しばしば患者、介護者、MDT、ソーシャルケアとの一連の会議が必要となる。

退院と転院を7日間で行うよう計画する

これには、治療、X線、輸送、地域看護、中間ケアなどの退院支援サービスからの関与に依存する。

転院の48時間前に退院チェックリストを使う

このチェックリストを維持するのは難しいことが分かっています。 原則は新しいものではない（Lees, 2006）。新しいのは、信託/組織全体で単一のチェックリストを持ち、プライマリケアとソーシャルケアの関与のもとで開発されることを保証するという概念である。

毎日、患者の退院と転院を決定する

看護師主導の退院は、MDTやコンサルタントなどの上級臨床意思決定者の役割に取って代わることはありませんが、よく考えられた実施は、MDTが7日間にわたってサービスを提供するのをサポートします（Lees, 2007年）。 看護師がこの新しい働き方を開発する機会をつかむことは非常に重要です。

結論

退院計画は、特に中間ケアのような病院外で提供される新しいサービスや、非常に複雑なケアニーズを持つことの多い高齢者が多くなっている状況では、複雑な活動です。 しかし、効果的な退院計画は、タイムリーな退院とケアの継続性を確保するために極めて重要です。 また、医療提供者が限られた資源を最も効果的に使用し、不必要な再入院を回避することにも役立ちます」

この学習ユニットは、ハートオブイングランド財団トラストのコンサルタントナース、リズ・リーズによるものです

.