「地域保健」という用語は、定義された人々の集団、すなわち地域社会の健康状態、および地域社会の健康を守り向上させるための行動や条件を指します。 地域社会を構成するそれらの人々は、同じ一般的な規制、規範、価値観、組織のもとで、ある程度地域化された領域で生活している。 例えば、ある町に住む人々の健康状態や、その健康を守り向上させるためにとられた行動が、地域社会の健康を構成することになる。 かつては、ほとんどの個人が、地理的または組織的な意味で地域社会を特定することができました。 しかし、世界経済が拡大し、交通網が発達し、コミュニケーションが瞬時に行われる今日、コミュニティだけでは、住民や構成員のすべてのニーズを管理したり、世話をしたりする資源がもはやない。 そこで、”population health “という言葉が登場した。 ポピュレーションヘルスがコミュニティヘルスと異なるのは、対象となる人々の範囲だけである。 組織化されていない、あるいは集団や地域としてのアイデンティティを持たない人々は、集団を構成することはできても、必ずしも地域社会を構成することはできない。 50歳以上の女性、青年、25歳から44歳の成人、公営住宅に住む高齢者、囚人、ブルーカラー労働者などは、すべて集団の例である。 これらの例で述べたように、集団は地域社会の一部分であったり、ある地域のいくつかの地域社会に住む人々のカテゴリーであったり、様々な産業に従事する労働者であったりする。 これらの集団の健康状態、および集団の健康を保護し改善するために必要な行動と条件は、集団の健康を構成する。
地域社会や集団の健康を保護し改善する行動と条件は、健康増進、健康保護、健康サービスの3分野に整理することができる。 この内訳は、地域社会の健康に関連する様々な公共部門と民間部門の共同努力を強調するものである。 図1は、地域保健の実践を構成する様々な公共および民間部門の相互作用を示す。
健康増進は、人々が自分の健康をよりよく管理し改善できるように設計された教育および社会的努力のあらゆる組み合わせとして定義することができる。 健康保護と保健サービスは、取られる行動の性質または時期において、健康増進と異なる。 健康保護と健康サービスには、健康増進や立法の結果、地域社会で承認された法律、規則、政策の実施が含まれる。 健康保護の例としては、拳銃の販売を制限する法律が挙げられ、健康サービスの例としては、地域の保健所が高齢者に無料でインフルエンザの予防接種を行う政策が挙げられます。
コミュニティ・ヘルスの基礎
コミュニティ・ヘルスの基礎には、コミュニティ・ヘルス実践の歴史、コミュニティと集団の健康に影響を与える要因、およびコミュニティ・ヘルス実践のツールが含まれる。 これらのツールには、疫学、コミュニティ組織化、および健康増進と疾病予防の計画、管理、および評価が含まれる。 おそらく、初期の地域保健の実践は記録されなかった。 健康に対する関心の記録された証拠は、25,000 b.c.e. という早い時期にスペインで発見されており、洞窟の壁には身体の奇形に関する壁画が描かれていた。 これらの洞窟の彫刻や絵の他に、地域社会の健康習慣の最古の記録は、中国、エジプト、バビロニア人のものである。 紀元前21世紀には、早くも中国人は飲料用の井戸を掘っていた
図1
紀元前11世紀から2世紀にかけて、中国人は雨水の排水、飲料水の保護、ネズミ退治、狂犬病予防、便所の建設に関心をもっていたという記録が残っている。 紀元前770年頃から現在に至るまで、環境問題だけでなく、個人の衛生や生活習慣、予防医学などについても多くの文献が残されている。 その中には、孔子（551-479 b.c.e.）による「腐った魚…変わった色の食べ物…変わった味の食べ物…よく調理されていない食べ物は食べてはいけない」という記述も含まれています。 紀元前2000年頃にはナイル川流域から考古学的な発見があり、エジプト人は雨水や汚水に対する環境衛生上の懸念も持っていたことがわかる。 紀元前1900年、バビロンの王ハムラビは、医師や健康法に関する法律を含む行動規範を作成しました。
古典文化の時代（紀元前500年～紀元前500年）には、ギリシャ人が男性の体力と技術、そしてコミュニティの衛生習慣に関心を持っていた証拠が残っています。 ローマ人はギリシア人の技術を基に、何マイルも水を運ぶことができる水道橋を建設した。 これらの水道橋の跡は今でも残っている。
中世（500～1500年頃）には、健康問題には精神的な原因と精神的な解決策があると考えられていた。 物理的、生物学的要因の役割を考慮しなかったため、ハンセン病、ペスト、その他の伝染病の流行が起こりました。 その中でも最悪のものは、14世紀に流行したペストで、黒死病とも呼ばれ、ヨーロッパだけで2,500万人が死亡した。 ルネサンス期（1500〜1700年頃）には、病気の原因は精神的なものではなく、環境的なものであるという考えが広まりました。 また、病人を観察することで、病気の症状や経過をより正確に説明することができるようになった時代でもある。
18世紀は工業の発展が特徴的であったが、職場は安全ではなく、生活環境は一般に不健康であった。 世紀末には、いくつかの重要な出来事が起こった。 1796年にエドワード・ジェンナー博士が天然痘の予防接種に成功した。 そして、1798年、米国で続く疫病やその他の健康問題に対応するため、海洋病院局（米国公衆衛生局の前身）が設立された。
19 世紀の前半には、地域医療の実践にほとんど進歩が見られなかった。 貧しい生活環境と疫病は依然として懸念事項であったが、農業方法の改善により、栄養状態は改善された。 1850 年は、米国における公衆衛生の近代的な時代の始まりとなる年である。 この年、レミュエル・シャタックは、マサチューセッツ州の公衆衛生の必要性を説いた『健康報告書』を作成した。 これは、1854年にイギリス・ロンドンのブロード・ストリートのポンプ式飲料井戸のハンドルを外し、コレラの流行を抑えたジョン・スノー博士の仕事の直前であった。 19世紀後半には、1859年にフランスのパスツールが細菌説を提唱し、世紀末にはドイツの科学者ロベルト・コッホが、ある病気を引き起こすのは特定の微生物であり、他の微生物ではないことを明らかにした。 1875年から1900年までの期間は、公衆衛生における細菌学の時代と呼ばれるようになった。 1900年から1960年までは、健康資源開発の時代として知られている。 この時代は、医療施設や医療提供者が増加したことが特徴である。 この時代の初期には、最初の自主的な保健機関が誕生した。1904年に全米結核研究予防協会（現在の米国肺協会）が、1913年に米国癌協会が設立された。 社会問題への政府の大きな関与は、1935年の社会保障法から始まった。 2つの世界大戦は、ペニシリンの開発など医学の発見を加速させた。 1946年、議会は病院の流通を改善し、質を高めるために国立病院調査建設法（ヒルバートン法）を可決した。
社会工学時代（1960-1975）には、社会保障法の改正が成立し、メディケア（高齢者と特定の障害者に対する医療費支払い）とメディケイド（貧困者に対する医療費支払い）の設立が行われた。 20世紀最後の時代は、健康増進の時代（1974年〜1999年）である。 この時代には、地域社会や人々の健康を改善するための最大の可能性は、医療ではなく、健康増進や疾病予防のプログラムにあることが認識された。 この方向に進むために、米国政府は「健康のための青写真」を作成し、国家の健康目標と目的を設定した。 その最初のものが、1980年に発表された『健康の増進と疾病の予防』である。 というタイトルで1980年に発表されました。 この目標に対する進捗は定期的に評価され、「健康な人々2000」「健康な人々2010」という巻で新しい目標と目的が作られた。 他の国々、そして多くの州、地方、さらには地域社会でも、地域社会の健康を導くために同様の目標とターゲットを策定している。 地域社会や集団の健康に影響を与える要因には、4つのカテゴリーがある。 これらの要因は別々の地域社会で異なるので、個々の地域社会の健康状態も異なることになる。 各カテゴリーに含まれる要因と、それぞれの要因の例をここに記す。
図2
- 物理的要因-地理（寄生虫病）、環境（天然資源の利用可能性）、コミュニティの規模（過密）、産業開発（公害）。
- 社会的および文化的要因-信念、伝統、偏見（公共の場での喫煙、エスニック料理の入手可能性、人種間格差）、経済（従業員の医療給付）、政治（政府の参加）、宗教（医療に関する信念）、社会規範（大学キャンパスでの飲酒）、社会経済状況（貧困レベル以下の人の数）。
- 地域社会の組織-利用できる保健機関（地元の保健所、任意の保健機関）、問題解決のための組織化能力（市議会への働きかけ）
- 個人の行動-個人の行動（運動、予防接種、廃棄物のリサイクルなど健康を増進させる行動。 地域保健の仕事の多くは、3つの基本的な道具、すなわち疫学、地域社会の組織化、および健康教育を中心に展開されている。 これらはそれぞれ、この百科事典の他の場所でより長く論じられているが、地域社会と住民の実践における重要性を強調するために、ここで言及することにする。 Judith Mausner と Shira Kramer は、疫学を「人間集団における病気や傷害の分布とその決定要因の研究」と定義している。 このようなデータは、症例数または率（1,000人または10万人あたりの数）として記録される。 疫学的データは、地域保健ワーカーにとって、医師にとっての生物学的測定と同じようなものである。 疫学は集団医学と呼ばれることもある。 ハーバート・ルービンとアイリーン・ルービンは、地域社会の組織化とは、人々が集まって共通の問題に立ち向か い、自分たちの生活に影響を及ぼす決定について、人々の発言力を高めることであると定義している。 例えば、地域社会は、近隣の暴力を抑制するために組織化されるかもしれない。 健康教育には、健康増進と疾病予防（HP/DP）プログラムが含まれます。これは、地域社会や集団の健康を改善または維持する目的で、さまざまな介入を計画、実施、評価するプロセスです。 1520>
COMMUNITY AND POPULATION HEALTH THROUGH THE LIFE SPAN
地域医療の実践では、年齢層や状況別の集団を調査することがよくあるが、これは各グループに共通の健康問題が存在するためである。 これらのグループには、母親、乳児（1歳未満）、および子供（1～14歳）、青年および若年成人（15～24歳）、成人（25～64歳）、および高齢者またはシニア（65歳以上）が含まれる。
母子保健（MIC）は、妊娠前から妊娠、出産、および産後までの妊娠年齢の女性の健康、ならびに出産前から青年期までの子供の健康を包含する。 総務省の保健統計データは、地域や人々の健康状態を表す重要な指標とされています。 計画外妊娠、妊婦健診の欠如、母親の薬物使用、低い予防接種率、高い感染症率、この人口に対する医療へのアクセス不足は、地域社会の健康インフラの貧弱さを示しています。 女性、乳児、子どもに対する教育プログラムや予防医療サービスによる早期介入は、その後の健康を増進し、より費用のかかる医療や社会的支援を提供する必要性を減らすことができます。
母体の健康問題には、家族計画、早期かつ継続した出産前ケア、および中絶が含まれます。 家族計画は，望ましい子供の数と間隔を決定し達成する過程と定義される。 大きな関心事は、毎年100万人以上の米国のティーンエイジャーが妊娠していることです。 これらの妊娠の約85％は意図しない妊娠です。 また、家族計画や総務省の一環として、妊娠前から出産まで、健康教育、リスク評価、医療サービスなどを含む適切な出産前ケアを行うことが必要です。 出生前ケアは、低出生体重児が生まれる可能性を減らし、それに伴う健康状態の悪化やコストを削減することができます。 意図しない妊娠や望まない妊娠に対処する方法として、中絶が議論の的になっています。 米国では、1973年に最高裁が「ロー対ウェイド事件」で、女性には妊娠初期に中絶する憲法上保護された権利があると判決を下して以来、中絶は合法となっています。 疾病対策予防センター（CDC）によると、1990年代後半、米国では毎年約160万件の合法的な中絶が行われていました。
乳児と子どもの健康は、妊娠中の親の健康行動、出生前のケア、および出生後に提供されるケアの結果としてもたらされます。 乳幼児と小児期の罹患率と死亡率の重大な懸念には、適切な予防接種、不慮の怪我、児童虐待とネグレクトが含まれます。 米国では、MICの健康問題に取り組むプログラムが数多くありますが、特に成功しているのは、WICプログラムとして知られる「女性・乳幼児・子どものための特別補助食品プログラム」です。 このプログラムは、米国農務省が主催し、低所得の女性、乳幼児、子どもを対象に、食事、栄養相談、保健サービスなどを提供するものである。 20世紀後半の数字によると、WICプログラムは毎月700万人以上の母子にサービスを提供し、税金1ドルにつき約3ドルを節約している。
思春期と若年層の健康は、その後の成人生活の舞台となるものである。 この時期は、ほとんどの人が身体的な成長を終え、結婚して家族を持ち、仕事を始め、自由と意思決定の増加を享受する時期である。 また、人生の中で多くの信念、態度、行動が採用され、定着する時期でもある。 この年代の人々に特に関連する健康問題は、意図しない怪我、アルコール、タバコ、薬物の使用と乱用、性的リスクの回避です。 これらの問題を減らしたり、なくしたりするために、簡単で単純で、即効性のある解決策はありません。
成人人口は米国人口の約半分を占める。 この集団に関連する健康問題は、しばしば、貧しい社会経済的条件と、より早い時期の貧しい健康行動の結果にたどることができる。 地域医療従事者を支援するために、この人口は25歳から44歳までと45歳から64歳までの2つのグループに細分化された。 この2つのグループのうち若いグループでは、不慮の事故、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染、がんが主な死因である。 高齢者では、がんと心臓病を筆頭に非感染性の健康問題が死因の上位を占め、全死亡者のほぼ2/3を占めている。 しかし、ほとんどの人にとって、この数年間は最も健康な時期である。 この人口に対する地域保健の介入の鍵は、単に寿命が延びたというよりも、健康であることによって得られる生活の質を強調することであった。 1900年には、65歳以上のアメリカ人は25人に1人だったが、1995年には7人に1人となり、2030年には5人に1人になると予想されている。 このような人口の増加は、特にベビーブーマー（1946年から1964年の間に生まれた人々）が高齢者になるにつれ、新たな経済的、社会的、健康的な懸念を生み出すことになる。 地域社会や人々の健康という観点から、手頃な価格の住宅、利用しやすい交通手段、機能制限による介護、成人デイケアやレスパイトケアなどあらゆる分野の医療に対する需要の高まりに、より大きな注意を払う必要がある。 多くの地域社会は、高齢者の問題に対処するために適切な介入を行っているが（高齢者センターでの集会食やミール・オン・ウィールなどの食事サービスを含む）、すべての地域社会で需要が増加するだろう。 図3は、これらの戦略、そのプロセス、目的、および地域社会や集団に期待される利益を表している。
先に述べたように、健康増進には、個人、組織、および地域社会の行動に対する教育、社会、および環境的支援が含まれる。 それは、地域の組織やグループ、または個人が、行動（ライフスタイル、セルフケア、相互扶助、地域社会や政治活動への参加）または健康に影響を与える規則や政策に変化を起こすよう活性化することを目指すものである。 地域社会の健康増進は、図1に示すような健康活動の領域が重なり合うところにある。
地域社会が健康増進戦略を用いる2つの領域は、精神・社会衛生とレクリエーション・フィットネスである。 これらの健康問題は両方とも個人の問題のように見えるが、健康問題は、それが上記の集団行動によって改善することが可能であるとき、地域社会または集団の健康問題になる。 これらの問題に対処するための行動は、地域社会の評価から始まる。地域社会の評価は、小集団の健康に影響を与える要因と、これらの集団のニーズを明らかにする必要がある。 精神的・社会的健康の場合、予防の3つのレベルで必要性が表面化する。一次予防（病気の発症を防ぐ対策）、二次予防（早期診断と迅速な治療につながる対策）、三次予防（重大な病態に続くリハビリテーションを目的とした対策）である。
精神的・社会的健康に対する一次予防活動には、運動や黙想などの個人のストレス対処戦略、または学生や労働者の精神的健康を高める学校や職場での教育クラスがありえるだろう。 二次予防としては、保健所や精神保健センターなどの地元組織による危機管理ホットラインのスタッフ派遣などが考えられる。 三次予防としては、地域の医療・精神保健の専門家や医療施設が、個人・グループカウンセリングや、精神科の入院治療・リハビリテーションを提供することが考えられる。 これらの予防策はすべて、地域社会や住民の精神的・社会的健康を向上させるための地域全体の取り組みに貢献することができる。 戦略の実施中および実施後に、適切な評価を行うことで、どの戦略がうまくいき、どれを中止または作り直す必要があるかがわかる。
精神的および社会的健康増進と同様に、地域のレクリエーションとフィットネスのニーズは、地域社会の評価によって導き出されるべきである。 地域社会または集団は、その構成員の社会的、創造的、美的、コミュニケーション的、学習的、および身体的ニーズを満たす組織的なレクリエーションプログラムを持つことによって、生活の質を高め、余暇の楽しみとして薬物とアルコールの使用に代わる選択肢を提供することができる。 このようなプログラムは、地域社会の精神的、社会的、身体的健康に貢献できる様々な利益を提供することができ、学校、職場、公共および民間のレクリエーションとフィットネス組織、商業および半公共レクリエーション、商業娯楽によって提供または支援されることが可能である。 すべての健康増進プログラムと同様に、適切な評価は、進捗状況、計画の適切な実施、および達成された結果の監視に役立つ。
Health Protection
コミュニティおよび集団の健康保護は、環境衛生と安全性を中心に展開される。 地域保健担当者は、環境リスクや問題を特定し、地域社会や住民を保護するために必要な行動を取れるようにするために働く。 このような保護対策には、意図的でない、または意図的な傷害の制御、媒介生物の制御、空気、水、および食物が安全に消費できることの保証、廃棄物の適切な処理、および住居、職業、および他の環境の安全が含まれる。 これらの保護対策は、自己防衛クラスなどの教育プログラム、安全飲料水法や大気浄化法などの政策立案、危険区域へのアクセス制限などの環境変化
、自然災害への備えや浄水システムの改善などのコミュニティ計画などの結果であることが多い。
保健サービスおよびその他のリソース
コミュニティおよび集団の健康戦略の計画、実施、評価に必要なサービスおよびリソースの組織化と配置は、コミュニティおよび集団の健康における第3の一般戦略を構成している。 今日の地域社会は、いくつかの点でかつての地域社会とは異なっている。 地域社会の人々は、昔に比べて教育水準が高く、移動能力も高く、自立しているにもかかわらず、地域社会の自律性は低下し、地域社会の外部に支援を求める傾向が強まっている。 地域社会と住民を支援できる組織は、政府系、準政府系、非政府系に分類される。
政府系保健機関は、主に税金で賄われ、政府職員によって管理され、それらを監督する政府機関によって概説された特定の責任を持っている。 政府系保健機関には、世界保健機関（WHO）、米国保健社会福祉省、各州保健局、および全国に3千以上ある地方保健局が含まれる。 1520>
準政府保健機関は、いくつかの公的な責任を負っているが、部分的には自主的な保健組織のように活動している。 彼らは政府の資金援助を受けているかもしれないが、政府の監督から独立して運営されている。 そのような地域保健組織の例として、アメリカ赤十字社（ARC）があります。 ARCは、連邦政府から一定の公的責任を負わされているが、自発的な寄付によって資金を調達している。 ARCの公式任務には、自然災害時に米国政府の公式代表として行動すること、緊急時に軍隊のメンバーとその家族の間の連絡役を務めることが含まれる。 これらの公式の責務に加えて、ARCは献血や応急処置や水の安全指導などの安全サービスクラスなど、多くの非政府のサービスに従事している。
非政府の保健機関は、主に個人の寄付や、場合によっては会費によって資金を得ている。 何千ものこれらの組織には、すべて共通点があります：それらは
図4
満たされていないニーズがあったために生まれました。 このグループに含まれるのは、任意の保健機関、専門の保健機関および協会、慈善財団、およびサービス、社会、および宗教組織です。
任意の保健機関は通常、特定の保健ニーズが既存の政府機関によって満たされていないと感じた、1人または複数の心配する市民によって設立されます。 例としては、米国癌協会、飲酒運転撲滅運動（MADD）、米国赤十字社（March of Dimes）などがある。 自主的な保健機関は、研究のためにさまざまなところから資金を集め、教育を提供し、悩める個人や家族にサービスを提供するという3つの基本的な目的を共有している
専門の保健機関や協会は、保健専門家で構成されている。 その使命は、高水準の専門的実践を促進し、それによって地域社会の健康を改善することである。 これらの組織は、主に会員の会費によって運営されている。 例としては、米国公衆衛生協会、英国医師会、カナダ看護師協会、公衆衛生教育協会などがある。
慈善財団は、米国および世界の地域社会や人々の健康に多大な貢献をしてきた。 これらの財団は、多くの疾病の予防、制御、治療に関するプログラムや研究に資金を提供したり、他の健康問題に対処するためのサービスを提供したりして、地域社会の健康を支えている。 そのような財団の例としては、ロバート・ウッド・ジョンソン財団、ヘンリー・J・カイザー・ファミリー財団、W・K・ケロッグ財団などがある。
奉仕団体、社会団体、宗教団体も、資金集めや健康関連プログラムの資金提供を通じて、地域社会や人々の健康に一役かっている。 例えば、ライオンズクラブは失明の防止を支援し、シュライナーズは病院を通じて無料の医療を提供するのを助け、多くの宗教団体は困っている人々に食事、衣服、住居を提供するために働いてきた。 しかし、資源のかなりの部分は、個人の健康管理を目的としている。 図4は、米国における医療提供のスペクトルを示したものである。 これを米国のヘルスケアシステムと呼ぶ人もいるが、システムが本当に存在するのかどうか議論する人もいて、このサービスのネットワークは、ヘルスケアプロバイダーと医療施設間の非公式なコミュニケーションの配列と呼ぶ人もいる。 ケアのスペクトルは、地域と集団の健康実践の重要な構成要素である公衆衛生（または集団ベース）実践から始まる。 その後、4つの異なるレベルの医療行為に移行する。 最初のレベルは、プライマリーケア、またはフロントラインやファーストコンタクトケアである。 これは、専門医や病院を必要としないほとんどの症状の医学的診断と治療を行うものです。 二次医療は、一般的な病状からあまり頻繁に遭遇しない病状まで、専門的な治療と継続的な管理を行う。 三次医療は、より専門的で技術的に高度な医療や外科的ケアを提供し、しばしばリハビリテーションに関連する長期的なケアも含まれます。 1520>
Lawrence W. Green
James F. McKenzie
(参照)。 Behavior, Health-Related; Boards of Health; Citizens Advisory Boards; Community Health Report Cards; Community Organization; Decentralization and Community Health; Environmental Movement; Health Promotion and Education; Healthy Communities; Participation in Community Health Planning; Personal Health Services; Planning for Public Health; Policy for Public Health; Population Policies; Practice of Public Health )
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