要旨

ロボット手術の急激な利用は、エビデンスに基づく利点の結果ではなく、主にメーカー、患者、熱心な外科医によって推進されている。 今回の文献レビューでは、ロボット支援手術はビデオ腹腔鏡手術や多くの場合開腹手術よりも一貫して高価であることが示されている。 婦人科手術の平均的な追加変動コストは約1600ドルで、ロボット自体の償却コストを含めると3000ドル以上に上昇する。 一般的に、ほとんどのロボット手術や腹腔鏡手術は、開腹手術よりも短期的な罹患率、出血量、集中治療室、入院期間が少ない。 これまでのところ、ロボット支援手術と従来のビデオ支援手術の間に、これらの要因に関する大きな一貫した差は見つかっていない。 開腹手術、ロボット手術、腹腔鏡手術の婦人科手術後の長期罹患率と腫瘍学的転帰を比較したデータはない。 現在、心臓手術のような非常に複雑な外科手術の場合のみ、ロボット手術の費用が開腹手術と競争できるようである。 ロボット手術が存続していくためには、ロボット手術プログラムが症例ごとに採算が取れるようになり、ロボット手術の費用が削減されることが必要です

1. はじめに

ロボット支援手術の使用は、ここ数年で飛躍的に成長しています。患者の需要に後押しされ、一般的な処置に対してより侵襲性の低いアプローチを開発するという、外科における明確なトレンドがあるからです。 ロボット技術は、泌尿器科、婦人科、胸部外科、一般外科、そして現在は頭頸部外科など、さまざまな外科の専門分野で人気を博しています。 Da Vinci Surgicalシステムは、現在市販されている唯一のFDA認可のロボットシステムです。 ロボット支援および腹腔鏡手術は、病的で美しくない大きな切開の必要性を排除し、しばしば出血、術後の痛み、鎮痛剤の使用、および入院期間を減少させます。 腹腔鏡手術や開腹手術と比較したロボット手術の利点は、器用さの向上、より正確な動作と震えの軽減、術野の可視化（拡大および3D）の向上です。 また、ロボットの指先の手の操作機構は「直感的」であり、腹腔鏡手術のような鏡像運動ではなく、手の動きと同じようにロボット器具が動くことになる . ロボットによるデジタル処理により、外科医の手の動きを微小血管や顕微鏡の処置が可能なレベルまで縮小することができます。 難易度の高い低侵襲手術は、学習曲線が短いため、腹腔鏡の高度なトレーニングを受けていない外科医でも行うことができます。 ダヴィンチの大きな欠点は、触覚と力のフィードバックが失われることです。 これはトレーニングによって克服することができ、3Dビジュアルフィードバックによって部分的に補われる。 しかし、ロボット手術の初心者が結び目を作る際に、縫合糸が破裂してしまうことがよくある。 また、ロボットアームの衝突を避けるため、トロカールの配置に制限があります。 現在の装置では、下腹部と上腹部を同時に手術することが難しくなっています。 腹腔鏡手術では、外科医はより自然で解剖学的な位置にポートを配置する傾向があります。 美的にも、ロボット手術でよく使われるアーチ状のトロッカー配置よりも、腹腔鏡手術のポートの方がはるかに良い位置にある（例えば、臍や前上腸骨棘のすぐ内側など）。 ロボット手術では、腹腔鏡手術と比較して、より大きなトロカール（5mmに対して11mm）を使用することが、さらに審美的に不利となる。 ロボットアームを搭載したカートは患者の近くに設置されるため、患者へのアクセスが制限される。 特に婦人科手術では、ロボットをドッキングさせた後、子宮やその他の検体を膣から取り出すことが困難な場合がある。 ロボット手術のプログラムを最適に機能させるためには、高度な技術のため、専門の外科医、麻酔医、専任の看護スタッフからなるロボットチームが必須となります。 特に、外科医と看護師は特別なトレーニングが必要です。 このため、非選択的な症例ではロボット手術はあまり実用的ではありません。 従来の開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術では、それぞれ異なるスキルが要求されます。 ロボットは使いこなすのが難しいハイテク機器であるため、患者の手術に着手する前に十分なトレーニングが必須となります。 腹腔鏡やロボットの基本的な技術は、ボックストレーナー、カダバー、動物などを使ってトレーニングすることが重要です。 しかし、ロボット手術の大きな欠点は、ロボットシステムの購入、メンテナンス、器具にかかる費用が高いことです。 今回の論文では、婦人科手術のロボット手術のコストに関する文献を系統的にレビューしました。 ロボット手術のコスト

2.1. 機器

開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット手術の間では、特殊な機器の費用が加算されるため、手術費用に大きな差が生じます。 腹腔鏡手術に関連する機器コストは、多目的であり（例えば、モニターやカメラは腹腔鏡だけでなく子宮鏡にも使用できる）、異なる専門家が多くの種類の手術に使用できるため、1件あたりのコストが比較的低い。 一方、ダヴィンチロボットは、150万ユーロ以上の価格と15万ユーロの年間サービス契約を必要とし、用途が限定されています。 固定費は、ロボットシステムの償却期間中に手術する症例数に大きく依存します。 私たちの計算では、1年間に100件、200件、300件、400件のロボット手術を行った場合、患者1人あたりのハードウェアの単価は3920ユーロ、1960ユーロ、1306ユーロ、980ユーロです（償却期間は7年）。 このような費用は病院から払い戻されない。 また、ロボットは経済的にも不利である。というのも、各器具はあらかじめプログラムされた限られた回数しか使用できないため、器具とドレープにかかる追加コストは1件あたり1700ユーロにもなるのである。 腹腔鏡手術の費用を左右する大きな要因は、腹腔鏡機器の価格です。 これは使用する器具の種類や数によって異なります。 一般的に（セミ）再利用可能な器具は使い捨ての器具に比べ、1件あたりの価格が安くなります。 腹腔鏡機器のコストは時間とともに減少すると考えられるが（コンピュータの小売市場に似ている）、ほとんどの国で手術件数が増加しているにもかかわらず、インフレを上回るコスト上昇が見られる。 ロボット関連製品については、市場競争がないため、コストの低下は見られない

2.2. 手術時間

手術時間は、手術コストを決定する上で重要な役割を果たす。 手術時間には、手術を開始する時間、手術を行う時間、次の手術のために手術室を準備する時間が含まれる。 これらのコストは、15～30分間隔で計算されます。 また、麻酔の費用も同様の時間間隔で増加します。 一般的に、ロボットシステムのセットアップと分解は、腹腔鏡手術や開腹手術の準備と比較してかなり時間がかかります。 多くの手術において、手術時間は開腹手術の方が短く、ロボット手術の方が中程度、腹腔鏡手術の方が若干長い。 ある術式で経験を積めば積むほど、手術時間は短くなり、あるレベルで安定する。 Lenihanらは、ロボット子宮摘出術の総手術時間は、50例後に約95分で安定することを示した。 ロボット支援腹腔鏡下前立腺切除術のシリーズにおける学習曲線を評価した研究によると、学習曲線は外科医によって低いもので13例、高いもので200例と幅があることがわかった 。 このコホートにおけるこの手術の平均初期時間は424分であり、最終的な手術時間は1例あたり230分であった。 学習曲線にかかる費用は高く、大きく変動する可能性がある。 ロボット支援腹腔鏡下前立腺切除術では、初期学習療法にかかる費用は49,613米ドルから554,694米ドルと幅があり、平均は217,034米ドルであった . ほとんどの施設で外科医はすでに開腹手術や腹腔鏡手術の学習曲線を経ているため、ロボットの学習曲線は追加的なコストとなる。 研修医やフェローがトレーニングを受けている大学施設では、手術時間が、同じ外科チームのいる個人病院よりも長くなる可能性がある。 これらの余分なコストを克服するために、ハイボリュームセンターのコンセプトは非常に重要である。 このような施設では、学習曲線は迅速に横断され、コストは最小限に抑えられます。 ロボット手術は、手術そのものがコンピューターガイドで行われるため、特にバーチャルリアリティトレーニングに適しています。 さまざまな企業がロボット手術用のバーチャルリアリティシミュレーターを開発しています。 これにより、学習曲線が大幅に短縮され、未来の外科医のためのトレーニングとして選ばれる可能性があります。 入院費

Room and Board costsは、入院費全体の中で重要な部分を占めています。 多くの手術において、腹腔鏡やロボットによるアプローチの主な経済的利点は、開腹手術と比較して入院期間が短くなることです。 入院日数が減り、食事療法への復帰が早まることで、コスト削減が可能になります。 これらの節約は、手術室での追加費用を補うことができ、結果的にいくつかの術式でコスト優位性をもたらす。 病院によって、特に地域病院と大学病院の間で、病床のコストが異なることを認識することが重要である。 さらに、入院費は医療制度や保険償還によって国によって異なる。 ロボット手術は腹腔鏡手術に比べて入院期間が短いことを示唆する研究もありますが、ほとんどの手術において、部屋代や食事代の面で「純粋な」腹腔鏡アプローチに対するロボット支援腹腔鏡アプローチの優位性は見られませんでした

2.4. その他の費用

一般的に、腹腔鏡やロボットによる手術は、患者が通常の家庭や仕事の活動を早く再開することを可能にします。 病気休暇や働けなくなった場合の保険などは個人差が大きいので、社会的な節約を計算するのは困難である。 長期的な罹患率が開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術の間で大きく異なるという証拠はない。

ロボット手術の興味深い利点は、外科医がより人間工学的な姿勢で手術を行えることである。 腹腔鏡手術や開腹手術（例：頸椎ヘルニア）を行うことに関連した外科医の経済的生産性の損失は、ひどく過小評価されている要因である。 このテーマに関するMaternとKonecznyの調査によると、97％の外科医が手術室でのエルゴノミクスの改善が必要であると考えている。 最近の研究では、Tchartchianらは、腹腔鏡手術と比較して、より少ない修正操作でロボティクスが画像の安定性を向上させることを実証することができた。 外科医はロボットのエルゴノミクスに対して有意に高い満足度を記録した()

2.5. ロボット婦人科手術のコスト分析

Sarlos らは、連続したロボットアシスト子宮摘出術40件とマッチした腹腔鏡子宮全摘出術40件のコストを比較した。 両群とも開腹手術への移行や大きな罹患はなかった。 手術時間は83分（55-165）対109分（50-170）、入院期間は3.3日（2-6）対3.9日（2-7）であった。 平均手術費用はロボット手術群4067ユーロ、腹腔鏡手術群2151ユーロであった。

PasicらはPremier Hospital Databaseを用い、2007年から2008年に行われた低侵襲子宮摘出術の記録を持つ18歳以上の女性を特定した。 358病院から分析された361888人の患者記録のうち、腹腔鏡下子宮摘出術の95%()はロボットの助けを借りずに行われた. 入院手術の費用は，ロボット支援ありの場合とロボット支援なしの場合で，それぞれ 9640 ドル対 6973 ドルであった（この差は強く有意であった）． 外来手術でも同様の差が認められた（7920 対 5949 USD）。 周術期および術後イベントにはほとんど臨床的な差はなかった。 手術時間のみがロボット支援手術で有意に長かった。

Barnettらは、意思決定モデリングを用いて、ロボット、腹腔鏡、開腹による子宮摘出術に関連するコストを比較した。 社会的視点からのモデルでは、腹腔鏡手術（10128米ドル）が最も安価なアプローチであり、ロボット手術（11476米ドル）、開腹子宮摘出術（12847米ドル）と続くと予測された。 病院の視点モデルでは、腹腔鏡手術が最も安価であり（6581米ドル）、次いで開腹手術（7009米ドル）、ロボットによる子宮摘出術（8770米ドル）となった。

Rodgers et al.は開腹手術と比較して、ロボット手術は卵管吻合のコストを1446米ドル増加すると算出した。 しかし、Dharia Patelらは、1回の分娩あたりのコストは同じであることを発見した。 ロボット直腸切除術は腹腔鏡下直腸切除術より755ドル高いことが証明された。 Advinculaらは、ロボット子宮筋腫核出術は、合併症が少なく、入院期間も短いことを示した。 彼らは、平均病院報酬は、開腹手術の13.400 USD (SD: 7720)に対して、ロボット手術の30.064 USD (SD: 6689)と計算した。

従来の開腹手術（）、通常の腹腔鏡手術（）、ロボット支援手術（）の成果およびコストは、一つの施設で、ベルらによって比較されました。 ロボット支援子宮摘出術および病期分類を受けた患者は、開腹手術のコホートよりも手術時間が長かったが、腹腔鏡のコホートとの比較では差がなかった（184分 vs 108分 vs 171分, , )。 推定出血量はロボット手術群では開腹手術群に比べ有意に減少し、腹腔鏡手術群では同等であった。 合併症発生率は、腹腔鏡下手術群（27.5%）および腹腔鏡下手術群（20%）と比較して、ロボット手術群（7.5%）で最も低かった（, ）。 ロボット手術患者の平均活動復帰期間は、開腹手術群（24日対52日）および腹腔鏡手術群（31日）に比べ、有意に短かった。 リンパ節の収量は全群で同等であった。 腹腔鏡手術による子宮摘出術の平均費用は12943ドル、標準的な腹腔鏡手術は7569ドル、ロボット手術は8212ドルであった

2.6. 7062>

ヘルスケアにおける技術革新は、コスト増加の重要な原動力である。 医師も患者も、新しい治療法の利点や弱点が十分に理解される前に受け入れてしまうことが多いのです。 ロボット技術は、ヨーロッパと米国の両方で過去5年間に容易に採用されました。 世界中で行われているロボット支援手術の数は、2007年以来ほぼ3倍に増え、2009年には80000から250000になった。 現在、ロボット支援手術はビデオ腹腔鏡手術よりも常に高価であり、多くの場合、開腹手術よりも高価であることが、文献のレビューで示されている（表1）。 研究が存在する 20 種類の手術の全範囲にわたって、平均の追加変動コストは約 1600 USD で、ロボット自体の償却コストを含めると 3000 USD 以上に上昇します。 現在、心臓手術のような非常に複雑な外科手術の場合のみ、そのコストは同様の開腹手術と競争できるようです。

This has been suggested that robotic technology has contributed to the substitution of surgical for nonsurgical treatment for certain diseases …ロボット技術は、特定の疾患に対する外科的治療から非外科的治療への置き換えに貢献している可能性が示唆されている。 観察されたパターンは、2005年に前立腺がんの診断を受けたメディケア受給者が、3年前に前立腺がんの診断を受けた受給者よりも2007年までに手術を受ける可能性が約14%高いことを示す、Surveillance, Epidemiology and End Results Medicareデータベースからの証拠と一致している。 一部の研究では、ロボット前立腺切除術後に使用される補助放射線療法が増えることが示されているため、これはおそらく長期的にはコストに影響すると思われる。 BarbashとGliedは、費用に関する研究が行われているすべての手術においてロボット支援手術が従来の手術に取って代わった場合、米国では約25億円の追加医療費が発生すると計算した。

新しい技術や新しい薬の開発には、しばしば金銭的な動機があり、病院や医療機関がこれらの進歩を手に入れようとする意欲には、しばしば経済的な考慮がなされます。 病院や機械の購入者は、投資に対する素晴らしいリターンを期待しています。 患者さんは、ダヴィンチが「最も効果的で、最も侵襲の少ない治療法」として積極的に販売されているからこそ、ロボットを求めているのです。 多くの国の医療制度は、新しい技術が追加的な利益をもたらすという証拠がない場合でも、古い技術よりも高い料金で新しい技術をカバーする用意がある。 したがって、ロボット手術は、従来のビデオ内視鏡手術や開腹手術と比較して、より高価であるが、より優れているかどうかが重要な問題である。 一般的に、ほとんどのロボット手術や腹腔鏡手術は、開腹手術よりも短期的な罹患率、出血量、集中治療室、入院日数が少ない。 これまでのところ、婦人科領域の手術において、ロボット支援手術と従来のビデオ支援手術の間に、これらの要素について大きな違いは見つかっていない。 唯一の例外は、子宮内膜癌の外科的病期分類で、ロボット支援手術は腹腔鏡手術よりも出血量が少ないという、すべての論文で一貫した所見が得られていることである。 しかし、この差は輸血率に影響を与えなかったため、臨床的な関連性はないように思われます。 European Urologyの最近の論説で、Graefenは「これらの追加コストは正当化されるのか」と書いている。 もしロボット支援根治的前立腺摘除術が他のアプローチより優れていることが証明されれば、そうかもしれないが、現在のところそうではない。 このテーマに関する文献を検討した結果、著者は、良好な結果を得るためには手術量が多いことが重要であることは明らかであるが、機能的な結果（すなわち、失禁や勃起機能）は良好ではなく、実際にはロボット手術後に著しく多くの救済放射線治療が必要であると結論付けている … 現在のところ、ロボット支援前立腺切除術後の長期腫瘍学的転帰は確実ではない。 大西洋の反対側からも同じような声が聞こえてきている。 ロボット手術の急激な普及は、エビデンスに基づく利点ではなく、主に患者主導であり、これらの「ハイテク玩具」を愛する熱心な外科医と、メーカーが作り出した賢いマーケティングマシンに刺激された結果なのである。 ロボット手術が存続していくためには、症例ごとに採算をとる必要がある。 ロボット工学の利点は当然と考えるべきでなく、さらに調査されるべきです。 より高い費用がより優れた結果によって正当化されることを証明するために、医療経済セクションを含む多施設国際試験が必要である。 それまでは、医師は社会と患者に対して、正当なコストで最善の治療を提供する責任があります。 今後の展望

ロボット手術に関連するコストの意味を評価し、重複や不当なコストを減らすために何ができるかを分析することは、ロボット手術の将来にとって極めて重要です。 集中化、専門のロボット外科医やユニット、より良いOR効率、より多くの症例、より多くの競争が答えのように思われる。 外科医は、使用する器具の数を減らし（5つの器具の代わりに4つ：ニードルドライバーを1つだけ使用することで292ユーロの節約）、手術時間を短縮し（経験を積むことで）、専門のロボット外科医を訓練し（誰もがこの手術をユニットで行えるわけではなく、行うべきです）、可能であれば患者の早期退院を促すことでロボット手術の費用を最小限に抑える努力をすべきです（高コストの大学病院と低コストの病院で節約額は大きくなるはずです）。 病院は、ロボットの集学的使用とロボット手術の集中化を刺激することによって症例数を増やし、コストを削減することができます。 ロボット手術の年間件数はできるだけ多く、おそらく最低でも300件以上であるべきである。 ロボット手術は、複雑な手術に優先的に使用されるべきです。 最後になりますが、ほとんどの医療システムでロボット手術が手の届くものになるためには、ロボットの価格、メンテナンス費用、ドレーピングや器具の価格をメーカーが引き下げることが最も重要です。 ロボット手術はIntuitive surgicalが独占しており、この分野での競争が必要である。 腹腔鏡機器のメーカーは、腹腔鏡手術をより身近なものにし、これまでロボット手術と同様の効果があると思われたビデオ内視鏡手術の使用を促進するような工夫が必要であろう。 しかし、ロボットはさらに小型化し、扱いやすくなり、外科医はロボット手術が上手になり、最終的には、ほとんどすべての電子機器が成熟し、市場に多くの競争相手が現れたときのように、ロボットは安くなるであろうから、ロボット工学の未来は明るいと思われる

。