Timothy C. Hain, MD -Page last modified: 2020年8月23日

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後頭神経痛は通常、後頭神経（ON）の外傷によるもので、多くの場合、自動車事故で頭がヘッドレストに衝突することで起こります。 その他の原因としては、上部頸椎（C1-C2）の脊椎症や、まれに糖尿病や腫瘍による局所神経障害などがあります（Ehni and Benner, 1984）。 後頭神経痛では、後頭部の激しい痛みの発作があり、しばしば激しい片頭痛に似ている。 痛みは、血圧が極端に上昇するほど激しい場合もあります。 後頭神経痛による目の痛みを報告する著者もいる。 (Mason et al, 2004) また、歯の痛みも報告されている (Sulfaro et al, 1995)。 後頭神経痛の患者の中には、めまいを起こす人もいるが、これはおそらく頚性めまいの一種と考えられる。 後頭神経痛の患者さんの多くは、典型的な片頭痛の症状も経験しています。 これは、片頭痛の共通経路を誘発する痛みの入力の「収束」によるものと思われます。 (Cady, 2007)

後頭神経には、大後頭神経と小後頭神経の2つの枝があります。 ほとんどの場合、大後頭神経の損傷である。 大後頭神経は、C2神経根からほとんどを発している。 後頭神経痛の包括的なレビューは、Vanelderen ら (2010) の論文で見ることができます。

後頭神経痛は、少なくとも片頭痛と比較すると非常にまれな疾患です。 当院では、2014年末時点で、片頭痛の患者さんが3000人近くいるのに対し、後頭神経痛と診断された患者さんは30人でした。 したがって、私たちの耳鼻咽喉科診療所では、ONと片頭痛の比率は1：100程度となります。 患者さんでは、女性が多く（25/30）、平均年齢は52歳です。 これは、私たちの片頭痛患者と同様の分布である。

後頭神経痛の患者さんでは、他のほとんどの疾患の患者さんに比べて、訴訟の有病率が高いです。 これは、後頭神経痛では頭部または頸部の外傷が通常のメカニズムであるためである。

• 後頭神経痛の鑑別診断
• 一般的ではない可能性
• 後頭神経痛に適した検査は何ですか。
• 後頭神経痛はどのように治療するのですか？
• 後頭神経痛の耐久治療
• 神経痛の内服薬
• 神経痛の外用薬
• 疼痛に使用される抗けいれん剤。
• 疼痛に使用される抗うつ薬。
• 後頭神経痛の治療例：

後頭神経痛の鑑別診断

後頭部直下に強い圧痛がある人の場合、痛みの原因として最も多いものを列挙すると、次のようになります。

• 後頭神経痛
• 頚部小顔症（頚部小顔症の一つ）
• 片頭痛および亜種（緊張型、群発型）
• 後頭部にトリガーポイントを持つ筋顔面痛症候群
• 虚証（後頭部小顔症）

後頭部にトリガーポイントを持つ筋顔面痛症候群 後頭部にトリガーポイントを持つ虚証（後頭部にトリガーポイントを持つ筋顔面痛症候群）

一般的ではない可能性

• 帯状疱疹が後頭神経に影響を与えることは想像できるかもしれないが、散発的な症例報告しかない（例：Ipekdal et al, 2013）。
• ONに擬態した頚髄炎の報告もある（Kim et al, 2014）。
• もちろん高頸部への手術は痛みを引き起こすことがあり、高頸部手術後のONの報告もある（Conroy et al, 2010など）
• 後頭動脈の炎症は理論的には側頭動脈炎にやや似た痛みを引き起こすかもしれないが、これも極めてまれな状況である。
• 不思議なことに、Pubmedではカイロプラクティックのマニピュレーションに関連したONの報告はありません。 逆に少なくとも1例について問い合わせがありました。 もし、むち打ち症がONを引き起こす可能性があり、カイロプラクティックの「スナップ」がむち打ち症に似ているという論文を受け入れるなら、これに関する論文がないのは異常なことだと思います。 おそらく、むち打ち症では動きがピッチ平面であるのに対し、カイロプラクティック治療では一般に回転が水平面であることに違いがあるのだろう。
• 「イーグルス症候群」では首が痛むが、痛みはより扁桃腺に局在している。

後頭神経痛に適した検査は何ですか。

他の多くの一般的な健康状態 (たとえば精神疾患、片頭痛) と同様、後頭神経痛は症状のみから診断されますが、外傷後の症状が「本物」ではなく、何らかの利益、おそらく自動車事故の補償を得るために「でっち上げ」であると証明できる血液や画像の検査は存在しません。 しかし、通常、鋭い臨床医は、合理的な結論を導き出すことができます – – ブロックからの解放、および発作時の激しい痛み（高血圧など）の兆候は、しばしば合理的な推論を可能にします。

頭蓋底のMRIまたはCTスキャンが最も一般的な検査である。 頸椎のCTスキャンは、頸部小面体関節を画像化するため、おそらく最も有用である。 しかし、外傷後の頸部の軟部組織の画像診断とMRIを行い、損傷の客観的証拠を探すことも合理的なケースといえるかもしれません。

頸動脈や椎骨の解離や血管の圧迫を調べるために、血管の画像診断が行われることもあります。 しかし、その可能性は極めて低いので、ルーチンの検査として血管撮影を行うことはお勧めしません。

後頭神経痛はどのように治療するのですか？

後頭神経痛は非常に痛みが強いので、いくつかの治療法があります。 一般的には神経ブロックが用いられます。 後頭神経痛に薬は効きませんが、片頭痛と合併している場合は（よくあることです）、両方を治療することは理にかなっています。 (Sahai-Srivastava et al, 2011）。

ブロックとは、痛みの神経を一時的に遮断することを目的とした薬剤の注射のことです。 通常、ペインクリニックでは麻酔科医が、頭痛クリニックでは神経内科医が行います。 上図はその一例です。 後頭神経痛の場合、車のヘッドレストで神経を打撲するなど、神経そのものを損傷している場合は、その神経を遮断することが必要です。 神経はかなり長い経過をたどるので、ブロックする最適な場所についていくつかの論文が書かれています（Natsis et al, 2006など）

損傷部位が上部頸神経根の1つであれば、より複雑なC2頸神経ブロックが必要になる場合があります。 これは一般にX線管理を必要とします。

ブロックが一時的に作用しても、麻酔効果がなくなるため、通常は効果が薄れます。 より持続的な効果を得るには、神経を損傷する方法があります。 ここで、部分的に神経を損傷するとさらに神経が過敏になり、完全に神経を破壊すると脱神経痛になる可能性があります。

後頭神経ブロックが効かない場合、どこか他の場所から痛みが出ている可能性があります。 頚部小顔症でONに似た痛みを持つ患者さんに遭遇したことがあります。 頚部小顔神経は後頭神経より脊髄に近いので、後頭神経をブロックしても頚部小顔症の痛みはそのままです。 同様に、後頭神経が頭蓋骨に出る前に脊髄に近いところで損傷している場合は、後頭神経末梢のブロックでは手がつけられないでしょう。

後頭神経刺激装置のリード線を示すX線。

後頭神経痛の耐久治療

一般論として、これらはすべてかなり長期にわたる何か–通常は後頭神経にダメージを与えること、を含んでいます。

• Radiofrequency ganglio-neurectomy (RFGN) は、マイクロ波で神経を加熱して損傷させるものです。 開腹手術ではなく、針を刺すだけなので、根元切除術より侵襲が少ないです。 この手術は通常、ペインクリニックの医師によって行われます。 Vanelderen (2010)によると、パルス高周波治療は有望な治療法である。 成功率はおよそ50%で、成功するかどうかは、いくつかの処置の使用と相関しています。 (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014）。 RFGNの問題点は脱神経痛–これは元の神経痛よりひどいかもしれない。
• 後頭神経の減圧手術は、いくつかの部位で行うことができる。 Ducicら（2014）は，神経減圧術に関する14の研究のメタ分析で86％の奏効率を報告した。 これは、ここでレビューした他のアプローチと比較して、卓越した結果です。 Jho先生も減圧術の成功を報告しています。 https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. 脳神経外科医によるこれらの報告にもかかわらず、我々はこれらの医師のいずれによってもこの手術で成功した患者を一人も知りません。
• Rhizotomy手術とは神経を切断することを意味します。 神経痛をしびれに変えるために、リゾトミー手術が行われることがあります。 もちろん、神経切断術でも脱神経痛は起こります。 Andrychowskiら（2009）は、外科的アプローチについて述べています。 私たちには、これはRFGNに似ているが、あまり洗練されていないように思える。
• Ganglioneurectomy はrhizotomy よりも抜本的な外科的処置である。 Acarら（2008）によると、C2またはC3神経節切除術は短期間（3ヶ月未満）の疼痛緩和と関連している。
• 後頭神経刺激装置（上記）–この装置は、後頭神経だけに埋め込まれたTENSユニットのようなものである。 技術的な問題が多い(Mcgreevey et al, 2012)。 それでも、耐久性のある良い結果が得られると報告されている（Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999）。 Ducicら（2014）はメタ解析で、成功率は68％だが、重篤な合併症率は31.5％と報告している。 重篤な合併症には、リードの移動が含まれる。
• クライオ –これも神経にダメージを与える方法である。 神経を完全に切断するのではなく、部分的に損傷するなど、RFGNよりも利点があると思われるが、ONの治療に適したプローブが米国では入手できない。
• ボトックス –こちらは後頭神経周囲の筋肉をブロックする方法です。 これは高価な治療法ですが、通常は保険でカバーされます。 一時的なものであることが望ましいと思います。
• フェノール・・・もう一つの脱神経法ですが、幻肢痛の危険性があります。 フェノールによる皮膚の壊死の危険性がある。

現在（2015年）、これらの方法はいずれも完全に満足できるものではないようですが、減圧手術とRFGN（非常に慎重に行う）は、今最も適しているように思われます。 治療法は非常にゆっくりと進化しているように見えます。 後頭神経の切断、RFGN、または単なる根元切除術があまり行われていないのは不可解です。 訴訟中の患者は、合理的な治療にもかかわらず、症状が持続することが多いようである。 言い換えれば、改善を報告することに抵抗のある患者集団の訴訟では、治療が有効であることを証明することがより困難である。 また、後頭神経痛の治療で報酬を得るには、ペインクリニック医にとって手強い障壁がある。 このことも、ONの治療状況を難しくしている一因と思われる。

神経痛の内服薬

神経痛にはアスピリンやアセトアミノフェン、トロドールなどの非ステロイド性鎮痛薬、麻薬がよく使われます。 通常、非麻薬性鎮痛剤は神経痛の痛みを抑えるほど強くはありませんが、とにかく試してみる価値はあります。 麻薬は中毒性が高いので、まず他の薬を使おうという試みがなされるのが普通です。

神経痛の外用薬

一般に、神経痛の外用薬は良い考えです。 多くの副作用を回避し、中毒を避けることができます。

• ゾストリックスは、市販されているクリームです。 関節炎と帯状疱疹後神経痛の両方に使用されます。 三叉神経痛には使用しません。 塗ってから4日目から効き始めます。 Zostrixは、神経末端からサブスタンスPを枯渇させることで効果を発揮します。 5%リドカインゲルが研究され、副作用もなく良好な結果であることが示されています（Rowbotham et al, 1995）。
• クロロホルムに溶かしたアスピリンが神経痛に使われる国もある。 その方法は、アスピリンの錠剤を砕いてクロロホルムに溶かし、痛みのある部分に塗るというものです（King, 1993）。 Rubin (2001)によれば、Zostrixに関しては矛盾する証拠があり、上記で述べたアスピリン製剤は「疑わしい価値」であるとしている。 EMLAは局所麻酔薬を含んでおり、日焼け止めスプレー（例えば「solarcaine」）に似ている。
• ケタミン・ローションは帯状疱疹後神経痛に有効であると報告されている。 大豆レシチン顆粒（Spectrum LE 102 250g）をパルミチン酸イソプロピル150mlと混合し、少なくとも12時間攪拌した。 ケタミン（10ml）を、5mgケタミン／molゲルの最終濃度になるように加えた（Quan et al, 2003）。 ケタミンは他の経路でも有用であることが分かっている。
• リドカインパッチは、痛みのためにFDAによって承認されている。 この方法は、ほとんどの種類の局所神経痛に有効であるというのが我々の観察結果であるが、非常に高価である。 リドカインのような古い薬剤をパッチにしたものが、なぜそんなに高価なのかわかりません。

疼痛に使用される抗けいれん剤。

オクスカルバゼピン（トリレプタール）については、この適応ではFDAの承認を受けていないが、カルバマゼピンと同様の作用がある。 この状況では、補助的な薬剤が使用されることがあります。 バクロフェンやアミトリプチリンなどがあります（下記参照）。

疼痛に使用される抗うつ薬。

これらはONというより、主に帯状疱疹後神経痛に使用されます。 ノルトリプチリン、デシプラミンなども使用されることがあります。 これらの薬にはかなりの副作用（鎮静、口渇、体重増加など）があります。 最適な緩和を得るためには、アミトリプチリンは帯状疱疹の発症から3-6ヶ月以内に開始すべきであると主張する著者もいる（Bowsher, 1994）。 神経障害性疼痛には、サインバルタのようなSNRIタイプの抗うつ薬が使用される。 この用途では、β遮断薬は避けるべきであることが示唆されている(Yalcin et al, 2009)。 もう一つのSNRI抗うつ薬であるvenlafaxineは、片頭痛に非常に有効な薬剤である。

後頭神経痛の治療例：

中年の女性が自動車事故に遭い、その後、右耳の後ろの痛みと激しい頭痛、鼻血、匂いと味の喪失を発症しました。 右耳後部の触診では圧痛と疼痛を認めた。 イーグルス症候群と仮診断されたが，X線検査では否定的であった． 後頭神経の診断ブロックにより疼痛は消失した。 その後、RF-ganglioneurectomyを施行し、6ヶ月間頭痛は完全に消失した

今回、成功例を紹介したが、現実的には成功しないことの方がはるかに多い。