心理療法に関わる人なら誰でも、よく書かれた経過報告の重要性は理解しているはずです。 文書化のプロセスは退屈なものですが、これらのノートは、あらゆる治療計画のバックボーンとなります。 また、法的・倫理的な反発からセラピストを保護し、連邦・州・保険の規制を遵守していることを示すのにも役立ちます。 言うまでもなく、ここで手を抜くことはできません。

Cover the Basics

優れた心理療法プログレスノートは、「誰が、何を、いつ」という非常に詳細なアウトラインから始める必要があります。 以下は、それぞれの良い例です：

• Who – クライアントの年齢、人種、性別、関係の状態、仕事の経歴はどうなっていますか？
• What – クライアントの主訴は何ですか? 彼ら、あるいはあなたがこの愁訴から連想している症状は何ですか？ これらのメモを記録するとき、ここではクライアントの言葉を優先させましょう。 確かに効率的な要約を作成することはできますが、彼らの言葉の選択を後で分析することで学べることがたくさんあります。 7943>
• When – この訴えが始まったのはどの時点か、そして、さまざまな症状が現れ始めたのはいつ頃か。 症状に対処するために薬が処方されたのであれば、その薬が治療の要素となったのはどの時点か。 このセクションでは、クライアントの予約状況、治療に関するクリニックの推奨事項、介入が推奨された正確な時間などを時系列で記載します。

必須事項を含める

基本事項に加えて、心理療法ノートは治療のすべての側面をカバーする包括的なものであることを確認します。 あなたの個人的なメモにはあなたの考えの大部分が含まれていることがあるので、ここで提供するものはあまり詳細である必要はありませんが、他の人が簡単にあなたのクライアントの治療の状態と進捗状況を理解するのに十分明確である必要があります。 必須項目は以下の通りです。

• 処方された薬とモニタリング
• すべての臨床検査の結果
• 利用した治療の種類とその頻度
• 診断、症状、治療の概要
• 臨床検査の結果
• 臨床検査の結果
• 治療がどのように行われたのか
• 臨床検査の結果。

Clarity Is Paramount

特にこれらのノートを共有する場合は、治療についてあいまいな点や不必要な説明を避けることが不可欠です。 クライアントについて行うすべての決定を正当化することによってあなたを保護するために、治療とあなたの評価の詳細を記録してください。 クライアントが怒っているというだけでなく、暴発しやすい、泣きやすい、特定の状況によって無力感を感じる、といったことを具体的に説明することで、問題そのものよりも、問題についての充実した説明がずっと価値があります。

また、断定的と受け取られるような言葉は避けるようにしてください。

また、判断と受け取られるような表現は避けるようにしましょう。心理療法におけるメモの取り方は、コミュニケーションの手段、将来の参考のための信頼できる記録、法的問題が発生した場合の盾となるものであるべきです。

ICANotes行動医学EHRで心理療法ノートを作成する

EHRソフトウェアを使用すると、心理療法ノートを楽に、かつ効率的に書くことができます。 ICANotes Behavioral Health EHR には、臨床医がこれらのノートを手動で入力する必要性を排除するための詳細なコンテンツ テンプレートが含まれています。 ICANotes Behior Health EHRには、臨床医がこれらのメモを手書きで入力する必要がないように、詳細なコンテンツテンプレートが用意されています。