症例
過去に大きな病歴のない32歳女性が、5日前から左側の鋭い胸痛があるため受診する。 痛みは断続的で，深く息を吸ったときや仰臥位で悪化する。 本人は息切れを否定している。 体温は100.8℃であるが、それ以外のバイタルサインは正常である。 身体所見と胸部X線写真に異常はないが、心電図ではびまん性のST上昇を認める。 初回のトロポニンは0.35ng/mlと軽度の上昇であった。
背景
心膜炎は、病院勤務医が遭遇する最も一般的な心膜疾患である。 心筋梗塞（MI）に起因しない胸痛症例の5％が心膜炎と診断される。1 免疫力のない人では、急性心膜炎の90％がウイルス性または特発性の病因である。1,2 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）および結核は、発展途上国や免疫不全の宿主によく見られる原因です。3 その他の急性心膜炎特有の病因としては、自己免疫疾患、新生物、胸部照射、外傷、代謝異常（例：尿毒症）などが挙げられます。 急性心膜炎の病因分類を表2（p.16）に示す。
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Figure 1. タンポナーデを示唆する大きな心嚢液による右心房および右心室拡張期虚脱の心エコー図RA：右心房、RV：右心室、LA：左心房、LV：左心室、Eff：心房およびRVを圧迫する心嚢液
心膜炎の診断は主に臨床診断である。 4 心膜摩擦音は聞こえる場合と聞こえない場合がありますが（感度16%～85%）、聞こえた場合は心膜炎にほぼ100%特異的です。5 心電図上のびまん性ST上昇を60%～90%で認めますが、急性MIのST上昇との区別が困難な場合があります4,6。
合併症のない急性心膜炎は、しばしば外来患者としてうまく治療できます。しかし、高リスクの特徴をもつ患者（表1、右参照）は、特定の根本原因の特定と治療およびタンポナーデなどの合併症を監視するために入院する必要があります7
この患者は心膜炎に一致した特徴を持っています。 以下のセクションでは、急性心膜炎の診断と治療について概説する。
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Table 1. 急性心膜炎のハイリスクな特徴と入院の基準
Review of the Data
急性心膜炎の診断方法は？
急性心膜炎は心電図と心エコーで裏付けられた臨床診断である。 胸痛、心膜摩擦、心電図上のびまん性ST上昇、心嚢液貯留の4項目のうち少なくとも2項目が診断に必要である8
病歴。 患者は発熱（69人の患者を対象としたある小規模研究で46％）または呼吸器または胃腸の最近の感染歴（40％）を報告することがある5。 一般に、痛みは座位や前傾姿勢で改善し、仰臥位で悪化する。4 心膜と僧帽筋に共通の横隔神経が支配しているため、痛みが僧帽筋の隆起まで放散することがある9。
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Figure 2.心膜炎、腫瘍性、結核性、放射線照射後の心膜炎では痛みが少ないか、ない可能性がある。 びまん性ST上昇を示す急性心膜炎の心電図
身体所見。 心膜摩擦音は心膜炎の診断にほぼ100％特異的であるが、感度は聴診の頻度や基礎となる病因によって異なる（16％～85％）2,5。 心膜摩擦音は、古典的には、聴診器の横隔膜を左胸骨下縁にあて、患者を前傾させた状態で最もよく聞こえる、表面的で高音の、引っかき音、またはきしみ音と表現される。 急性心膜炎が疑われるすべての患者において、全血球数、代謝パネル、心筋酵素の検査を行う必要がある。 トロポニン値は、最大で患者の3分の1で上昇し、心筋損傷または心筋炎を示すが、入院期間、再入院、合併症率に悪影響を及ぼすことは示されていない5,10。炎症のマーカー（例：赤血球沈降速度またはCRP）は頻繁に上昇するが、特定の基礎疾患を指し示すことはない。 ルーチンのウイルス培養と抗体価は有用ではありません。11
心膜炎のほとんどのケースは特発性（ウイルス性）と推定されますが、1週間の治療で反応しない患者には、特定の病因を見つけることを検討する必要があります。 自己免疫疾患のスクリーニング検査として、抗核抗体、補体レベル、リウマトイド因子がある。 適切な危険因子を持つ患者には、精製蛋白誘導体またはクオンティフェロン検査およびHIV検査が適応となる場合がある。 結核性または腫瘍性心膜炎が疑われる場合、心嚢液の分析と生検が正当化されるかもしれない
心電図。 心電図は急性心膜炎の診断に最も有用な検査である。 急性心膜炎の心電図変化は4つの段階を経て進行します：
- 第1段階：PR低下を伴うか伴わないびまん性ST上昇、最初は；
- 第2段階：STおよびPRセグメントの正常化、典型的には数日後；
- 第3段階：びまん性T波逆転；および
- 第4段階：T波正常化、典型的には週または月後です。
ある症例で4つの段階すべてが見られることはまずないが、心膜炎患者の80%はびまん性のST上昇とPR低下（前述の図2参照）を示す。
表3に急性心膜炎と急性心筋梗塞の鑑別に役立つ心電図の特徴を挙げる。 心嚢液貯留は心膜炎に伴うことが多いので、疑われる症例にはすべて胸部レントゲン写真（CXR）を実施すべきである。 CXRは、250ml以上の心嚢液が存在する場合、心臓のシルエットの拡大を示すかもしれない3。CXRはまた、肺感染、胸水、縦隔瘤-心膜炎や心嚢液の基礎にある特定の病因を指摘しうるすべての所見を診断するのに役立つ＜9709＞ ＜4131＞心エコー 心エコー図は、心嚢液貯留、関連する心筋、または心外膜疾患を検出するために、心膜炎が疑われるすべての患者に実施されるべきである13。心エコー図は、しばしば正常であるが、60％の症例で胸水、5％でタンポナーデ（図1、p15参照）を示すことがある4。
コンピュータ断層撮影（CT）および心臓磁気共鳴画像法（CMR）：CTまたはCMRは、心エコー図が決定的でない場合、あるいは出血性または限局性の胸水、心膜肥厚、心嚢腫を合併した心膜炎の場合に選択すべき画像治療法である14。 また、肺や縦隔などの隣接する構造物の正確な画像診断にも役立つ。 滲出液を伴う難治性心膜炎の症例では、心嚢液分析が基礎となる病因の手がかりを与えるかもしれない。 ルーチンの化学検査、細胞数、グラム染色、酸高速染色、培養、細胞診を送るべきである。 さらに、結核性心膜炎が疑われる場合は、酸菌染色と培養、アデノシンデアミナーゼ、インターフェロン-ガンマの検査を指示する必要がある。 心膜生検では、肉芽腫または腫瘍性細胞が検出されることがある。 全体として、心嚢液の分析と生検により、およそ20％の症例で診断がつく。11
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Table 2. 急性心膜炎の特異的原因
急性心膜炎の治療法は？
合併症のない急性心膜炎のほとんどはウイルス性で、NSAID＋コルチシン療法によく反応します2,4。 NSAIDsとコルヒチンの併用療法に反応しない場合（発熱、心膜胸痛、新たな心嚢液貯留、全身状態の悪化など）には、1週間以内に全身性の基礎疾患を検索する必要があります。
細菌性心膜炎は通常、適切な抗生物質による治療に加えて、外科的ドレナージを必要とする。11 結核性心膜炎は多剤併用療法で治療する。 自己免疫性心膜炎では、NSAIDsとコルヒチンに加えて、ステロイドと免疫抑制剤を考慮する必要があります。10 腫瘍性心膜炎は化学療法で治癒することがありますが、再発率が高いです。13 尿毒症性心膜炎では、透析を強化する必要があります。
合併症のない特発性およびウイルス性心膜炎に対する治療法には以下のものがあります。 急性心膜炎を治療する際には、NSAIDsを十分に投与することが重要である。 初期治療の選択肢としては、イブプロフェン（1,600～3,200mg/日）、インドメタシン（75～150mg/日）またはアスピリン（2～4gm/日）を1週間投与する。11,15 虚血性心疾患を有する患者ではアスピリンの使用が望ましい。 症状が1週間以上続く患者には、NSAIDSを継続してもよいが、根本的な病因を調査することが必要である。 消化性潰瘍のリスクが高い患者では、胃の副作用を最小限に抑えるため、プロトンポンプ阻害剤の併用を検討すべきである
コルヒチン コルヒチンは急性・再発性心膜炎の補助治療薬として良好なリスク・ベネフィット・プロファイルを有する。 コルヒチンと非ステロイド性抗炎症薬の併用療法は，非ステロイド性抗炎症薬単独療法に比べ，患者の症状緩和が良好である（88％ vs 63％）。 コルヒチン（1回0.6mg、1日2回、最大2mgの負荷投与）は数ヶ月から1年以上投与することが推奨されています。 急性心膜炎の治療において、定期的なグルココルチコイドの使用は、再発のリスク上昇と関連しているため、避けるべきである（OR 4.3）。18 グルココルチコイドの使用は、NSAIDsおよびコルヒチンに抵抗性の心膜炎の症例、NSAIDsおよびコルヒチンが禁忌とされる症例、ならびに自己免疫または結合組織疾患関連の心膜炎で検討する必要があります。 プレドニゾンは、症状の消失に応じて最大1mg/kg/日を少なくとも1ヵ月間投与し、NSAIDsまたはコルヒチンのいずれかを開始した後に漸減すべきである。19
侵襲的治療。 心嚢穿刺および/または心膜切除術は、心膜炎が大きな胸水またはタンポナーデ、収縮性生理学、または胸水の再発を合併している場合に検討されるべきである11。 心嚢穿刺は、診断的分析のために心嚢液を採取する方法として好ましいものである。 しかしながら、胸水は再発することがあり、そのような場合には、心嚢液の流出が継続する心嚢窓が好まれる。 心膜切除術は、薬物療法に反応しない症候性収縮性心膜炎の場合に推奨される15
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Table 3. 急性心膜炎と心筋梗塞の心電図変化
Back to the Case
この患者のプレゼンテーションは、発熱と胸膜痛に続いて、急性特発性心膜炎に特徴づけられるものであった。 心膜摩擦音は聴取されなかったが、心電図所見は典型的であった。 トロポニンIの上昇から心筋炎が疑われた． 心エコー図は異常なし。 心電図は異常なし。ウイルス性あるいは特発性の病因である可能性が高いため、全身性の基礎疾患の可能性を探るための診断検査は行われなかった
患者にはイブプロフェン600mgを8時間ごとに投与し始めた。 2日以内に症状はかなり改善した。 ルーチンの発熱検査は陰性であった。 翌日退院した。
3ヵ月後、胸痛が再発し再入院したが、NSAID療法を再開しても改善しなかった。 初診時のトロポニンIは0.22ng/ml，心電図に異常はなく，心エコーで小さな胸水が確認された． イブプロフェン800 mgを8時間おきに投与し，コルヒチン0.6 mgを1日2回投与した． 翌日には症状は改善し，イブプロフェンとコルヒチンの処方を受けて退院した． 1週間後にプライマリケア医を受診するよう指示された。
受診時、イブプロフェンは漸減したがコルヒチンはさらに6ヶ月間継続された。 6ヶ月のクリニックフォローアップでも無症状のままであった。
Bottom Line
急性心膜炎は心電図所見に裏付けられた臨床診断である。 ほとんどの症例は特発性またはウイルス性であり、NSAIDsやコルヒチンでうまく治療できる。 Southern博士はニューヨーク州ブロンクスのMontefiore Medical Centerの病院医学部長、Galhorta博士はAlbert Einsteinの医学部で教官、Martin博士、Korcak博士、Stehlihova博士は助教授を務めています。 臨床の現場。 急性心膜炎。 N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.