By Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
September 10, 2019
Thaddeus Mason Pope.Pope氏は、「患者を解雇するにはどうしたらよいのか？ JD, PhD
多くの臨床医は、米国で急増するオピオイド中毒と過剰摂取の蔓延を食い止めるために、疾病対策センター（CDC）が発表した進化するオピオイド処方ガイドラインに困惑しています。1 また、がんやその他の疾病で慢性的な痛みを抱える患者の治療において、米国麻薬取締局や州の医療委員会による規制の監視を心配する声も少なくありません2。 CDCは、この新しいガイドラインは、がんや鎌状赤血球症の治療中の患者や、緩和ケアや終末期ケアを受けている患者を対象としていないと断言していますが、医師の間では、がんの疼痛管理をめぐる「恐怖の風潮」が蔓延しているのです3。 また、腫瘍医は慢性的な痛みを抱える患者にオピオイドを処方していますが、特に患者が薬物乱用障害を抱えていると思われる場合は、患者の治療計画にオピオイドを導入したがらない医師が増えています。
CDCガイドラインの治療制限を恐れる腫瘍医が、これらの患者を診療から排除しているという証拠は、まだありません。 しかし、他の診療科の医師が患者を選ぶだけでなく、慢性疼痛患者を診療所から退院させるという極端な行動に出ている例もあります。 患者を解雇することで、オピオイドの過剰処方（あるいは過剰処方と思われるもの）に伴う法的リスクを排除することができます。 しかし、正しく行われない限り、薬物乱用やその他の理由で患者を解雇することは、患者の放棄に関連する新たな法的リスクを生み出します
たとえば、2019年6月、ニューハンプシャー州の医学委員会は、疼痛管理を専門とする医師が、疼痛薬の減少を訴えた患者を退院させたとして罰金と懲戒を与えました7 このようなケースは今後さらに増える可能性が高いと思われます。 臨床医が患者のケアに同意した後、その関係が適切に終了するまで、臨床医はケアを提供し続けなければならない。 ここでは、治療関係の正しい終了方法について説明します。
Photo: Getty Images
治療関係の終了理由
患者との関係を終了させる方法は4つあります。 まず、患者はいつでも、どんな理由でも医師を解雇することができる。 第二に、患者は治療課程を終了し、それによって医療の必要性を終了させることができる。 第三に、医師と患者が相互に関係を終了させることに合意することができる。 第四に、患者がまだ治療を必要としている間に、医師が患者の同意なしに一方的に関係を終了させることができる。
医師が患者との治療関係を終了させるのはさまざまな理由があるが、そのほとんどは患者の好ましくない行為に関するものである。 たとえば、1つは、適切な支払いプランを提供しようと努力したにもかかわらず、患者が医療費を支払わない場合である。 2つ目は、患者が不適切な行動をとることで、予約を何度も欠席したりキャンセルしたり、破壊的または暴力的な行動をとったり、病歴を偽ったり、治療計画を守らなかったりすることである。 三、患者が医師が提供したくない治療（特に処方箋）を要求する。
患者の行為は、医師が治療関係を終了させる最も一般的な理由かもしれませんが、それだけではありません。 時には、終了の理由が患者ではなく医師に関係することもあります。
患者遺棄に対する罰則
治療関係を終了させる理由は多岐にわたるが、終了が適切かどうかを判断するのに、理由が法的に関係することはほとんどない。 基本的なテストは、タイミングの問題です。
医師が、患者が代わりの臨床医を確保できるような十分な通知なしに治療関係を終了させた場合、患者の遺棄が発生する。 これは医療過誤の一種である。 さらに、専門性や倫理に関する規則の遵守は、通常、雇用契約やその他の契約に組み込まれているため、違反すると契約違反や権利の喪失につながる可能性があります9
要約すると、医師が十分な通知を行う限り、治療関係を終了するための「良い」理由は必要ではありません。 しかし、ひとつだけ厳しい制約がある。 医師は、恨めしい差別的な理由で治療関係を終了させることはできない。 患者の人種、肌の色、宗教、国籍や市民権、性別、性自認や表現、妊娠、性的指向、年齢、障害、軍歴などを理由に、患者を解雇してはならない。 最終的な目的はケアの継続であるため、すべての要件はタイミングと移行に焦点を当てている。 たとえば、米国医師会の倫理綱領はこう勧告している。 「ある症例から手を引くことを検討する場合、医師は次のことをしなければならない。 (a) 患者が別の医師を確保できるよう、十分な余裕をもって事前に通知し、 (b) 適切な場合には、ケアの移行を促進する」10
まず、患者がケアを受けられなくなる日を書面で伝える。 州によって規制は異なるが、規則やガイダンスでは一般に、配達証明付き郵便で通知を送付することが求められている。
“医師は倫理的、法的に患者との関係を終わらせることができるが、まず、その関係を修復できるかどうかを検討すること。”
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次に、終了日を設定し、患者が代替医療を手配する十分な時間を持つようにします。 圧倒的多数の州委員会と専門家協会が30日を要求または提案していますが、患者によっては新しい医師を見つけるためにもっと時間が必要な場合もあります。 例えば、米国では人口の20％が地方に住んでいるが、腫瘍専門医は3％しかおらず11 、これらの患者が腫瘍科の医療を見つけることはより困難である。 いずれにせよ、すぐに他の医師へ移行しなければならない場合を除き、告知日から終了日までの間、治療を継続する。 これは具体的な紹介である必要はない。 その代わりに、医療提供者のデータベースを管理する州医師会または同様の組織の連絡先を患者に提供する。
Before Ending a Patient Relationship, Try Mediation and Negotiation
医師は倫理的、法的に患者との関係を終わらせることができるが、まずは関係を修復できるかどうかを検討する。12 理想的には、医師やスタッフへの虐待、予約の不徹底、推奨ケアの未実施などの問題を記録しておくことである。 問題のある事柄を患者と話し合い、行動を改める機会を与える。 患者さんは、自分の行動が及ぼす影響を理解していないことがあります。 要するに、可能であれば、うまくやることです。 ■
ポープ博士は、ミネソタ州セントポールのミッチェル・ハムライン法科大学（www.thaddeuspope.com）の健康法研究所ディレクター兼教授です。
DisclOSURE: 博士ポープは、利益相反を報告しなかった。
1. 米国疾病対策予防センター（Centers for Disease Control and Prevention）。 慢性疼痛に対するオピオイドの処方のためのガイドライン。 www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf で入手可能。 2019年8月21日にアクセスしました。
3. Doyle C: The great opioid debate: Treatating cancer pain safely. The ASCO Post, December 25, 2018.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT: Liability of physician who abandons care(ケアを放棄した医師の責任). 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Challenges of rural cancer care in the United States.（チャールトンM、シュリヒティングJ、キオレソC、他：米国における地方がん医療の課題）。 オンコロジー29:633-640,2015.
12. Willis DR, Zerr A: 患者をターミネートする。 別れるべき時ですか？ Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
編集部注：「腫瘍学における法律と倫理」コラムは、法的トピックに関する一般情報を提供するもので、法的アドバイスではありません。 法律は複雑で、州によって異なり、事実関係もそれぞれ異なる。 読者の皆様には、ご自身の弁護士に助言を求めることをお勧めします
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