骨折の種類
Distal RADIUS FRACTURES
橈骨遠位部骨折はコル・レス骨折としても知られ、治療対象となる骨折全体の最大で1/6の割合を占めています。 この2つのグループでは損傷のメカニズムが異なる傾向があり、若年層は一般的に高エネルギー外傷による骨折を負い、高齢層は通常、単純な転倒によるような低衝撃の損傷を経験します。 さらに、手術手技の進歩により骨折の安定性が向上し、早期の運動とリハビリテーションが可能になった5。 成人の橈骨遠位端骨折に対する外科的および内科的介入に関する無作為化対照試験のCochraneレビューでは、治療の指針となる十分なエビデンスがないことが判明した9,10。このため、治療の決定はしばしば医師の経験や専門家の意見によって導かれる。 手や手首の高い機能を必要とする職業や趣味を持つ若く活動的な患者は、痛みの軽減に関心が高く、ある程度の運動量の減少を許容できる高齢で座りがちな患者よりも、積極的に治療を受けることを好むかもしれない。 関節内骨折の患者を非外科的に治療すると、橈骨手関節炎などの合併症のリスクが高まるため、橈骨手関節または橈尺関節に及ぶ骨折の場合は、紹介を強く検討する必要がある。 さらに、整復を必要とする骨折は潜在的に不安定であり、外科的固定を必要とする場合があります。プライマリーケア医が骨折の管理に豊富な経験がない限り、整復を必要とする橈骨遠位端骨折の患者を整形外科医に紹介することが最善です。 骨折の範囲を完全に評価するためには、しばしば斜めからのX線撮影が必要となる。 X線写真は、関節内骨折、手根骨損傷、橈尺関節の脱臼、および尺骨茎状突起のような他の関連骨折を精査する必要がある。
骨折の角度と変位は、橈骨高、橈骨傾斜、および橈骨傾斜を測定することにより、X線写真で評価することができる。 放射線技師は要望に応じてこれらを提供することができる。 図2および図3はこれらの測定値を示している13。許容できる変位量については意見が分かれるが、一般的には各パラメータが標準から外れるほど悪い結果の可能性が高くなると受け止められている。 減量と紹介の適応は、橈骨遠位端関節面の背側角度が5～10度以上となるヴォラールティルトの喪失、5～10度以上の橈骨傾斜の変化、または2mm以上の橈骨短縮を含む5。-7,14
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Figure 2.
Radial height (blue lines) is the difference in mm between the distal most point of the radial styloid and the distal most point of the ulnar articular surface.この図では、橈骨高さは橈骨線条部の最遠点と尺骨関節面の最遠点の間のmmでの差である。 橈骨傾斜(赤線)は、橈骨の長軸に垂直な線に対する橈骨関節遠位面の相対角である。 この図は正常値を示している。
文献13からの情報
図2.橈骨高（青線）とは、橈骨線状突起の最遠位点と尺骨関節面の最遠位点間の差（mm）である。 橈骨傾斜(赤線)は、橈骨の長軸に垂直な線に対する橈骨関節遠位面の相対角である。 この図は正常値を表している。
文献13からの情報
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図3.
極軸傾斜は、橈骨の掌側縁と背側縁の遠位点を結ぶ線と、橈骨の長軸に垂直な第二線とのなす角である。 この図は正常値を表しています。
文献13からの情報
図3.
極傾斜は、橈骨のヴォーラーリムとドーサルリムの遠位点を結ぶ線と橈骨の長軸に垂直な第2線との間で形成される角度を指します。 この図は正常値を表しています。
参考文献13からの情報
変位または衝撃が小さい橈骨遠位端骨折（図4）は、4週間から8週間の固定で治療できます5、11、12最初は、著しい腫れがある場合、橈側または砂糖舌スプリントが必要になることがあります。 最終的な治療法は、骨折の特徴や患者の希望に基づいて決定されるべきである。 骨の健康状態が良く、非置換骨折の若い患者は、しばしばヴォーラースプリントで治療することができますが、最小の置換または骨粗しょう症の患者は、ショートアームキャストの特別な保護を受ける必要があります5、11、12。 特に高齢の患者では、安定しているように見える骨折であっても、初期の治療中に変位することがあるため、最初の3週間は毎週X線撮影を行うことが必須である6。 ギプスやスプリントは、肘、中手指節関節、または指の動きを妨げないようにする。 (A)前方後面図。 (B)側面図。
図4.
橈骨遠位端骨折の軽微な転位(矢印)。 (A)前方後面図。 (B)側面図。
MIDFOREARM FRACTURES
橈骨と尺骨の骨折（両骨骨折）は複雑で、うまく治療することが困難である。 11 橈骨軸端骨折も管理が難しい。これらの骨折をした患者は、プライマリーケア医がこの治療に関してかなりの経験を持たない限り、整形外科医に紹介されるべきである。
まれではあるが、尺骨軸端骨折は保存法でうまく治療することが可能である。 一般に夜間骨折と呼ばれる尺骨軸骨折の多くは、前腕を上げた状態での直接打撃によって引き起こされる。16 完全な評価には、手首および肘を含む前腕全体の前方および側方のX線撮影が必要である。 このような場合、整形外科医の診察が必要となるため、医師は尺骨近位1/3の骨折（すなわち、Monteggia骨折）において橈骨頭の転位がないことを確認する必要がある。 骨径の50％以上のずれがなく、角度が10度未満の孤立性尺骨軸骨折は、4～8週間、短腕ギプスまたは機能的前腕装具で治療することができます。 最初に短腕ギプスを使用した場合は、約2週間後に機能的装具に変更する必要があります。
RADIAL HEAD FRACTURES
橈骨頭骨折は、すべての骨折の5.4％、肘の骨折の約33％を占める。18 これらは通常、前腕を回内させ伸ばした手や肘をわずかに曲げた状態で転倒したり、肘外側への直撃によって引き起こされる。 橈骨頭骨折では前腕の動きが制限され、痛みを伴います。 橈骨頭の外側上顆の遠位部に圧痛が生じることがあります。 橈骨頭骨折はMasonシステム(表2)を用いて分類される。 これらの骨折では、肘を5～7日間ポストスプリントで固定し、その後早期に可動化し、安楽のためにスリングを使用する。 痛みの緩和と早期の可動を可能にするために、滲出液の吸引を検討することができる。 MasonのI型骨折の患者に対して、すぐに肘関節の運動を開始することを支持するいくつかの証拠がある。 ある研究では、橈骨頭骨折のずれが小さい患者60人を、即時動員する群と、動員を5日遅らせる群に無作為に割り付けた。20 4週間後と3ヵ月後の転帰に変化はなかったが、早期に動員した患者は、受傷後7日目に痛みが少なく、機能が良好であった。 快適性のためにスリングを使用した即時動員を2週間のギプス包帯と比較した無作為化研究では、ギプス包帯の有益性は示されなかった21。
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橈骨頭骨折のMason分類
| 骨折のタイプ | 説明 |
|---|---|
|
I |
非位 置骨折であったこと。 機械的障害なし |
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II |
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III |
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IV |
肘の脱臼を伴う骨折 |
文献19からの情報です。
橈骨頭骨折のMason分類
| 骨折のタイプ | 説明 |
|---|---|
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I |
非位 置骨折。 機械的障害なし |
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II |
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III |
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IV |
肘の脱臼を伴う骨折 |
文献19から引用した情報。
MasonタイプI骨折の画像診断は、1～2週間後に繰り返し、適切なアライメントを確保する必要があります。 22 MasonタイプI骨折の患者の85％以上は、2～3ヶ月で痛みが消失し、通常の機能に戻るという良い結果を得ている。 痛みの持続や肘の機能回復の遅れは、再撮影や整形外科医との相談が必要であることを示唆しています。 著しい変位(2mm以上)または角度(30度以上)がある場合は、切除または内固定を伴う観血的整復術による手術が必要である。 24 MasonタイプIIからIVの骨折の治療には、一般的に整形外科医の診察が必要です。
OLECRANON FRACTURES
皮下にある肘頭は、特に肘を曲げたときに骨折しやすくなっています。 通常の損傷機序は直接外傷である。 また、上腕三頭筋腱の挿入部位で剥離が起こることもある。 隣接する滑液包が液体で満たされるため、関連する腫脹が著しくなることがあります。 胸水がない場合、軟部組織構造がないため、骨折の触診が可能な場合がある。 したがって、開放創の徹底的な検査が重要である。 初期評価では、医師は患者が肘を伸ばせることを確認する必要がある。 伸展機構に障害がある場合は、整形外科医の診察が必要です。 23
肘頭骨折は、X線写真の外観により、関節内骨折と関節外骨折に分類される。 関節外骨折はあまり一般的ではなく（図5）、一般に上腕三頭筋の剥離損傷によって起こる。 25 多くの肘頭骨折は関節内骨折のパターンを持ち、変位、肘の安定性、粉砕、および伸筋機構の完全性に応じて分類される。 肘関節内骨折の治療はやや議論の余地があり、一般に整形外科医の診察が必要である。 より活動的な患者には外科的固定術が必要かもしれません。 変位が小さく（2mm以下）、肘の安定性が正常で、粉砕がなく、伸筋機構が無傷な患者には、非外科的治療を考慮することができます19,24。
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Figure 5.Displaced extra-articular olecranon fracture (arrow).
Figure 5.Displaced関節外骨折（矢印）
関節外肘頭骨折（矢印）
CORONOID PROCESS FRACTURES
尺骨近位の冠状突起の骨折は稀である。 烏口突起は肘頭の前面にある三角形の突起で、肘の後方変位を防ぐバットレスとして機能する。 これらの骨折は、肘の外側のX線写真で最もよく見られ（図6）、肘関節脱臼の10～15％に見られる。26 これらは一般に、肘関節脱臼に関連する一連の損傷の一部である。 急性期の治療は、上肢の神経血管の状態に注意しながら、脱臼の軽減に重点を置く必要があります。 橈骨動脈脈は、腕を90度屈曲した状態で検査する必要があります。 著しい変位や不安定性を伴う肘関節脱臼や冠状動脈突起骨折の場合は、整形外科医の診察が必要です。 孤立した損傷として、変位が5mm以下で肘が安定している骨折は、1週間から3週間、肘を90度屈曲させたロングアーム・スプリントで保存的に治療することができます。 再撮影でさらなる変位を認めない場合は、可動域活動を開始することができる。
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Figure 6.
尺骨烏口突起の非置換骨折（矢印）
図6.尺骨烏口突起の非置換骨折（矢印）