DISCUSSION

IGEに関する研究は、ほとんど小児および青年期発症の亜症候群にのみ焦点が当てられています。 成人において、孤立性または稀な強直間代発作を有し、脳波検査が陰性である場合、一般に原因不明の部分てんかんとみなされ、成人発症のIGEが検討されることはほとんどないであろう。 IGEに適合する電気臨床像を示す成人患者は、しばしば小児てんかんの再発であるが、成人期におけるde novo IGEが複数の研究者によって報告されている6-16。 これは、1981年にGastautが発表したIGE症例の35％が18歳以降に発症し、そのうち95％が50歳以前に発症したという報告と一致している6。当院で成人発症のIGEが比較的頻繁に確認されているのは、おそらく、陰性症例に対して早期に発作後脳波検査を行い、その後睡眠遮断脳波検査を行うという当院の習慣と関係があるのだろう。 図1⇑に示した当院症例の発作発現年齢分布は、当院が思春期と成人に偏っているため、小児発症のIGE（例えば小児欠神てんかん）の症例が少なく、真の人口頻度分布と解釈すべきではないだろう。 国際分類では、IGE亜症候群における発症年齢の上限は定義されていない。 小児期あるいは若年期の発症が強調されているが、Janzは20代前半の症例も古典的IGEとして認めると図式化している17。 11歳から頻回の欠神発作を起こす子供や9歳から稀に発作を起こす子供では、小児欠神てんかんと若年欠神てんかんを明確に区別することは不可能である1,17。 14例は20〜25歳で発症しており、これらの若年成人例は古典的な青年期欠神てんかんの分布の「尾部」に含まれる可能性がある。 遅発性IGEに関する最近の論文では、発症年齢が18歳から50歳まで、しかし中央値は20歳であり、サンプルの半数が18歳から20歳のエポックであったことが示されている16。

成人のIGEの下限年齢については議論があるが、発症年齢の分布は広く、我々の最高齢例は発症時75歳であった。 Loiseauらは60歳以降に発症したIGEを検索したが、彼らの資料にはなかったが、ヨーロッパの文献には5例が確認された9。我々の34例のうち5例は発症年齢が40歳以降で、3例は成人発症の強直間代発作、2例は成人発症のミオクロニーてんかんであった。 発作は5例ともまれで、3例では誘発性であった。 家族歴は5例中3例でてんかん陽性であった。この5例の小さなサンプルでは、罹患した一、二親等の頻度は遅発性IGEグループ全体と比較して差がなかった（データは示していない）

古典的IGE亜症候群は発作型によって分類されている。 我々の成人発症のIGE症例でも同様に、異なる臨床的亜型を区別することができた。 我々の患者の大多数（74％）は強直間代性発作を唯一のてんかん症状として有していた。 Gastautのシリーズでは、98％が夜間の大発作または強直間代性発作のみで、欠神やミオクロニー発作は例外的であった6。一方、我々はミオクロニー発作と強直間代性発作を伴う6例（18％）を確認することができた。 Gilliamらは、ミオクロニック・ジャーク、強直間代発作、スパイク・波、ポリスパイク・波を伴う新規発症の成人てんかん11例を報告し、これらの症例は新規てんかん紹介の0.5%、IGE新規紹介の10%を占めると推定した10

34例のうち欠神発作はわずか3例であった。 成人期、特に中年女性においてde novoで生じる欠神状態が報告されている。12-,14 これらの患者は通常、混乱状態、程度の差はあるが眼瞼振戦またはミオクローヌスを呈する。 Panayiotopoulosらは、成人発症のIGEで、頻度の低い強直間代性発作、軽度かつしばしば認識されない「幻肢欠神」、および頻繁な欠神状態を呈する症例も報告している15

古典的IGEは、複雑な遺伝を伴う遺伝的病因である。 家族研究および双子研究により、IGE亜症候群に共通の遺伝的起源があることが示唆されており、これらの亜症候群を決定する遺伝的特異性もある1,20。我々の成人発症IGE症例の血統解析では、34例中19例（56％）にてんかんの近親者を有していた。 成人発症IGE患者の近親者にてんかんの家族歴があることは、Oller-DaurellaとSorelの報告の28％、および他の研究者の報告の数例で確認されている10、11、16、21

我々の研究において、古典的IGEと成人発症IGEで患児の親族の頻度に差がないことは、後発IGEも遺伝学的に発症すると考えることができる。 実際、我々の晩発症例の近親者のほとんどは小児期または青年期に発作を発症しており（データは示していない）、ほとんどの症例で特異的なてんかん症候群は決定されなかったが、一部の近親者は古典的なIGEを有していた。 図2⇑はその例で、古典的な小児欠神てんかんと成人欠神てんかんが同じ家系に存在することがわかる。 このことは、古典的な欠神てんかんと遅発性欠神てんかんは遺伝的要因を共有していることを示唆しているが、この仮説を正式に検証するには、両方の欠神てんかんを持つ大規模な親族においてより詳細な表現型検査を実施する必要がある。 FAMEは、上肢と下肢のミオクローヌス、まれに強直間代性発作、染色体8q24への連鎖を特徴とします。22,23 指の震えと徐々に悪化するミオクローヌスを特徴とする、従来のIGEや成人発症のミオクロニーてんかん患者では見られない、独特の症候群というのが一般的な見解です。

既報の症例と同様に、成人発症のIGEは、まれに睡眠不足やアルコール過多で誘発される発作を伴う良性てんかんであることがわかった。 発作は薬物治療や生活習慣の改善によりコントロールされており、平均31ヶ月の追跡調査後、挑発的な発作を時々起こすのは10％のみであった。 我々のデータは、成人発症のIGEは、発作の発生頻度が低く、発作が発生しても誘発によるものが多い遺伝性疾患であることを示唆している。 明らかな疑問は、通常、誘発因子が頻発する10代になぜ発作が起きないのかということである。 4757>

成人期発症のIGEを認識することは、正確な診断と治療のために重要である。 単発または間隔の広い強直間代発作を有し、てんかんの家族歴を有する成人は、成人発症型IGEの有力な候補である。 成人の新型発作の場合、腫瘍やその他の空間占有性病変、変性疾患は診断上重要な検討対象となる。 電気臨床的な基準から成人発症のIGEと診断することで、そのような疾患に対する懸念を和らげ、不必要な調査を避け、適切な治療を行い、楽観的な予後を可能にすることができる。 さらに、我々の血統分析から、成人発症型IGEは古典的IGEと同様に遺伝的起源があり、IGEの遺伝子を探索する分析にこのような症例を含めるべきであることが示唆された

。