治療失敗のもう一つの潜在的原因は、利尿剤耐性である。 利尿剤の初回投与後に反応が低下した場合、短期耐性を考慮する必要がある。 短期耐性は血管内容積の枯渇によって生じると考えられ，さらなる体液喪失を防ぐための代償反応と考えられる。 長期耐容は、長期間ループ利尿薬を投与された患者に起こりうる。 この問題は、遠位ネフロンが肥大し、溶質に長時間さらされるとナトリウムの再吸収が増加するため、全体の利尿が減少するというメカニズムに関連している。11 長期耐性のある患者において、ループ利尿薬の投与量を増やしても利尿の改善は見込めないが、別の部位に作用するチアジド系利尿薬の追加により、相乗的に利尿反応が促進されることになる。 12

うっ血性心不全

中等度から重度のうっ血性心不全患者では、レニン-アンジオテンシン系の活性化により、求心性および放出性の腎細動脈の血管収縮が起こる。 神経体液性反応としては、副腎からのアルドステロンの放出、交感神経活動の亢進による近位尿細管でのナトリウム再吸収の増加、抗利尿ホルモンの分泌による集合管での水再吸収の増加、低ナトリウム血症を引き起こす13。

治療の目標は、症状の緩和、生活の質の向上、病気の進行の遅延、死亡率の低下です。14 利尿剤は広く使われていますが、うっ血性心不全患者の生存率を改善することは示されていません。例外はスピロノラクトンで、ある研究15ではニューヨーク心臓協会クラスIIIおよびIVの心不全患者で罹病率と死亡率が減少しました。 利尿剤は、他のすべての主要な生存心不全試験において他の薬剤と併用されており16、優れた症状緩和をもたらす。 尿量の増加をもたらす前に、ループ利尿薬を静脈内投与すると、投与後数分で肺動脈楔入圧が低下し、静脈容量が増加する17。ループ利尿薬は、中等度から重度の心不全の治療において単独で有効な薬剤である。 心不全患者の多くは、内因性疾患、腎前性貧血、加齢に伴う腎機能低下により、二次的にある程度の腎機能障害を有している。 ループ利尿薬は、尿細管結合部位における内因性有機イオンとの競合に打ち勝つために、心不全患者では通常より高用量で投与しなければならない

CIRRHOSIS

利尿薬使用とナトリウム制限の原則のほとんどは、肝硬変に伴う腹水と浮腫の治療に適用される。 腹水は肝硬変の一般的な合併症であり、予後の悪化と関連している18。その重症度は通常、1～3の尺度で評価される：グレード1または軽度の腹水は超音波検査でのみ検出可能であり、グレード2の腹水は腹部の中程度の対称的膨張によって現れ、グレード3または重度の腹水は著しい腹部膨満によって特徴づけられる。 腹水は、原因を特定するために採取されるべきである。 肝硬変患者に発生するグレード2および3の腹水は、一般に高アルドステロン症に対処するためにスピロノラクトンの追加を必要とする18; 一般に、100～200mgを1日1回食事とともに投与すると効果的である。 反応は、毎日の体重測定でモニターする必要がある。 体重減少は、末梢性浮腫のない患者では1日0.5kgまで、浮腫のある患者では1日1.0kgまでに制限する必要がある。 スピロノラクトンとして1日100mgの投与で効果が得られない場合は、低用量のループ利尿剤を追加することができる。 過度の利尿剤投与により、肝腎症候群が生じることがある。 スピロノラクトンの副作用には、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、女性化乳房などがあり、これらの作用は通常、投与量の減量または薬剤の中止で反応する。

穿刺はグレード3の腹水患者における選択の治療法で、ナトリウム制限および利尿療法によって補完されるべきである18。 特に5L以上の腹水を除去した場合は、合成血漿代替物またはアルブミンを含む増量が必要です21。難治性腹水の患者では、経頸管肝内圧脈シャント（TIPS）の使用が検討される場合があります。 無作為化試験22において、TIPSは腹水の除去および生存期間の延長において大容量腹腔穿刺より優れていた（2年後の生存率は58％対32％）。 腹水と肝硬変を有する患者の多くは、最終的に肝移植の候補となる。 別の無作為化試験23では、TIPSを傍系療法およびアルブミンと比較した結果、置換により移植を行わない2年後の生存率が高くなった（59 vs 29%）。

NEPHROTIC SYNDROME

ネフローゼ症候群は浮腫の原因としてはあまり一般的ではないため、著しいタンパク尿、低アルブミン血症、高脂質血症と浮腫により特徴づけられる。 治療には、ナトリウムの制限、ループ利尿薬、抗アルドステロン薬25、および基礎疾患プロセスを治療するための他の薬剤の併用が含まれる。

CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

静脈機能不全は下肢の浮腫の一般的原因である。 新たに発症した浮腫、特に片側の場合は、深部静脈血栓症（DVT）の除外が必要である。 長期にわたる下肢の浮腫の合併症には、うっ血性皮膚炎、潰瘍形成、蜂巣炎が含まれます。 利尿剤の効果は限定的である。 患肢を心臓より高い位置に上げ、サポートストッキングを使用することで、静脈の高血圧を緩和し、浮腫を軽減することができます。 27

MEDICATION-INDUCED EDEMA

多くの薬剤は、特に血管拡張剤、エストロゲン、NSAIDs、カルシウム拮抗剤などの足浮腫に関与していることが分かっています。 ジヒドロピリジン系薬剤は、他のカルシウム拮抗薬に比べ、足浮腫を起こしやすい。 28 薬剤性浮腫は、毛細血管の高血圧が原因であるため、利尿剤は有効な治療法ではない。 しかし、アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬は有効であると思われる29,30

LYMPHEDEMA

リンパ浮腫とは、タンパク質に富んだ水分の過剰な局所間質性蓄積によって特徴づけられる一群の病理的状態の総称である31。 31 乳房温存手術とセンチネルリンパ節生検の出現により、リンパ浮腫の発生頻度が減少することが期待されている。 Stemmer徴候、すなわち足指背面の浮腫性皮膚をテントで覆うことができないことは、リンパ浮腫を示唆している。 その他の所見として、足指の “四角い “外観を伴う足背の腫脹がある。 診断の確定には、コンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）の検査が必要な場合があります。 皮下コンパートメントの特徴的なハニカムパターンは、リンパ浮腫を他の浮腫と区別する。33

腕の周長が術前の測定から2cm増加したら、治療を開始することができる。 34 可動域訓練、スキンケア、圧迫包帯、および包括的除痛理学療法（専門的な手技によるリンパマッサージとドレナージュの2段階のプロセス）の使用が効果的であると思われる。 利尿剤は病気の初期には有効かもしれないが、長期的に有効であることは稀である。 外科的治療は、進行した象皮病の患者においてデバルキングの役割を果たすかもしれないが、ほとんど効果がない35

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