お読みください。 編集者への手紙
COMMENTARY
「人が見るものは、彼が見るものと、彼の以前の視覚的知覚経験が見るように教えたものの両方に依存する」
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions
次のケースヴィネットを考えてみよう：
ミス・ジョーンズは60歳の最近離婚した女性で、慢性、全般的不安症の経歴がある会計士です。 彼女は過去4か月間、ますます落ち込んでおり、DSM-5の大うつ病性障害の重症度と持続期間の基準を完全に満たしている。 6か月前に離婚して以来、ジョーンズさんは自分自身を「孤独」「孤立」「人とのつながりが全くない」と表現している。 2ヶ月前、内科医はジョーンズさんが軽度の甲状腺機能低下（TSH 7.3、正常値=0.45および4.12 mIU/L）であることを発見した。 2年来の心理療法士によると、ジョーンズさんは比較的小さなストレスを「大げさにとらえる」特定の「認知スタイル」を持っている。例えば、ある日の上司の不機嫌を自分に対する嫌悪感の反映と解釈し、「私はもうすぐクビになる」と結論づけた。
もしジョーンズさんがあなたのところに紹介されたら、あなたは彼女の大うつ病をどのように概念化しますか？ George Engel博士によって定式化された「生物心理社会モデル」（BPSM）によって導かれるだろうか。 もしそうなら，ジョーンズさんの治療を導く上で，BPSMはどれほど役に立つでしょうか」
結局のところ，これらの質問に対する答えは決して単純なものではありません。 実際、医学の分野でBPSMほど影響力を持ち、多くの議論を巻き起こしてきたパラダイムは他に思い当たらない。 (パラダイムという用語は、モデルという用語とは重要な点で異なるので、間もなく、この用語に戻ることにする）。 ほとんどの精神科医は、1977年にジョージ・エンゲル博士によって初めて紹介されたBPSMの何らかのバージョンを一般によく理解している1,2（精神科医のロイ・グリンカー博士やジョン・ロマノ博士もBPSMの開発に関与していた）。
エンゲル博士自身が、彼の論文の核心を教えてくれています。「病気の決定要因を理解し、合理的な治療とヘルスケアパターンに到達するための基礎を提供するために、医学モデルは、患者、彼が生活している社会状況、病気の破壊的影響に対処するために社会が考案した補完システム、すなわち医師の役割とヘルスケアシステムも考慮しなければならない。 そのためには、生物心理社会学的モデルが必要なのです。”1
BPSMの性質、限界、および応用に関する完全なレビューは、この解説の範囲を超えているが、少なくとも2つの一般化は正当化されるようである。
(1) 学術的な精神医学とほとんどの研修プログラムの領域では、BPSM は過去 30 年以上にわたって、少なくとも名目上、精神医学の診断と治療に関する主要な指針となってきました3。
この一見矛盾した状況をどのように説明すればよいのでしょうか。 BPSMに対する批判は正当化されるのでしょうか。 もしそうなら、この「モデル」は精神医学において有用な概念的・臨床的ツールとして機能するよう、修正・救済することができるのでしょうか。 モデル」という言葉は本当に正当なのだろうか？ これらの疑問は、哲学者のデレク・ボルトンと倫理学者のグラント・ジレットによる新著『健康と病気に関する生物心理社会的モデル』の焦点となっています4。 私のタフツ大学の同僚である S. Nassir Ghaemi 博士は、2010 年の著書『The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model』で、BPSM に対する大攻勢をかけました5 。 それは、折衷主義を究極の根拠とするスローガンであった」5
ケネス・ケンドラー博士やオーストラリアの精神科医ニール・マクラーレン博士など、他の精神科医もBPSMを批判している6,7。
ボルトンとジレットが指摘するように、批判者たちの大部分は、BPSMが具体的な内容を欠き、あまりにも一般的で曖昧で、「モデル」としての科学的妥当性を欠き、哲学的な一貫性を欠くと主張している。 これらは、実に深刻な問題である。 ボルトンとジレットが述べているように、
「生物心理社会的モデルの人気と、医学と医療の包括的な枠組みとしてのその推定される地位を考えると、このような過激な批判は、重要な基礎理論の問題を示唆している」4（p6）
これらの批判を完全に議論するには、それだけで一冊の本を必要とするでしょう。 本稿での私の目的は、論争の少なくとも一部は、エンゲルの原著における「モデル」という用語の不適切な使用と、その結果BPSMに課せられた概念的・臨床的負担に由来することを示唆することである。 科学的モデルではなく、パラダイムとして再認識されたとき、これらの重荷の多くは取り除かれ、生物心理社会的アプローチは、冒頭のヴィネットに戻ったときにわかるように、概念的に一貫し、限界内において臨床的に有用なものとして出現します。 最も広い意味では、
…モデルは世界について学習するための手段である。 科学的調査の重要な部分は、現実そのものではなく、モデルに対して行われる。なぜなら、モデルを研究することによって、モデルの特徴を発見し、モデルが象徴するシステムに関する事実を確認することができるからである」8
理想的には、科学モデルは特異性と予測妥当性の両方を持ち、そのさまざまな構成要素の実験的検証（または反論）を行うことができる。 その一例が、原子のボーア模型です。
「ボーア模型とその後継者たちは、原子電子の特性を、許容（可能）値のセットで記述している。 原子が放射線を吸収したり放出したりするのは、電子が許容された状態、つまり静止した状態の間を突然ジャンプしたときだけである。 このような離散状態の存在に関する直接的な実験的証拠は、ドイツ生まれの物理学者ジェームズ・フランクとグスタフ・ヘルツによって得られた（1914年）。 このモデルがあれば、……与えられた性細胞または性細胞のクラスにおける減数分裂から生じる可能な対立遺伝子の組み合わせを予測することができる」10
Engel の BPSM の定式化は、このレベルの正確さと予測の実用性や有効性に少しも近づいていないと言ってよいでしょうし、私の知る限り、Engel も自分の「モデル」にそうした理想的特性があるとは言っていないはずです。 せいぜい、BPSM は「世界について学ぶための手段」であるという非常に一般的な意味においてのみ、科学的モデルであると言えるでしょう。 確かに、クーンは「パラダイム」という言葉を様々な形で使っており、また、常に明瞭な形で 使っていたわけでもない。 クーン自身は、「パラダイム」を次のように理解している。「実際の科学的実践の例として受け入れられているもの–法則、理論、応用、計装を共に含む例–は、科学研究の特定の一貫した伝統を生み出すモデルを提供するものである。 これらは、歴史家が「プトレマイオス天文学」（あるいは「コペルニクス」）、「アリストテレス力学」（あるいは「ニュートン力学」）、「コーパス光学」（あるいは「波動光学」）などと称して説明する伝統である」11（p10）
私がクーンを解釈する限り、パラダイムとは本質的には、与えられた学問分野の中での実践を導く世界観-ものの見方-ということになる。 パラダイムはしばしば非常に具体的なモデルを生成（「提供」）するが、それ自体、モデルよりも広範で異質なものである。 科学ライター、ジョン・ホーガン12 は、「……」と説明している。 クーンはこの用語を、何を信じ、どのように仕事をするかを暗黙のうちに科学者に指示する手順や考え方の集合を指すのに使った。「7951>
The scope and limits of the BPS paradigm >
The scope and limits of the BPS paradigm
簡単に言えば、私の考える生物心理社会（BPS）パラダイムは、ほとんどの（必ずしもすべてではない）深刻な精神障害が、必ずしも限定されないが生物、心理、社会の要素を含むさまざまな原因および危険因子を持っていると最もよく理解できると主張するものである。 (Michael McGee博士13 は、依存症やその他の精神疾患の原因や治療における精神的側面の重要性を強調し、「生物-心理-社会-精神」アプローチを主張している)
私が考えるに、BPSパラダイムは、すべての精神疾患が古代ガリアのように、生物、心理、社会の三つの部分に分かれていると主張しているわけではないのです。 また、エンゲルの1977年の論文では、「疾病の原因における心理社会的変数の役割」について簡単に触れているが、パラダイムは、すべての、あるいはほとんどの疾病について「三者間の因果関係」を主張しているわけではない。「しかし、BPSパラダイムは、ある特定の障害がこれらの要因の組み合わせから生じているかどうかを調査するよう、臨床家に発見的な働きかけを行っている。 脳とは違うのか？ 心とは何か、脳と区別されるのか、心は脳とどのように相互作用するのか？） 確かに、BPS パラダイムが利用可能な最善の証拠に縛られていない場合、問題が発生する可能性があります。 実際の治療は、常にエビデンスに基づいたものでなければならず、乱暴に「折衷的」なものであってはならない5。生物学的療法、心理療法、社会療法の組み合わせがうまくいくことを期待して、患者に「あれもこれも少しづつ」投げかけることは、実にパラダイムの誤用であろう。 このような無秩序な方法で治療を進める医師がいることは残念ですが、私が定義したように、BPS パラダイムそのものを非難するものではありません。 ボーアの原子模型のように、非常に具体的で定量的な予測は容易ではありません。 しかし、いくつかの広範で定性的な予測は可能であり、診断、治療、医学教育へのヒューリスティックなガイドとして機能することができるのです。
ジョーンズさんの話に戻ります
最初に、ジョーンズさんの甲状腺機能低下症の問題があります。 TSHレベルが10mIU/L以上であれば、レボチロキシンによる治療が適切であるという点で統一されている。しかし、「境界域低」甲状腺機能（TSH 4-10）については、さまざまな要因によって甲状腺ホルモンによる治療が必要であるかどうかが決まる。14 いずれにせよ、BPSパラダイムは、ジョーンズさんの甲状腺機能低下症が改善されない場合、抗うつ薬に対する反応が不十分である可能性があり、その後甲状腺の問題を治療すれば抗うつ薬の反応が改善されるかもしれないと予測することを可能にしている。 (この予測は実現しないかもしれないが、パラダイムによって仮説を検証することができる)
次に、Jonesさんの離婚が彼女に孤独と孤立感を残したことを知っています。 BPSのパラダイムでは、この「社会的」要素が適切に対処されない限り、患者はうつ病の完全寛解に至らないかもしれないと予測することができる。 (おそらくジョーンズさんは、結婚の喪失を悲しむことも必要なのだろう）。 第三に、ジョーンズさんの習慣的な認知スタイルには、小さなストレス要因を「大げさにとらえる」ことが含まれ、おそらく特定の社会的手がかりを自分にとって悪い影響を及ぼすものと誤解していることが分かっている。 このような慢性的な認知の歪みが、現在の大うつ病の発作にどのような役割を果たしたかは不明であるが、BPSパラダイムは、この患者に認知行動療法を勧める方向に舵を切ることができるかもしれない。
結論
エンゲルのオリジナルの生物心理社会的モデルに対する鋭い批判について、ボルトンとジレットは次のように観察している
「何がシグナルかというと、このモデルの終焉ではない-すでに示した正当な理由のために、それが持続しているという事実を目撃せよ-しかしそれを再考し再活性化する必要があるのである。 内容の問題に対する答えは、その内容が一般論ではなく、科学的・臨床的な具体性にあるということです」4(p8)
私はここで、オリジナルのBPSMはしばしば、ボーア原子のような真の「科学モデル」にふさわしい基準で扱われますが、実際には、ジョージ・エンゲルが述べたものはパラダイムとして特徴づけられる方がよい、つまり実践に対する明確な意味を持つ世界観だと論じたのです。 とはいえ、BPSのパラダイムは、特定の精神疾患に対して、より研ぎ澄まされ、「特定化」される必要がある。 私たちは、すべての主要な精神疾患について、「科学的・臨床的な特殊性」を理解する必要があるのです。 例えば、精神分裂病を考えるとき、心理的・社会的な危険因子や原因とは別に、「生物学」がこの病気の病因にどのように相対的に寄与しているのでしょうか？ (私の推測では、生物学が圧倒的に優勢です）。 強迫性障害やPTSDについてはどうでしょうか？ これらの疾患やその他の精神疾患に対して、生物学的治療と心理社会的治療を裏付ける対照的証拠はどの程度あるのでしょうか？ その一方で、私はエンゲル氏の生物心理社会的「モデル」、あるいはBPSパラダイムにクレープをぶら下げたりはしないでしょう。 多くの精神科医が、その欠点はあるにせよ、基本的なパラダイムがまだ有用であると考えていることは明らかです。 例えば、Anita Clayton博士による最近の講演は、性機能障害に対するBPSアプローチの有用性を見事に示している。15 精神科医が、我々が治療する疾患を理解するためのより良い枠組みを考案するまで、BPSパラダイムが何らかの形で生き残ることはほぼ間違いない。 ジョーンズさんのような患者は、それを見届けてくれるでしょう。
注：この記事に対するナシール・ゲーミ博士とアワイス・アフタブ博士の思慮深いコメントに感謝します（後日、このコメントを掲載します）。
この記事で述べられている見解は著者のものであり、必ずしも精神医学タイムズの意見を反映したものではありません。 何か言いたいことがありますか？ [email protected] までご連絡ください。
H. Steven Moffic, MDより:
Ron、この記事は気に入っています。 このような次元を心に留めておくことは重要だと思います。 私たちは、思考はともかく、機能においては、よりSharfsteinのbio-bio-bioであるようです。 精神的なもの」のほかに、「生態的なもの」も付け加えるとしたら、私が最近『精神医学タイムズ』に書いた記事のようになるでしょう。 精神的なものは心理的、社会的なものに包含されますが、環境と人間の相互作用はどこにも当てはまらないので、バイオ-サイコ-ソーシャル-エコロジーとしました。 残念ながら、ここ数十年、BPS の「バイオ」の部分が過度に強調されていますが、これは、精神医学を疎外しようとする悪質な市場の力が大きく影響していると思います。 (「先生には仮病を書いてもらうだけです。」)
このウェブサイトのご自身の記事のように、「エコロジー」の次元を持ち出したのは正しいことです。 もちろん、モデルやパラダイムに「生物-心理-社会-精神-生態-民族-文化-経済」などの接尾辞をどんどんつけていくと、複雑で面倒なことになっていきます。 しかし、これらの側面はすべて、少なくとも患者の大部分において、考慮すべき非常に重要なものである。
それから、これらの要素がどこで「発生」しても、本当に純粋に生物学的なメカニズム、すなわち脳内で媒介されるのかどうかという、より複雑で哲学的な疑問があります。 例えば、「気候に関連した不安」は、人間の脳が気候変動を機能不全的に処理しているに過ぎないのだろうか。 それとも、これは本当に認知の問題で、「心理学」の範疇に入るものなのだろうか？ このような疑問は、BPSモデル／パラダイムを批判する人々からしばしば提起される。彼らは、抑制のきかない「折衷主義」に対して正しく注意を促している。 (
しかし、結論から言うと、そうです。 コメントありがとう、スティーブ。
よろしくお願いします、
Ron
From Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP
Ron、
素晴らしい論文で、よく推論されており、啓発的で興味深いです。 私たちのもうひとつの関心事である医師による自殺幇助と安楽死の分野と同様に、ここでも言葉を「自分のもの」にしようとする試みがなされています。 ジョンズ・ホプキンスで訓練を受けた私たちは、「モデル」や「パラダイム」という言葉を使わない独自の言語を持っています。 むしろ、マクヒューとスラブニーの代表的な著書『精神医学の展望』に基づいて、「展望」という言葉を使っています。 これは、ホプキンスの研修医や医学生が皆、訓練を受けているヒューリスティックなものです。 私の考えでは、これは、患者に対するさまざまな見方、それぞれの長所、短所、新しい知識や証拠を得るためのアプローチなどを求めるもので、実際には「モデル」と「パラダイム」という2つの概念の良いところを合わせたようなものだと思います。 思い出していただきたいのは、それらの視点です。 7951>
著者からの返信
親愛なるマーク、
親切なコメントと、ポール マックヒュー博士とフィリップ スラブニー博士による古典的な研究 (1983 年) を思い出させていただき、ありがとうございます。 彼らの 4 つの枠組み（疾患、次元、行動、ライフストーリー）は、エンゲルの生物心理社会的モデル（または私が再定式化したパラダイム）を補完し、互換性があると信じています。
少し驚くことに、「生物心理社会的」という用語は McHugh-Slavney の本の中で 1 回だけ（私の 1986 年度版の 140 ページに）述べられており、1977-80 年にその代表作が登場するエンゲルとの関連では論じられていません。 彼（McHugh）がエンゲルのBPSのファンでないことは、McHugh博士のAwais Aftab博士との最近のインタビューから明らかである。 McHugh 博士は次のように述べています。「ちょうど私たちが『展望』を執筆していた時期に、ジョージ・エンゲルが記述していた（そしてアドルフ・マイヤーから導き出した）生物心理社会モデルが一般に受け入れられていたことを指摘したのは、確かに正しいことです。 生物心理社会的モデルが生き残っているのは、それがあらゆる実践を正当化するスローガンとして機能するためだと、私たちは考えています。 しかし、反論の余地がなく、また発見的でもないため、このモデルは失速してしまいました。 人間生活の明白な基盤を粛々と指摘しながら、そこから精神的苦痛や障害を導き出す方法を提供しないことで、本質的にレシピのない食材を提供することは詭弁である。” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
失礼ながら、BPSパラダイムの問題点や限界について、私が論文で述べているように、McHugh博士の特徴には部分的にしか同意しません。 具体的には、もしBPSパラダイムがエビデンスに基づく最善の実践と密接にリンクしているならば、それは「どんな実践」も正当化せず、有益な発見的結果をもたらすことができると思います。
BPSに関する非常に優れた批判的議論は、心理学者のDavid Pilgrim博士によって提供されています。 批判的リアリズム」の観点から書いているピルグリム博士は、エンゲルのBPSの枠組みのいくつかの側面にはかなり批判的であるものの、それでも「生物心理社会モデルは、健康と病気を研究する人々にとってかなり有益であった」と結論付けている。 .
私の論文で述べた限界の範囲内では、BPSパラダイムは、適切に理解され実施されれば、臨床的にも有用であると信じています。 私は、McHugh博士とSlavney博士が、患者の「ライフストーリー」という概念を発展させ、医師が患者の個性を理解し、共感的かつ人道的な方法で評価できるようにしたことを高く評価している
1. エンゲルGL. 新しい医療モデルの必要性：生物医学の挑戦。 サイエンス。 1977; 196:129-136.
2. Engel GL. 生物心理社会モデルの臨床応用。 を参照。 1980;137:535-544.
3. Pies RW. ハンナ・デッカー教授による「循環的スイング」へのコメント：過小評価されている精神医学の「ソリッドセンター」。 Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019
4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease（健康と病気の生物心理社会モデル） . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.
6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry.「生物心理社会モデルの興亡：精神医学における芸術と科学を調整する」. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.
7. マクラーレンNA.2010;167:999-1000.
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8. 科学におけるモデル: 科学におけるモデル：第2.4節 記述. スタンフォード哲学百科事典. 2006年2月27日。 https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. 2020 年 1 月 19 日アクセス）
9. ボーア模型. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. 2020年1月19日アクセス.
10. カーターJ、ルドルフJ、スチュワートJ.科学モデルの性質と構造. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science（国立数学・理科における生徒の学習と達成の改善センター）. 2001年1月。 http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. 2020年1月19日アクセス.
11. クーンT.科学革命の構造. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.
12. ホーガンJ.トーマス・クーンは科学の “真実 “について何を考えていたのか． サイエンティフィック・アメリカン. 2012年5月23日。 https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. 2020 年 1 月 19 日アクセス。
13. マクギーMD. 覚醒と回復。 アルコールトリートQ. 2019. doi: 10.1080/07347324.2019.1632766.
14. Godman H. For borderline underactive thyroid, drug therapy isn’t always necessary.ボーダーラインの甲状腺機能低下には、薬物療法は必ずしも必要ではない。 ハーバード・ヘルス出版。 2013年10月9日付。 https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. 2020.1.19にアクセス
15. クレイトンAH. 性反応の生物心理社会的モデル． コンサルタント360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. 2020年1月19日アクセス.
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