Abstract
憩室穿孔は憩室炎の合併症として多く、膿瘍の形成につながることがある。 このような膿瘍が腹壁に存在することは稀であり，誤診を招く可能性がある。 今回、左結腸の憩室穿孔により腹痛と大きな左腰部膿瘍を形成した症例と、我々が選択した外科的治療で良好な結果を得た症例を紹介する。
1. はじめに
憩室疾患は、特に欧米諸国では40歳以上の患者を中心に発症し、左結腸が最も多い部位である。 ほとんどの患者は無症状のままであるが、20%の症例は症状を呈する。 危険因子としては肥満、喫煙、低繊維食などが挙げられるが、病態生理としては憩室炎、炎症性疾患、過敏性腸症候群などが関連している可能性がある …続きを読む 合併症として、膿瘍、穿孔、狭窄、瘻孔の形成があり、その割合は合計で25%である。
実際、憩室穿孔は、組織の連続性により近傍の構造に炎症を起こすため、通常、膿瘍形成に至ることがある。 しかし、このような穿孔により腹壁に膿瘍を形成することは稀である。 今回、大きな左腰部膿瘍の穿孔と漠然とした腹痛を呈し、憩室穿孔と診断され、既存のガイドラインに沿って外科的治療を行った稀な症例を紹介する。 症例報告
50歳男性、特定の圧痛部位はなく、軽い拡散性腹痛を訴えて当院救急部に入院した。 この痛みは前日から38.3℃までの発熱とともに出現した。 吐き気，食欲不振，腸管機能障害などの他覚的症状はなかった． 当院受診前に内科救急外来を受診し、血液検査と腹部X線検査を受ける予定であった（図2）。 検査値はWBC 8.43 K/μL、好中球74.5％、Hb 11.2 gr/dL、Ht 34.3％であった。 バイタルサインは正常範囲内であった。 病歴は，過去5年間に急性憩室炎を2回発症し（それぞれ入院の5年前と3年前），保存的治療を受けている．
臨床検査では、左腹部の触診で軽度のびまん性知覚過敏を認めたが、特に腹痛の兆候はなかった。 しかし，診察の結果，左腰部に膿瘍を認め，本人曰く，3か月ほど前から存在し，排便後に縮小する傾向があった。 膿瘍は合併症もなく、それほど大きくもなく、ベッドサイドで局所麻酔下にドレナージすることで管理可能なようであった。 そこで切開したが、ほぼ2リットルの膿様液が排出された（図1）。 ドレナージ前に腹部CTの実施を臨床的に疑わなかったにもかかわらず、排出された液の量と質から、さらなる管理のためにこの検査を実施する必要があった。 CTの結果、腰部壁、膿瘍部（腹部ではない）に遊離空気が存在し、炎症の兆候も認められた（図3（a）、（b））
(b)
(a)
(b)
これらの画像所見と患者の状態から、我々は探索的開腹手術を行うことを決定し、その際に左結腸の穿孔性憩室が発見された。 この穿孔により組織連続性を介して後腹壁に炎症が起こり、腰部膿瘍が形成された。 しかし，筋膜の感染はなく，全身性腹膜炎の兆候はなかった． 大腸の炎症部分は健全な断端で切除し，端から端まで吻合した（図4，5（a），5（b））。 術後は何事もなく、壁の外傷も良好な状態で術後7日目に退院し、その後2週間の抗生剤の取り込みを推奨された
(a)
(b)
(b)
3. 考察
憩室炎は古典的なHinchey分類に従って、腹膜膿瘍または痰（Hinchey I）、骨盤・腹部・後腹膜膿瘍（Hinchey II）、全身化膿性腹膜炎（Hinchey III）、全身化便性腹膜炎（Hinchey IV）にステージ分けされる。 その他、多くの分類が報告されている（Hughes、modified Hinchey、Köhler、Hansen/Stock、Siewert）。 憩室穿孔の通常の症状は急性腹痛と腹膜炎である。 しかし、慢性膿瘍、瘻孔の形成、腸閉塞などの合併症により、非典型的な徴候を呈することもある。 そのため、大腸膣瘻、肛門周囲瘻、末期腎不全時の腹壁、大腿、腎窩への膿瘍形成、皮下気腫、腰椎ヘルニア穿孔を呈した例が報告されている
我々の場合、穿孔は3ヶ月間の左腰部膿瘍として現れ、患者は他の症状がなかったため、それまで治療を受けていなかったと思われる。 文献上、憩室穿孔後に腰部膿瘍として明確に記載されているのは、我々の症例以外に2例のみである（表1）。 憩室炎の再発は瘢痕化や癒着形成を引き起こすため、全身性の腹膜炎ではなく、局所的な穿孔や膿瘍が出現すると考えられている 。
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表1
急性憩室炎の管理は、輸液と抗生物質のサポート、経皮的ドレーン膿瘍ドレナージまたは切除、個々のケースに応じて1-または2段の吻合術 . 憩室穿孔に対する最初の結腸切除術は1907年にMayoによって報告された。 穿孔性憩室疾患の新しい治療法として、Hinchey IおよびHinchey IIの穿孔性憩室炎患者に対しては、まず腹腔鏡下洗浄を行い、次に大腸切除と吻合を同時に行うべきであるとされている。 Hinchey IIIとHinchey IVの穿孔性憩室炎では、大腸外科の専門医は緊急の一次吻合によるS状結腸切除術と回腸保護術、あるいはHartmannの術式のいずれかを推奨している。
腹部CTは、診断の確定、腹部炎症の程度、急性腹痛の他の原因の除外のために、選択すべき画像検査である。 本症例では、腹痛、X線所見、病歴から憩室穿孔が臨床的に疑われたため、腰部膿瘍ドレナージ後、直ちにCTを施行した。 このような穿孔の診断が遅れると死亡率が高くなるため、早期診断が重要である。 本例は典型的な憩室穿孔ではないため、外科医はその可能性を常に意識し、誤診を防ぐ必要がある。 結論
憩室穿孔の診断は、特に腰部膿瘍として非特異的症状で現れた場合、確定が困難で誤診されることがある。 詳細な病歴を聴取し、十分な診察を行う必要があります。 CTなどの画像所見は鑑別診断に役立ち、正確な診断と早期の外科的治療につながる。
利益相反
著者はこの論文の発表に関して、利益相反がないことを宣言する
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