ドライニードルから経頭蓋刺激まで、筋筋膜性疼痛の管理に最適なものを見つける。

筋膜性疼痛は一般に、局所、局所、あるいは他の疾患による「二次」痛で、筋肉内の張りや硬い帯として説明されます。 最近の研究では、内科診療所では患者の30％、頭頸部痛クリニックでは患者の55％、ペインセンターでは患者の85～95％に筋筋膜性疼痛が確認されています2-5

正確なメカニズムは解明されていませんが、筋膜性疼痛症候群（MPS）は主にトリガーポイントの発生によって特徴付けられます。 6

筋筋膜性疼痛や一般的な炎症が、ホルモン、特に月経周期に関連して変化することは興味深い点である。 Daoらの研究では、経口避妊薬を服用している女性は、月経周期を通じて痛みが続く傾向があったが、避妊薬を服用していない女性は、痛みのピークが無痛期と頻繁に交互に訪れることがわかった。 例えば，Schwartzらは，Minnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）プロファイルを用いて，筋筋膜痛の治療に成功した患者42名と筋膜機能障害の治療に失敗した女性42名を比較した。

両グループにおいて，正常からの偏差は「抑圧と身体化を特徴とする心理生理学的障害」と診断したが，治療失敗の患者はMMPIで著しく高い機能障害を持っていた。8 別の研究では、子宮内膜症の既往がある人は、一般人に比べ、過敏症と筋膜トリガーポイントの割合が非常に高かった9

表1には、筋膜性疼痛発症の多くの寄与因子が挙げられている。 筋筋膜性疼痛を引き起こす一因として、喫煙が挙げられる。 咀嚼筋膜性疼痛患者529人を対象とした研究では、32％が喫煙者であり、非喫煙者に比べて痛みの重症度、睡眠障害や心理的苦痛の頻度が非常に高かった10

鑑別診断

筋膜性疼痛と他の疼痛状態を鑑別することは困難で、線維筋痛症の可能性も診断に含める必要がある。 米国リウマチ学会（ACR）の報告によると、線維筋痛症は2％～4％の人が罹患し、主に女性が罹患するとされている。 このテーマに関する数多くの論文を読むと、診断を下すことさえ多くの医師にとって困難であるように思われます。 この問題は、ACRが線維筋痛症の基本的な診断基準を何年もかけて変えてきたという事実によって、さらに混迷を極めています。 (線維筋痛症の診断参照)

Gerwinは、その代表的論文で、筋膜性疼痛症候群が慢性化すると、より全身的になる傾向があるが、「線維筋痛症には変化しない」-全身に複数の圧痛点があることが特徴であると述べている。 実際、Bohrは、筋筋膜性疼痛患者のわずか18%にしか活発なトリガーポイントが見つからなかったことを指摘し、「異なるセラピストは、腰痛患者にいつトリガーポイントが存在するかを確実に判断できない」と結論付けた12

トリガーポイント

トリガーポイントは、最も一般的に2つの主要および第2の特徴によって特徴づけられる（表2）13、14トリガーポイントは通常圧痛点と区別されているものの、両者は一つの臨床スペクトルに属しているという指摘もある。 トリガーポイントの主な違いは、圧痛点が触診した部位に痛みを生じさせるのに対し、トリガーポイントは、参照パターンで痛みを生じさせることであると報告されている15。 15 トリガーポイントは、さらに、活性型と潜在型に分類される。潜在型トリガーポイントは、 直接の圧迫によってのみ痛覚を引き起こす。 16

筋膜性疼痛と線維筋痛症との関連と混乱は、長い間続いている。 線維筋痛症と筋膜性疼痛症候群に関するより興味深い研究の1つで、著者らは、筋膜性疼痛の専門家4人と線維筋痛症の専門家4人にそれぞれ3つの患者グループ（線維筋痛症と診断された人、筋膜性疼痛の人、健常者8人）を診察させた。 3839>

どちらの疾患群でも、局所圧痛はよく見られますが（65％～82％）、興味深いことに、筋筋膜痛の専門家がより頻繁に見つけており（82％）、筋膜痛の専門家がより頻繁に見つけていました。 線維筋痛症や筋膜性疼痛患者の検査では、18％に活動性トリガーポイントが認められたが、「潜在性トリガーポイントはどのグループでも稀であった」。 より自由なトリガーポイントの定義」を用いた場合、線維筋痛症または筋筋膜痛の患者の23％から38％が陽性であった。 信頼性にはかなりの問題があり、著者らは「23%から38%の患者には専門家による一貫性がない」と結論付けています。 つまり、すべての線維筋痛症患者が何らかの筋筋膜性疼痛を持っているが、すべての筋膜性疼痛患者が線維筋痛症を持っているわけではない！17

筋膜性疼痛治療

ドライニードル

筋膜性疼痛症候群という言葉を生み出したジャネット G. トラヴェル医学博士がもともと推奨していた、筋膜性疼痛の従来の治療法はドライニードルだった18。 ドライニードルの効果について否定的な論文もあるが、特にドライニードルに熱を加えた場合に、非常に顕著な反応を示す論文がはるかに多い19,20。上部僧帽筋の筋膜痛の患者41名において、ドライニードルを週に1回、3週間行ったところ、痛みが著しく減少した（P < 0.001）。 さらに、痛みの減少は、気分、機能、および障害のレベルの改善と関連していた21

より最近、研究者は、他の治療法と組み合わせたドライニードルの使用を研究している。 ある研究では、研究者は、積極的なストレッチと組み合わせた表面的なドライニードリングを、ストレッチ単独と比較した。 研究者たちは、ドライニードルとストレッチの組み合わせが、より効果的であることを発見した（P = 0 .043）22 著者たちは、「ドライニードルに続いてアクティブストレッチを行うと、ストレッチのみよりもトリガーポイントの不活性化（圧力に対する感度を下げる）により効果があり、さらに、自覚的疼痛の軽減には何も処置をしないよりも効果的である」と記している。 また、トリガーポイントの不活性化を事前に行わないストレッチは、トリガーポイントの感度を上げる可能性があります。」

慢性前立腺炎と慢性骨盤疼痛症候群の男性138人を対象とした研究では、筋筋膜トリガーポイント評価とリリース療法は、リラクゼーション療法（RT）を組み合わせた筋膜トリガーポイント評価とリリース療法より効果が低いことがわかりました23。筋膜トリガーポイント評価とリリース療法/ RTプロトコルによって治療を受けた患者の半分以上が痛みや尿症状スコアで25％以上の減少があったと、研究者は指摘しました。 23

顎の筋肉の筋膜性疼痛に関する別の研究では、古典的に認識されているツボへのドライ鍼の効果が、ツボとして認識されていない皮膚部分へのドライ鍼、またはいわゆる偽鍼と比較されました。 24 著者らは、「鍼治療と偽鍼治療の両方が、筋筋膜性疼痛患者の咬筋の機械的刺激によって誘発される痛みを減少させた」と結論づけた。 しかし、この痛みの軽減は、鍼が標準的なツボに刺されたか、皮膚の他の部位に刺されたかによらなかった。 24

Electromedicine

筋膜トリガーポイントを「解放」する他の方法として、治療用超音波、レーザー治療、経皮電気神経刺激（TENS）が研究されています。 25 以前の研究では、標準的なストレッチと組み合わせた5日間連続の陽極経頭蓋直流刺激（tDCS；M1上に1mAの陽極を20分間）が、偽刺激よりも肩の受動域可動域に有意に有効であることが明らかにされていた26。

別の研究では、連続超音波（3MHz、1W/cm）、パルス超音波（3MHz、1W/cm、1：1の比率）、および偽治療が比較された。 3群とも，疼痛スコア，筋痙攣の重症度，機能評価，QOLスケールの特定のサブパラメータのすべてで有意な改善が見られた（P < 0.05）。 安静時の痛みについては，超音波連続照射群の方が有意に大きな改善を示した（P < 0.05）． 27

Gur らは、低レベルレーザー療法をプラセボと比較し、2週間毎日（週末を除く）使用した。 28 TENSも線維筋痛症と筋膜性疼痛の両方に広く用いられており、Graff-Radfordらの研究では、かなりの疼痛緩和（高強度TENS；100Hz、250msec）と疼痛軽減（低強度TENS；2Hz、250msec）を示している。29 この結果は、「高周波、高強度のTENSは筋膜性疼痛の軽減に有効である」ことを示唆するものである。 これらの知見にもかかわらず、TENSは「局所的なトリガーポイント感度の変化を反映していない」と著者らは結論付けた。

理学療法とメッセージ

ある研究では、理学療法を6セッション受け、グループの半分はセルフマッサージと自宅でのエクササイズを組み合わせて指導した患者について評価している。 30

線維筋痛症に対するマッサージの効果を評価した10種類の研究のレビューでは、筋筋膜リリースは痛みに対して有意にプラスの効果を示し、プラセボと対照的に “不安や抑うつに対して中程度の効果を示した “という。 筋膜リリースは、痛み、こわばり、QOLを改善した。 結合組織マッサージはうつ病とQOLを改善し、手技によるリンパマッサージは結合組織マッサージより優れていた。 指圧マッサージもまた、痛み、圧痛閾値、疲労、睡眠、QOLを改善したが、スウェーデン式マッサージは、これらの臨床結果をいずれも改善しなかった31

Medical Therapy

Local Anestheticsもまた、線維筋痛症と筋膜性疼痛の両方で時々ウェットニードルと呼ばれて使用されており、痛みの評価において改善を示した研究結果がある。 ある比較研究では、局所鎮痛剤（0.5%キシロカイン）によるトリガーポイント注射を行った後、筋筋膜性疼痛患者と線維筋痛症患者を比較した32。3つの臨床エンドポイント（疼痛強度、疼痛閾値、可動域）に基づいて、注射の即時効果は、筋膜性疼痛群より線維筋痛症群で有意に低かった（P < 0.05）． 注射後2週間では、両群とも注射前と比較して、3つのパラメータすべてで有意な改善（P < 0.05）を示した。 しかし、線維筋痛症の患者は、筋膜性疼痛の患者に比べて、注射後の痛みがより長い期間、有意に強かった32。

別の比較研究では、筋筋膜痛の患者29人が、リドカイン注射（0.5％リドカイン）、ドライニードル、オナボツリヌストキシンA（ボトックス；各トリガーポイントに10～20IU）注射、その後の関与する筋群のストレッチの3つの治療群のいずれかにランダムに割り付けられた（33）患者は、自宅での運動プログラムの継続を指示された。 痛みの圧力閾値と痛みのスコアは、3 群すべてで有意に改善された。 リドカイン群では、痛みの圧力閾値はドライニードル群より有意に高く、痛みのスコアはonabotulinumtoxinA群、ドライニードル群の両方より有意に低かった。 すべてにおいて、ビジュアルアナログスコアはリドカイン注入群とオナボツリヌムトキシンA群で有意に低下し、ドライニードル群では有意に変化しなかった。 33

筋膜性疼痛を伴う顎関節症患者におけるベンゾジアゼピン系クロナゼパム（クロノピン）のある研究では、咬合スプリント、行動、物理療法に反応しなかった患者が、クロナゼパムにある程度大きな反応を示すことが判明しました。 しかし、うつ病や肝機能障害の副作用の可能性については大きな疑問がある。34

Complementary and Alternative Therapies

音楽の使用も線維筋痛症の患者において研究されている。 120人の患者を4つのグループに分けた。1）バッハの音楽を聴かせるグループ、2）ツボを組み合わせた振動刺激を与えるグループ、3）バイノーラル・ビートを取り入れた音楽と振動感覚の両方を与えるグループ、4）何も刺激を与えないグループ、があった。 4群とも有意な改善が見られましたが、最も痛みが軽減されたのは、音楽療法と振動を組み合わせた治療を受けた患者さんでした。 35

マインドフルネスのトレーニングも筋膜性疼痛の患者に有用である。 ある研究では、線維筋痛症患者を対象に、マインドフルネス・トレーニングを7週間実施しました。 その結果、怒り、不安、抑うつがベースラインより有意に減少したことが報告されています。 36

線維筋痛症と筋膜性疼痛の両方において、マグネシウム不足は一般的であり、マグネシウム補充療法を検討すべきである37

結論

線維筋痛症は筋膜性疼痛よりも診断と治療がはるかに困難である。 一般に、ドライニードル（特に熱を加えたもの）の長年にわたる使用は、新しいアプローチのほとんどと同等の効果があるように思われる。 麻酔薬の局所注射、レーザー、TENSが次に考えられるアプローチであろう。 レーザーは第3の治療法として使用されるかもしれません。

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