Abstract

肺動静脈奇形（PAVM）は肺動脈と肺静脈の瘻孔で，我々の例のように遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）によく合併するまれな疾患である． PAVMの主な治療法である塞栓療法は，透視下で奇形の栄養動脈を血管内留置する方法である。 効果的で忍容性の高い塞栓療法は、治療後の右から左へのシャント減少、逆塞栓や肺出血のリスク減少、肺ガス交換や肺機能の改善につながることが示されています。 患者さんは、PAVMの存在が臨床的に疑われることと、給気動脈径によって治療対象が選択されます。

診断用造影肺動脈造影は、経皮的カテーテルによる造影剤の注入により、塞栓術に適したPAVMの特徴づけと確認が行われます。 その後、塞栓物質（本例では血管栓）をカテーテルで栄養動脈に留置し、病変部の血流を停止させることにより治療する。 一回の治療で複数のPAVMを塞栓することができるが、多数のPAVMを有するHHT患者では、造影剤の最大投与量によって治療が制限され、PAVMが灌流したままであれば、さらに治療が行われることもある。

症例概要

背景

肺動静脈奇形（PAVM）は肺動脈と肺静脈の間のまれな瘻孔で、我々の症例のように、一般に先天的で遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）に関連している。1 後天性肺静脈瘤は、肝疾患や全身疾患に続発したり、複雑なチアノーゼ型先天性心疾患の緩和処置後に発症することがある。 臨床的には、低酸素血症、チアノーゼ、内反症、多血症、運動耐容能の低下として現れることがあります。 3,4

患者背景

本症例は14歳女性で、時々鼻血を出し、過去の病歴はHHT（臨床診断、遺伝子検査で確認）であった。 また，実母にHHTの適切な家族歴があった。 スクリーニングの胸部CTで複数のPAVMが見つかり、そのうち2つは塞栓治療の基準を満たした。

身体検査

成人および小児のPAVM患者の13-55％は臨床的に無症状であると報告されているように、症状の欠如はPAVMの診断を排除するものではない。 労作時の呼吸困難は、右から左へのシャントによる低酸素血症に起因する最も一般的な症状である。3 鼻出血、頭痛、喀血、動悸、胸痛、咳も頻繁に報告され、脳卒中や脳膿瘍の既往を持つ患者では、常にPAVMを疑う必要がある。 症状の発現はしばしば嚢の大きさと相関している。 3,5

血管奇形に起因する身体所見の異常は、PAVM患者の75％に認められ、チアノーゼ、クラブリング、肺血管雑音やPAVMが存在する部位での出血が最も一般的であると報告される。 肺血流の増加により、吸気時や肺動脈瘤が依存的な位置にあるときに雑音の強さが増すことがある。 5 PAVMを有するHHT患者の約66％は粘膜皮膚病変を有するため、粘膜表面、体幹、指先の毛細血管拡張を検査する必要がある3,6。 パルスオキシメトリー測定では、シャントのために運動後や安静時の酸素飽和度の低下がみられることがある。 造影肺動脈造影は、塞栓療法に適した病変でない限り、疑われる病変の診断評価にルーチンに用いられることはないため、多くの患者はCTで異常な所見を呈する。 古典的な診断用CT所見としては、嚢を表す一様な密度の円形または楕円形の結節（3cm）があり、通常直径0.5～5cm、時に直径10cmを超え、給排水管が見えることがある。 造影肺動脈造影は、塞栓療法や確定診断のために、既に確認されたPAVMの解剖学的構造を定義するためのゴールドスタンダードである。 0.5cm以上の嚢の場合、典型的な所見として、異常な動静脈連絡につながる給気動脈と、それに続く肺静脈による排出を伴う造影領域がある。 複雑な奇形の3次元画像は経動脈的塞栓術の計画を容易にし、複数の栄養血管を含む病変では特に有用である7,8

自然史

PAVMの自然史および未治療病変の罹患率と死亡率の真の推定値は、データが主に後ろ向きケースシリーズからなるため、あまり理解されていない。 HHTの場合、血栓性または敗血症性の逆説的塞栓による壊滅的な神経学的後遺症、脳卒中、脳膿瘍が罹患率と死亡率の原因である。 9-12

未治療の場合、合併症の発生率は50％に達し、妊娠中はこの値を超えると報告されています13。びまん型はより大きな合併症を伴い、未治療病変では神経学的合併症が70％に達します14。 電離放射線への生涯被曝を最小限にする必要性とPAVMに関連するリスクを特定し軽減する必要性とのバランスが必要であるためである。 代替療法としては外科的切除や肺移植がある。 塞栓療法に何度も失敗した患者や、塞栓療法ができない施設で生命に関わるような急性出血を起こした患者には、切除の可能性がある。 PAVMの外科的治療には、PAVMの位置と範囲に応じて、血管結紮術、局所切除術、肺葉切除術、ビデオ支援胸腔鏡手術または開胸による肺切除術があるが、外科的介入による病的および死亡率は他の形態の胸部手術に匹敵している。 肺移植は、難治性で、しばしば両側性でびまん性の疾患を有する患者、および合併症による死亡リスクが高い患者にのみ行われる9,17

治療の根拠

小児および青年におけるPAVMのスクリーニングおよび管理に関する最適ガイドラインはまだ議論の余地があるものの、小児PAVM治療において血管内塞栓は実行可能かつ安全な方法である。 2004年にFaughnanらによって行われたPAVMに対する塞栓術を受けた小児患者の最初の大規模ケースシリーズでは，小児および若年成人における塞栓術の安全性と，成人患者と同様の合併症発生率が示された14。 塞栓療法を受けた小児患者の再灌流率は比較的高いが、外科的治療と比較して、塞栓療法は脳実質を温存できること、また、罹患率が低く入院期間が短いことから、この治療法が選択されている2,14,18。

特別な考慮事項

現在、塞栓療法はPAVMの好ましい治療法であり、重症肺高血圧症、腎不全、妊娠初期などの禁忌がない場合に行われる19。

Discussion

Introduction

1988年にWhiteらは、PAVM患者（大多数がHHTを基礎疾患としている）における塞栓療法の技術および長期成績を記録し、破局的神経後遺症の高いリスクからこれらの家族におけるスクリーニングの必要性を強調した20。 その後30年間、機器や画像の進歩によりインターベンションの成績は向上し、1回の治療で多発性および両側のPAVMを塞栓できるようになったが、治療の指針はほぼ変わっていない。15

手術の概要

手術の最初の要素は診断である。 造影肺動脈造影は、以前のCT画像で見逃された病変を含め、塞栓術に適したPAVMの存在を確認し、特徴づけるために使用される。 病変の可視化は、経大腿静脈または経頸静脈から経皮的カテーテルを挿入し、左右の肺動脈主幹部へ造影剤を注入することにより達成される15

処置の第2の要素は、患者あたりの最大造影剤量によって制限される治療的塞栓術である。 15 空気の混入による逆塞栓のリスクをさらに低減するために、すべてのIVラインにエアフィルターを装着し、ワイヤーとカテーテルの交換は生理食塩水に浸して行うことが推奨されている21

塞栓治療のプロセスは、選択的造影剤注入による肺実質内の病巣の局在から開始される。 造影剤を用いて、塞栓物質（最も一般的なものは非鉄コイルまたは血管栓）を奇形部の栄養動脈に、接続部の血流が停止するまで留置する。 血管栓は、閉塞に時間がかかるため、より高価で時間がかかるが、嚢の近くに正確に配置でき、デバイスの移動のリスクも低い。15 さらに、複数のコイルに比べ、一般的に1つの栓しか必要としないため、より高価でも相殺できる場合が多い。

合併症とフォローアップ

最も一般的な術後合併症は、患者の約10％に発生し、給気動脈および嚢の血栓症および/または肺梗塞による自己限定的な胸痛である21。 血栓、空気、または塞栓装置の全身動脈塞栓に関連する術後合併症は2.3%未満であり、TIA、狭心症、または徐脈として現れる。 23 ほとんどの患者において、塞栓療法後すぐに報告された臨床的・X線的な成果には、X線画像上の病変部の流量の減少、酸素化および呼吸困難などの症状の改善が含まれる。 長期的な効果としては、虚血性脳卒中や脳膿瘍形成のリスクの減少が挙げられる15,24

経過観察の最適なレジメンは、経過観察の頻度が高くなると放射線被曝の懸念があるため、現在のところ不明である。 初回は3-12カ月後に来院し、症状や酸素化などの臨床的改善を観察し、1-2mmの薄切りフォーマットによるマルチディテクター造影胸部CTでコイルと給電血管の状態を評価する。 治療成功と一致する画像所見は、排出静脈の直径が縮小し、嚢の大きさが70％以上縮小し、造影剤の増強がないことである。 23

再疎通は症例の10-25%に起こると推定され、小児患者ではより高いと報告されており、画像上、処置前の測定値と比較して排水静脈のサイズが一定であることやコイルに関連する軟部組織の塊が変化しないことが証明される。 塞栓病変の再疎通による再灌流のリスクは、血管構造、コイルとサックの距離、コイル数、供給動脈径に依存します1,21,27-28。 川井らの研究では、時間分解MRIは残存流量の評価において非強調CTよりも感度と特異性が高く、現在の画像診断方法よりも経過観察中の再灌流をより正確に診断できる可能性があると報告している29

臨床症状やX線所見が悪化した患者には、再疎通や新規病変発生の兆候である可能性もあるので肺血管撮影によるさらなる評価が推奨される15,28。

Outcomes in Children

塞栓療法を受けた患者の大半で永久閉塞の割合が報告されているが、開存率の上昇、再疎通、新病変の発生は小児集団におけるPAVMの治療成功の障害になっている。 このため、小児患者における高血圧の診断と管理のためのガイドラインの作成は困難であり、専門家委員会では小児のスクリーニングのためのエビデンスは不足していると考えられています。23 全体として、小児患者は成人と比較してPAVMによる神経学的合併症の発生率が非常に低く、特に臨床的に疾患が認められないことが報告されている。2,12,25,30 病変部は思春期を通じて成長すると考えられ、この時期は二次給電動脈の発達による再灌流の割合が高くなると思われるので、PAVMのスクリーニングと治療は小児の成長期の初期まで延期するように勧告が存在する2。 しかし、このアプローチにより、再発する血管造影やインターベンションの回数を減らすことができるかもしれませんが、全体として、無症状および症候性HHT小児患者における遅延インターベンションの出血および神経学的転帰を評価するためにさらなる研究が必要とされています2。

Equipment

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Disclosures

著者には研究、著者資格、出版に関して、潜在的利益相反はない。

Statement of Consent

このビデオ記事で言及されている患者さんとご家族は、撮影されることにインフォームドコンセントを得ており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。

Special Acknowledgements

医学教育への貢献に対し、患者さんに感謝したいと思います。 また、Yale New Haven Healthの教授陣とスタッフには、撮影の過程で礼儀正しく、専門的な知識を提供していただいたことに感謝したい」

引用