患者像
18歳の女性が5ヶ月前に胆嚢摘出術を受け、体重管理のために来院した。 現在、週3～4日のウォーキングを行い、食生活もある程度改善されていた。 過去の病歴から、彼女はもともと肥満度指数（BMI）が高い方であったが、思春期以降に劇的に体重が増加し、BMIは44まで上昇したことが判明した。 1年前から断続的に腹痛があり、5ヶ月前に急性胆嚢炎と診断され、救急外来を受診した。 入院し、数日後に胆嚢摘出術を受けた。 病理検査でコレステロール結石が報告された。
該当する身体検査では、BMI40.1の肥満女性であった。 血圧は132/84であった。 右上腹部の瘢痕と腹部線条は良好に治癒していた。 黒色表皮腫はみられなかった。 BMIが改善した肥満女性、胆嚢摘出術後の状態という診断が下された。 医師は彼女の努力を賞賛し、彼らは彼女が以前に受診を拒否した栄養士への紹介を含む、ゆっくりと減量を続けることができる方法を議論した。
考察
胆汁は、消化管からの脂溶性ビタミンおよび脂質の吸収を助け、ビリルビン、コレステロールおよび他の物質を消化管に運ぶために肝臓で生成される。 胆汁はコレステロールの主な排泄物である。 肝胆道内の物質のバランスが、結晶形成を伴う過飽和状態を優先し、胆石または胆石症が形成される。 胆石は形成されるだけでなく、最大50％という高い吸収率もあるため、ダイナミックな状態であると言える。 胆石3mmを胆石と呼ぶ。
胆石は成人ほどではないが（15-20％）、小児でも発生することがある。 0.13-0.22%の有病率がよく引き合いに出されます。 超音波スクリーニングを用いたオランダの研究では、有病率は1.9%まで上昇する。 乳幼児と青少年が最もリスクが高く、二峰性の分布を示している。
患者には無症状（小児科では約33%、成人では約80%）と有症状がある。 症状のある患者は、嘔吐、腹痛、発熱、白血球増加といった古典的な症状を示さないこともある。 小児では、吐き気や嘔吐、黄疸、脂肪性食物不耐症、無痛性便、発熱など、さまざまな問題を呈することがあります。 腹痛は全身性のものと、胆汁性疝痛に特異的に起因するものがある。 マーフィーサインや胆嚢を触診した際に痛みがある場合は有用であるが、小児の年齢層では誘発や判断が困難な場合がある。
胆石には4種類ある。
- コレステロール結石
- 胆汁酸塩に対してコレステロールが増加すると過飽和コレステロール結石になる
- 構成成分-コレステロール70%、その他ビリルビン、蛋白など30%が含まれる
- 胆汁酸塩が増加すると過飽和コレステロール結石になる
- 構成成分-コレステロールが増加するとビリビン、蛋白などが含まれる
- 肥満の増加により発生率と有病率が増加
構成成分-コレステロールが増加するとビリビン、蛋白など30%が含まれる。 炭酸カルシウム
- 増加 未抱合ビリルビンとカルシウムが結石を形成する
- 構成要素-ビリルビン酸カルシウム
- 通常、溶血の増加による
- 20-に発生する。胆石を持つ子供の40％
- 脂肪酸とカルシウムが増加し結石を形成
- 成分-ビリルビン酸カルシウムと脂肪酸
- 感染に伴うものである。 細菌性、蠕虫性のいずれでも。
- 小児ではまれ
炭酸カルシウム結石
- 膀胱管の狭窄により、カルシウム塩が付着する可能性
- 成分-カルシウム塩
- 小児にのみみられる
臨床検査では、肝酵素（AST.C.O.）を含む。 ALT、GGT）、ビリルビン、アルカリフォスファターゼ、アミラーゼ、全血球計算を行います。 これらの検査は急性胆嚢炎であっても正常であることがある。 経腹的超音波検査は通常、最初の画像検査として行われる。 胆石は胆嚢や総胆管にエコー性の影として検出されることがある（ただし、総胆管の検出は困難である）。 胆管や膵臓の大きさの評価も超音波で行うことができます。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（ERCP）は、診断的にも治療的にも有用です。
治療としては、経過観察（特に多くの患者さんで治癒率が高いため）、結石の溶解を助ける薬剤（コレステロール結石に有効なウルソデオキシコール酸など）、体外衝撃波結石破砕術、胆嚢結石除去術（胆嚢は残したまま）、胆嚢摘出術が行われます。 胆嚢摘出術は、特に鎌状赤血球貧血による黒色色素結石の患者さんによく行われます。 鎌状赤血球症の患者さんは急性胆嚢炎を起こしやすく、急性胆嚢炎時に胆嚢摘出術に関連した合併症が起こりやすいと言われています。 したがって、鎌状赤血球症の患者さんで胆石が発見されたら、予防的な胆嚢摘出術を検討する必要があります。
ラーニングポイント
胆石のリスクファクターは以下の通りである。
- 溶血性疾患-鎌状赤血球貧血、サラセミア、グルコース-6-リン酸欠損症、遺伝性球状赤血球症など。 ギルバート症候群
- 非経口栄養
- 全身感染
- 壊死性腸炎
- 抗生物質の使用-特にセフトリアキソン
- 肝・膵系および回腸末端の異常（i.e. クローン病）
- 肥満
- 遺伝性-嚢胞性線維症、ネイティブアメリカン、メキシコ系アメリカ人
- エストロゲン状態の増加-妊娠、経口避妊薬。 思春期以降の女性
- 未熟児
- 先天性心疾患と心臓移植
- 手術-腸管切除と心臓バイパス
さらなる議論のための質問
1.先天性心疾患と心臓移植
2.右上腹部痛の鑑別診断に含めるべきものは？
3.胆石症の合併症とは？
4.腹痛の鑑別診断について教えてください。 腹痛や再発性腹痛はこちら
関連症例
- 疾患 胆石症｜胆嚢の病気｜肥満症
- 症状・症状について 健康維持・疾病予防｜腹痛＜4011＞＜5523＞専門医。 消化器内科｜外科
- Age: Teenager
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Poffenberger CM、Gausche-ヒルM、Ngai S、マイヤーズA、Renslo R.小児および青年における胆石症とその合併症：アップデートとケースディスカッション。 小児救急医療。 2012年1月28日（1）：68から76まで。
Svensson J, Makin E. 小児の胆石症. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.
著者
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor of Pediatrics, University of Iowa Children’s Hospital
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