ジェーン（42歳）は、約6カ月前からある右膝痛で来院した。 外傷は否定している。 ジェーンは、痛みは「漠然としていて、局在性に乏しい」と説明し、活動すると悪化する。 彼女は、9ヶ月前にウォーキングとランニングのプログラムを始めたが、その時、体重過多(BMI, 29)と言われたそうである。 それ以来、彼女は10ポンド体重を減らし、運動を続けることでさらに減量したいと考えている。 さらに調べてみると、ジェーンは階段の昇り降りに痛みを感じることが多くなり、長時間座っていた後に立つと痛みが悪化することがわかりました。

ジェーンがあなたの患者であった場合、あなたは身体検査で何を行い、どのように診断し治療しますか？

膝の痛みはプライマリケアでよく見られる症状です。 外傷性膝痛は医学文献で頻繁に取り上げられるが、ジェーンのような非外傷性非関節炎の慢性膝痛については、ほとんど書かれていない。 このように、外傷性膝痛では身体検査によって正しい診断が下されることが多いのですが、慢性膝痛の病因を判断するための検査については、情報が限られています。

このレビューは、そのギャップを埋めるために作成されました。 以下のページでは、外傷性ではない慢性的な膝の痛みの診断と治療に関する一般的なガイダンスを掲載する。 1-31

ANTERIOR KNEE PAIN
Patellofemoral pain syndrome (PFPS)
膝前部痛の最も一般的な原因であるPFPSは、病因が十分に説明されていない複雑な疾患である2。 大腿四頭筋腱、内側・外側網様体、腸脛靭帯、内側・外側広筋、膝蓋腱の前脛骨結節への挿入はすべて膝蓋大腿関節の適切なトラッキングに関与しており、これらの力のバランスが崩れると、膝蓋が大腿顆の上に乗り、痛みが発生する。 PFPSはまた、過度の身体活動（例えば、ランニング、ランジ、スクワット）が膝蓋大腿関節に過負荷をかけ、痛みを引き起こすという関節の過負荷による二次的なものである可能性もあります。

PFPSの危険因子としては、大腿四頭筋、ハムストリング、股関節の筋力のアンバランス、長距離走などのトレーニングの増加などが挙げられる4、32。 PFPSは除外診断であり、主に病歴と身体所見に基づいて診断される。 患者は、鋭い膝の痛みや関節の弾けるような感覚、クレピタスに続いて、膝の硬直や “giving out “を訴えることがある。 2

最近のメタアナリシスでは、PFPSの診断に特定の身体検査テストを使用することの根拠は限られている。 しかし、スクワット時の痛みと膝蓋骨傾斜試験での痛みは、PFPSの診断と最も一致するものであった。 (膝蓋骨傾斜テストは、患者が仰臥位で膝を伸ばした状態で膝蓋骨の外側縁を上方に持ち上げるものであり、20°未満の持ち上げで生じる痛みは、外側網膜腱膜の緊張を示唆する）。 逆に、しゃがんだ時に痛みがない場合や網膜外側の痛みがない場合は、除外することができる。2 不安定性の病歴を持つ患者には、十字靭帯と側副靭帯の理学検査を行う必要がある。 X線撮影は診断に必要ないが、検査で胸水が見つかった場合、患者が50歳以上である場合、8～12週間の治療で改善が見られない場合は、検討してもよい。 NSAIDsの使用に関する情報は限られているが、短期的な管理として考慮することができる。2

膝関節テーピングと装具は、PFPSの補助療法としてある程度期待できるが、両者のデータは決定的ではない。 しかし、2014年のメタアナリシスでは、膝蓋骨テーピングが早期に痛みを軽減することを支持する中程度のエビデンスがあり、6、最近のレビューでは、短期と長期の両方で有用であることが示唆されている7

テーピングや装具は、カスタマイズした理学療法プログラムと組み合わせたときに有用である可能性がある。 バイオフィードバック、カイロプラクティックマニピュレーション、装具などの治療法に関するエビデンスは限られており、これらは補助療法としてのみ使用すべきである4

Janeを診察したところ、患部の膝に腫れは見られなかった。 ティルトテストを行うと、痛みが生じる。 しゃがむと痛みが出る。 あなたはPFPSと診断し、6週間の理学療法を行うよう紹介しました。

Patellofemoral instability (PFI)
PFI は、膝蓋骨がtrochlear grooveから完全に外れたときに起こる。11 PFIの病因はまた、膝蓋大腿関節の複雑さに関係している。 ここでも関節の安定性は、軟部組織と骨による拘束の組み合わせで達成されている。 しかし、膝の完全伸展と早期屈曲では、安定性のメカニズムが制限されるため、不安定性が増すことになります。 その他の関連要因としては、Qアングル、タイトなITBによる外側への引っ張り、外側広筋と内側広筋（VMO）による反対方向の力などがあります8-10

PFIの危険因子。 PFIの最も一般的な素因は、足関節形成不全、膝蓋骨アルタ、脛骨結節または膝蓋骨の外側化です。10,11 高齢の患者（主に女性）は、PFIのリスクが高くなります9。 患者は通常、若い頃に膝蓋骨亜脱臼や脱臼の既往があり、初回脱臼の患者の約17％が再発を経験している。9

診断。 PFI患者は、再発性脱臼に起因する非特異的な膝前部痛を訴えることが多い13。 注目すべき検査所見としては、
-J sign陽性(膝関節屈曲初期に突然膝蓋骨が内側に移動した場合、または完全伸展時に外側へ移動した場合に認められる)
-大腿四頭筋（特にVMO）とハムストリングの強度と柔軟性の低下
-膝蓋骨過可動（両側で膝蓋骨直径の4分の1から半分以下であることが望ましい）
-膝蓋骨傾斜テスト中の痛み
-膝蓋骨アパレッションテスト陽性10が挙げられる。 (膝を20°に曲げて寝かせ、親指を膝蓋骨の内側に当て、外側から押す。患者は膝蓋骨脱臼の前に、痛みや「不安」を感じて脚をまっすぐにする。)

骨の外傷/変形を評価し外科的検討を行うために、すべてのケースで単純X線撮影を依頼するべきである。 MRIは、重大な軟部組織の損傷が疑われる場合や、保存療法で患者が改善しない場合に、追加情報を提供できる。 最近のコクランレビューでは、保存療法（VMO強化、ブレース、および固有受容療法）は外科的介入よりも効果的に将来の脱臼を予防することが示されている。11しかし、明らかな解剖学的素因（骨軟骨骨折、関節内変形、または内側軟組織安定剤の大きな断裂）が画像上で明確に示される場合には、手術の適応となる。

膝蓋腱障害
強度の高いジャンプスポーツ（例：バレーボール、バスケットボール）に関連し、しばしば「ジャンパー膝」と呼ばれるオーバーユース損傷で、膝蓋骨近位腱に最もよく痛みを生じる挿入型腱障害である10)。 この傷害の病理は、あまり理解されていないが、微小な涙に対する治癒反応の障害に起因すると考えられている12,14

診断。 膝蓋腱炎患者は、活動により悪化する膝蓋前上部の痛みを典型的に呈する。 古典的には、痛みは4つの段階のいずれかで生じる12
1. 活動後に単独で起こる痛み
2.活動中に起こるが活動を妨げない痛み
3.活動中と活動後の両方に起こり、競技を妨げる痛み
4.完全に腱が断裂した状態。

検査では、膝蓋腱の局所的な肥厚、結節、クレピタス、局所的な膝蓋上圧痛を評価する必要がある。 膝の可動性と大腿四頭筋の筋力をストレートレッグレイズ、デクラインスクワット、シングルレッグスクワットで評価し、筋腱の機能を評価する必要がある。 膝蓋腱症の治療には、エキセントリックトレーニング（例：15回×3セットを1日2回、12週間行う）や理学療法から、多血小板血漿（PRP）注射、硬化注射、手術まで幅広い選択肢がある。13-15 特定の療法の優位性を証明するデータはないものの、専門家の合意により、初期療法として12週間行うエキセントリックエクササイズが推奨されている14、15。

また、最近発表された研究では、週3回のPRP注入により、4ヶ月間の偏心療法に反応しなかった患者の75%が、90日以内に症状前の活動レベルに戻ることが示されたことは興味深い点です16。 15 3～6ヶ月の保存療法で効果が得られない患者には、外科的手術のための整形外科医の紹介を検討する必要がある。 膝関節外側部痛 >>