Abstract

陰茎増大術は、陰茎のサイズや外観に不満を持つ男性によってますます求められるようになっている。 しかし、陰茎増大術は、医学文献に報告されている標準的な推奨事項がなく、転帰データも限られているため、まだ非常に議論の多い方法であると考えられている。 それにもかかわらず、これらの処置は私的な環境でますます多く実行され続けています。 したがって、安全で効果的かつ低侵襲の手技を開発し、評価し、研究文献に報告することが必要である。 この論文では、陰茎の胴回りが性的満足度にとって特に重要であると思われるため、長さ方向の処置よりも胴回り強化の処置に特に焦点を当てます。 低侵襲性の注射による胴回り増大術を中心に、現在までの一般的な術式の長所と短所について考察します。

陰茎の大きさは多くの男性にとって重要な問題であり、男らしさと性的能力を象徴するものと考えられている。 したがって、男性が自分のペニスのサイズが不十分であると認識するとき、それは彼らの自尊心と性的機能に大きな負の影響を与える可能性があります4。これは、彼らのペニスのサイズを強化するための手順を求める男性の数が増加していると思われることは驚くべきことではありません5,6。 これらの手術を受けた男性の正確な数は、文献にほとんど報告されていないため、増加の主張はしばしば逸話的なものです。しかし、1991年から1998年の間に、米国では1万人の男性が美容上の理由から陰茎手術を受けたと推定されています7。 このトピックに関する北米性医学学会のポジションステートメントでは、次のように述べられています：

「インポテンス研究学会は、陰茎長さと胴回り強化手術の安全性や効果を証明する、ピアレビューされた客観的または独立監視の研究、または他のデータを発見しませんでした」。 本学会は、陰茎の先天性解剖学的異常を持たない男性においては、陰茎長延長術および胴回り強化術の安全性および有効性は確立していないと考えています。 従って、陰茎長延長術および胴回り強化術は、実験的な手術としか考えられません。 本学会は、このような手術を検討している患者さんに明確に開示されるべき合併症や有害事象について認識しています。 学会は、医療行為の規制と虚偽または根拠のない広告の主張を禁止する法律の施行を担当する政府機関は、これらの外科的処置に関して行われる主張に慎重な注意を払うべきだと考えています」8

この声明にもかかわらず、陰茎強化処置は、主にプライベートな環境で開発および実行されています5。

この分野の文献はかなり限られているにもかかわらず、ペニスの強化技術（長さと胴回りの両方）に関するいくつかの発表されたレビューがあります4、5、9、12 したがって、これらの技術に関する広範な議論は、この論文の焦点ではありません。 その代わりに、筆者はペニス増大術を行った経験があり、第二著者（G.S.）は患者の性器の美容整形に対する心理的動機を調査した経験があるため、経験に基づいた推奨事項を提供します。 具体的には、胴回り強化術に対する男性の動機、技術と合併症、および周術期の推奨事項を取り上げ、美容外科医がこの非常に過小評価された美容治療に対する需要の高まりに対応できるよう支援します。 Vardiら5による陰茎強化術の批判的レビューによると、「報告された成人弛緩ペニスの正常な長さと胴回りは、長さが7.6cmから13.0cm、周囲が8.5cmから10.5cm、報告された勃起ペニスの正常な長さと胴回りが、長さが12.7cmから17.7cm、周囲が11.3cmから13.0cm」であり、この範囲に含まれているそうです。 しかし、これらの結果は研究によって異なり、使用された方法と研究集団に依存する。5 ほとんどの患者が増大術の前にこれらの正常な陰茎サイズの範囲に入るにもかかわらず、彼らは身体イメージの不満を報告する14。この不満は、性的関係における不安/抑制や自尊心の低下などの心理面と社会面の機能に対して様々な負の影響を与えることがある。 より具体的には、SPSは「臨床検査からその懸念を打ち消す証拠があるにもかかわらず、弛緩したペニスの長さおよび/または胴回りが成人男性の通常よりも小さいという懸念から、（服を着ているときに）直接または間接的に性器を観察されることに対する不安」と定義されます。「2 SPS の発症に寄与する具体的な要因を特定するためにはさらなる科学的研究が必要ですが、ペニスサイズに対する不満は、ポルノへの露出、特に、男性がポルノ男優の大きなペニスを見ることと関係があるかもしれないという報告があります13。 しかし、患者さんは、家族だけでなく、仲間（友人や性的パートナー）からのペニスサイズに関するコメントが、サイズへの不満に一役買っていることも報告しています1。 さらに、ペニスの大きさは男らしさを示すものであり、小さいペニスは「男らしくない」と見なされるという社会的な物語が広く存在するようです13。これらの社会文化的な影響により、一部の男性は自分の通常サイズのペニスが不十分であると考え、その懸念を解消するためにペニス強化術を求めるようになるようです。

美容外科医は、SPSの男性の一部は身体醜形障害（BDD）の診断基準も満たしている可能性があることも認識しておく必要があります1。 BDDの診断基準は以下の通りです。「観察できない、あるいは他人にはわずかに見える、身体的外観の1つ以上の認識された欠陥や欠点にとらわれる。 本疾患の経過中のある時点で、外見上の懸念に対応する反復行動（例：鏡チェック、過度のグルーミング、スキンピッキング、安心感の追求）または精神的行為（例：自分と他者の外見を比較する）を行っている。 外見へのこだわりは、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こす”。 陰茎に焦点を当てたBDDとSPSのみの基準を満たす男性の違いについて、最近、一般社会のサンプルで調査されました1。 BDDの基準を満たした人々は、回避行動（例：公共の更衣室に行くことを避ける、パートナーと親密になることを避ける）および安全追求行動（例：ペニスを見られないように姿勢を変える、ペニスサイズを大きくする解決法を探す）を多く示し、また裸のペニスを他人（例：性的パートナー、医療関係者）にさらすとき、またはきついズボンや水泳着を着るときに高い不安を経験することが示されました。

臨床の場では、ペニスのサイズに関する懸念を報告する男性のうち、BDDの診断基準を満たす人の割合は知られていません1。 いくつかの研究では、患者が「陰茎異形症」または「陰茎異形恐怖症」を持っていると報告していますが16、これらの報告は、BDDの確立された診断ツールに基づいていないため、これらの個人がBDDであると確信することはできません1。 したがって、BDDの診断は、美容治療の禁忌であると考えられています17。しかし、陰茎に焦点を当てたBDDの男性が陰茎増強を受けた場合の具体的な結果についての報告は、現在ありません。 外科医が何らかの懸念を抱いている場合、標準化されたBDDスクリーニング手段（陰茎の外観に関連するBDDのための美容整形スクリーニング・スケールなど）18を用いて、診察過程の早い段階でBDD症状のスクリーニングを実施することを推奨しており、精神衛生の専門家と連携する可能性もあります。 さらに、外科医は、治療結果に対する患者の期待を調査し、不満の予防に役立つ現実的なものであることを確認する必要があります4

TECHNIQUES

陰茎に不満がある男性の数が増えるにつれ、陰茎包皮を強化するための美容治療を求めるため、シンプルで安全、有効で低侵襲な手順の開発が必要になってきています。 現在までのところ、より侵襲的な移植ではなく、注入可能な材料がこれらの基準を満たすために最も有望であると思われます5。したがって、議論の焦点は、より一般的に使用されている注入可能な材料からの所見になります。 さらに、ペニスに使用するために米国食品医薬品局（FDA）によって承認された注入可能な充填剤はありません19

1900年代初頭の初期の陰茎胴回り強化法のいくつかは、液体/溶融パラフィンまたは他の鉱物油の注入を含んでいました12。 しかし、これらの注射は、しばしば異物反応、肉芽腫、感染症、潰瘍、および陰茎損失のリスクのような悲惨な副作用を引き起こした。12 その後、液体注入可能なシリコン（LIS）は、さまざまなレベルの成功を収めて陰茎の胴回りを強化するために使用された。 しかし、Silbersteinら20は、LIS注入による合併症は数年間観察されない可能性があり、したがって、この研究の短いフォローアップ期間では捉えられなかった可能性があることを示唆している。 20

自己脂肪注入は、当初、以前に指摘された合併症のいくつかを克服すると考えられており、この技術に関して肯定的な結果が報告されている。 Kangら23は、6ヵ月後の52人の患者において2.71cmの増加を報告し、患者の満足度は中程度であった（n = 37、71%）と報告しています。 しかし、これらの注入の主な注意点は、注入された脂肪細胞の破裂または再吸収であり、注入プロセスを生き残った細胞は10％未満である可能性があります5。 いくつかの医療専門家は、このかなりの割合の細胞死を補うために、より大量の脂肪を注入していますが4、この大量注入は、ペニスの湾曲/非対称や永久的と思われる石灰化脂肪結節の形成などの合併症の大きなリスクと関連しています

注射可能なヒアルロン酸（HA）ベースのゲルは、大きな合併症なしにペニス湾曲部を有効に強化すると思われています12。 41人の患者を対象としたKwakらの研究24では、基礎的な平均胴回り7.48cm (± 0.35cm) と比較して、ジェル注入後1ヶ月で11.41cm (± 0.34cm) と有意な増加が見られ、これは注入後18ヶ月 (11.26cm ± 0.33cm) まで維持されています。 患者自身や性的パートナーは、注入後18ヶ月の時点で高い満足度を報告しており、この期間では重篤な副作用は見られませんでした。 しかし、Kwakら24によれば、「ほとんどの患者」が陰茎本体の触覚のわずかな減少を報告した。 同様に、注入可能なHAベースジェルを用いた亀頭増大術についても良好な結果が報告されている。25 しかし、注入後6ヶ月の測定値と比較して、注入後5年後の亀頭周囲長は15％減少したと報告されていることに注意しなければならない。25 それでも、患者自身が周囲長の減少に気づかず、高い満足度が得られた。Kwakらによると、24 HAベースジェル使用の大きな制限は効果ではなく、フィラー注入に関する外科医のスキルを磨く必要性である。 さらに、患者の観点からは、HAベースジェルは再吸収が遅いため永久的な解決策を提供しないので、追加費用が発生する可能性がある。

より最近では、非吸収性の軟組織フィラーであるポリメチルメタクリレート（PMMA）マイクロスフェアを使用して、ペニスの太さを持続的に増強することに成功したという報告がなされている。 Yangら26は、20人の患者において、注入後6ヶ月目に約2～4cmの陰茎胴回りの増大を報告したが、いくつかの合併症-陰茎形状の軽度の非対称性と注入部位の1つの小さな結節-を伴う。 18ヶ月の追跡調査では、PMMAの効果は長く持続することが示されたが、患者がその結果に満足しているかどうかは調査されていない。27 この追跡調査では、PMMA微小球の移動の可能性が検討され、MRIで評価された4人の患者のうち、陰嚢や腹壁への移動の証拠はなかった。 より多くの患者（N = 203）を含むより最近の研究で、Casavantesら3は、PMMAマイクロスフェア注入後7年までの陰茎胴囲の平均3.5cmの増加を報告した。 これは、高い満足度（N = 168、83%）を伴うが、高い合併症の発生率でもあった。 半数以上の患者が、結節、硬い隆起、くぼみなどのインプラントの不規則性を報告し、3人（0.4%）の患者が結節の外科的除去を必要とした。 既報のとおり27、PMMAの移動は認められなかった。 しかし、Alter28がこの研究の解説で述べているように、陰茎へのPMMAマイクロスフェア注入の長期的な意味はまだわかっておらず、これを調査する必要がある。 潜在的な懸念としては，PMMAマイクロスフェアの除去は陰茎の「積極的な脱脂」を伴う可能性が高く3，したがってこの処置は容易に元に戻せないことである（図1）。

PERIOPERATIONS

上で述べたように、美容外科医は安全、簡単、効果的に陰茎胴回りを強化しようと努力しており、HAベースのゲルは最も有望な注入素材だと思われています。 そのため、筆者は何年もの間、これらのジェルの使用を最適化してきた。 29,30 筆者は、22歳から68歳までの男性に対する100以上の陰茎増強術の経験に基づいて、周術期の考察を提供しています。

処置の前に、処置の実験的性質と陰茎増強のために承認されたフィラーがないことについて患者から情報を得ます。 患者はしばしば、前処置の麻酔の提供における痛みの可能性について懸念しています。 局所麻酔の注射は、陰茎のあざを作る可能性があるので、完全にカバーするために、局所EMLA（局所麻酔薬の混合物）クリームを陰茎にたっぷりと塗布することが推奨されます。 その後、EMLAクリームが取り除かれます。

充填剤の注入の前に、勃起を誘発することが推奨されます。 これは、海綿体へのプロスタグランジンE1の側方注入によって達成されます（図2）。 勃起した陰茎にフィラーを注入することで，陰茎が弛緩した状態に戻ったときに凹みができるのを防ぐことができます。 ペニスが半勃起状態になるまでの数分間、周囲の性器はクロルヘキシジン洗浄で殺菌され、ペニス周囲の性器にドレーピングがかけられます。

アクセスポイントは、21G針を使って皮膚と表面筋膜（Dartos）から作られています（図2）。 これらのアクセスポイントは、近位、遠位、または3時と9時の位置の横方向中央部であることがある。 必要であれば、陰茎を360度滑らかに充填剤で覆うために、表在静脈を避けて、より背側または腹側に他のアクセスポイントを作ることができます。 患者はこれらのアクセスポイントに傷跡を形成するように見えることはありません。 アクセスポイントを形成するために使用される鋭い針とは対照的に、フィラーを送達するために鈍い22G×70mm（直径0.72mm）のカニューレの使用が推奨されます。 鋭利な針よりも鈍いカニューレを使用することの重要性は、処置の安全性を高めることにある。 特に、注入器が深部（バック）筋膜を貫通し、背動脈や深背静脈の血管内閉塞、体幹の外傷、尿道の閉塞を引き起こす可能性が低いからです。

HA系ゲルは、ブラントカニューレから表在／ダルトス筋膜と深在／バック筋膜の間の平面に注入するのが最適である（図2）。 患者さんによっては、この層に線維性隔壁が多く、ブラントカニューレを上下にスライドさせるときに多少の抵抗が生じますが、一般に患者さんはよく我慢してくれます。 患者のペニスの長さに応じて、総容量が10から20mLの範囲で、約0.05mLのHAの分注／マイクロスレッドを鈍器で何度も通過させる。 その後、ペニスは手作業でマッサージされ、あらゆる不規則性を滑らかにします。 処置は、アクセスポイントに抗生物質軟膏を塗布し、ペニスにチューブ状の包帯を巻き、少なくとも24時間装着することで完了します。 HAベースのジェルを使用する際の重要な考慮点は、ヒアルロニダーゼによる酵素分解で処置が可逆的であることである。

アフターケアとしては、1日2回のクロルヘキシジン洗浄、必要に応じて不規則な部分を滑らかにするマッサージ、3日間の性交/自慰行為の禁止（および2週間の最低限の性行為）などが含まれます。 最初の1週間でこれらの活動に戻った患者さんは、フィラーに目立った変化を感じていません。 腫れが収まる数日後に、実際に胴回りが小さくなったのではないかと心配される患者さんもいらっしゃいますので、そのような患者さんにはご安心いただく必要があります。 2週間後、HAは通常陰茎組織に統合されています。 最適な結果を得るためには、約4週間後にフォローアップセッションを行い、さらに5mLのHAを注入し、均一なカバレッジを確保することをお勧めします。 2回のセッションで合計15～25mLを注入すると、通常、弛緩時に約2.5cm、勃起時に1.3cmの陰茎胴回りの増大が見られます（図3）。 この量のフィラーは、一見すると患者にとって高価に見えるかもしれないが、Kwakら24は以前、同量のHAジェル（18から22mL）を使用し、注入後18ヶ月まで増大効果が維持されたことを報告している。 このように、長寿命はコストに勝るようである。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1835

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ポリメチルメタクリレート系軟組織フィラーによる陰茎胴回り強化.

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・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1835新たに開発した架橋デキストランとポリメチルメタクリレート混合物の陰茎注入による陰茎増強の忍容性と有効性。 6ヶ月のフォローアップ．

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