By Ken Grauer, MD

フロリダ大学医学部家庭医学名誉教授

Dr.。 Grauer は KG-EKG Press の個人経営者で、ECG ポケット ブレインの出版者です。

下図の ECG は、普段の検査で不整脈が指摘されたときに、それ以外は健康な 20 歳の男性から取得したものです。 患者は無症状であった。 このトレースをどう解釈するか。 これらは多発性（multifocal）早発性心室収縮（PVC）か？

基礎となるリズムは洞性（sinus）である。 事実上、他のすべてのビートは早期に発生し、少なくともある程度のQRSの拡大を伴って、異なって見える。 とはいえ、これらの広がった拍動はPVCではありません。 その代わり、このリズムは心房性bigeminyであり、他のすべての拍動は心房性早期収縮(PAC)である。 このトレースで異なるように見える拍動がPVCでない理由は以下の通りである。 初期の拍動には早発のP波（IIリードの赤い矢印）が先行し、初期の拍動のQRS形態は異常な伝導に非常に特徴的である

異常な伝導は、ある種の束枝ブロックや半ブロックパターンという形をとる可能性が最も高い。 その結果、QRS形態に注目することが、異常伝導PACと心室拍動を区別する上で非常に有用となることがある。 このトレースで興味深いのは、1拍おきに見られるQRSの形態の変化である。 異常伝導の最も一般的な形態は右脚ブロック（RBBB）パターンを示す。 これは、正常な状態では右束枝が最も長い不応期を示す傾向があるため、早期に発生したインパルス（すなわち、PAC）が右束枝がまだ不応期である時間に房室結節に到達するチャンスが最も大きいことを意味する。 つまり、ある患者の様々な伝導束の不応期の相対的な長さによって、どのような形の伝導障害も見られる可能性があるということである。 この症例では、リードV1の9拍目と11拍目に典型的なRBBB異常が認められる。 このRBBBパターンと一致して、拍動9と11は同時に発生する横のリードV6で広い終末S波を示す。

四肢のリードでは、RBBB異常のパターンは、側部リードIの広い終末S波の存在によって、交互のビートについて再び示唆される。 さらに、リードI、II、およびIIIのQRS形態は、5拍目の左後半ブロック異常、7拍目の左前半ブロック異常を示唆するが、1拍目と3拍目の半ブロック異常はない。 各早期拍動に先行する早発P波（四肢誘導で最もよく見られる）のすでに診断可能な存在以上に、非常に典型的な伝導障害形態の複数のバリエーションを示す他のすべての拍動のQRS形態の変化は、このリズムが様々な形態の異常伝導を伴う心房細動であることを100％の確実性で立証します

このケースに関する詳細およびさらなる議論については、訪問してください。 http://bit.ly/2xdQS11.