治療／管理

冠動脈疾患の治療は、患者の症状や臨床症状により異なる。 狭心症の症状をコントロールするための内科的な治療から、冠動脈ステント留置術による急性期治療まで、さまざまな治療法がある。 モルヒネやニトログリセリンによる疼痛コントロール、ヘパリンによる抗凝固療法、抗血小板剤（アスピリンやクロピドグレル）の投与などを直ちに開始すべきである。 さらに、STEMIを呈している場合は、初期安定化に加え、緊急の血行再建術が必要である。 また、重大な危険因子を有する不安定狭心症やNSTEMI患者に対しては、リスク評価に基づいて心臓カテーテル検査の必要性を判断する必要があります。

一方、安定狭心症で外来受診した患者に対しては、病気の症状を緩和させ、冠動脈疾患に伴うさらなる合併症を防ぐことが治療の主目的となります。 痛みに対しては、ニトログリセリンなどの抗狭心症薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬などが治療の選択肢となります。 β遮断薬は、負のクロノトロピック作用とイオノトロピック作用を持ち、酸素要求量を減少させ、血圧を下げることで心臓の仕事量を減少させることができます。 さらに、抗血栓療法（アスピリンやクロピドグレル）は、CADの重要な病態である血小板の凝集を減少させるために使用されます。 ACE阻害剤とアンジオテンシンII受容体拮抗剤は血圧を下げる薬で、血管を弛緩させて血圧を低下させる。 この血圧の低下により、心臓の部屋の圧力が低下します。 心不全を起こしたことのあるCADの患者さんにとって、これらの薬剤は合併症のリスクを下げるので、生命予後を改善することができます。 予防は冠動脈疾患の管理において大きな役割を果たします。

一次予防

危険因子の早期認識と一次予防は、CADに関連する罹患率と死亡率を著しく低下させました。 リスク評価と予防療法は、患者と医師の間で行われるべき、複合的な議論と決定である。 ACC/AHA 2019では、Pooled Cohort Equation（PCE）を用いて、10年ASCVDリスクを算出し、リスク層別化を推奨しています。 重要なCAD歴のない40～75歳の成人では、10年リスクはすべての診察の一部であるべきです。 20～39歳の成人では、少なくとも4～6年ごとに10年ASCVDリスクを評価することが合理的である。 ASCVDスコアに基づき、10年リスクを低リスク（5％未満）、境界リスク（5〜7.5％）、中リスク（7.5〜20％）、高リスク（20％以上）に分類することが可能である。 心血管危険因子を減らすためには、食事、運動、禁煙による生活習慣の改善が重要である。 高血圧、糖尿病、高脂血症のさらなるコントロールは、CAD

食事

冠動脈疾患のリスク低減に大きく寄与します。 ACC/AHA 2019によると、植物ベースの地中海食（野菜、果物、豆類、ナッツ、全粒穀物、魚が多い）が強く推奨されています。 飽和脂肪を食事性の一価不飽和脂肪や多価不飽和脂肪に置き換えることは、心血管リスクの低減に有益であることが分かっています。 そのほか、DASH試験によると、食事によるナトリウムの減量は、血圧を下げ、心血管イベントのリスクを減少させることが分かっています。 一方、砂糖や人工甘味料は、糖尿病のリスクを高め、10年ASCVDリスクの上昇につながることが示されている。 さらに、トランス脂肪の摂取量の増加もASCVDリスクの上昇と相関しています。

運動、身体活動、体重減少

身体活動もCADリスク低減に同様に有益です。 少なくとも週150分の中強度の活動、週75分以上の強度の身体活動が有用である。 中程度の活動には、早歩き（時速2.4～4マイル）、自転車（時速5～9マイル）、アクティブヨガ、レクリエーション水泳などがあり、活発な活動にはジョギング/ランニング、自転車（時速10マイル以上）、テニス、水泳などがある。

個人の肥満度（BMI）が25kg/m^2～29.8 kg/m^2では過体重、BMI 30kg/m^2 以上では肥満と診断される。 過体重と肥満の両方の状態は、正常体重と比較してASCVDリスクを増加させます。 勧告としては、毎年BMIを算出し、BMI値に基づいてカロリー制限や減量などの生活習慣の改善を行うことです。 減量は一貫してASCVDのリスクプロファイルを改善することが示されています。

タバコの使用

タバコの使用は，米国における予防可能な死亡の主要原因の一つであり，CADの重大な危険因子である。 タバコの使用は、すべての成人において、プライマリーケア訪問時に評価する必要がある。 各診療科で禁煙のためのカウンセリングを含む3～10分の状態評価を行うべきである。 タバコを使用している人には、医療従事者は、行動的および薬理学的な介入により、禁煙の準備の支援を行うべきである。 ニコチン置換療法には、パッチ、ガム、ロゼンジ、鼻腔スプレー、経口吸入器などがある。

高血圧管理

現在の高血圧の定義は、収縮期血圧が130mmHg以上、拡張期血圧が80mmHg以上である。 ステージ1の高血圧は、収縮期血圧が130～139、拡張期血圧が80～89と定義されています。 同様に、ステージ2の高血圧は、収縮期血圧が140以上、拡張期血圧が90以上の場合です。

血圧の10年ASCVDリスクスコアの使用は、高血圧管理のための治療法を導くために使用されています。 10年ASCVDリスクが10％未満のステージ1高血圧（130～139/80～89）の成人では、当初、食事療法と運動療法による非薬物療法が推奨される。 しかし、ステージ1高血圧で10年ASCVDリスクが10％を超える場合は、非薬物療法に加え、薬物療法が推奨される。

非薬理学的介入は、食事と運動の変化を含むライフスタイルの修正である。 DASH食パターンのような、果物、野菜、全粒粉、低脂肪乳製品を豊富に含み、飽和脂肪の含有量を減らした心臓によい食事は、収縮期血圧を約11mmHg低下させる。 同様に、食事中のナトリウムを1000～1500mg/日に減らし、カリウムを多く含む食品を摂取して食事中のカリウムを3500～5000mg/dlに増やすと、それぞれ収縮期血圧を約5ポイント下げることができます

体重減少も血圧を下げるのによい影響を及ぼします。 過体重の成人の体重を1kg減らすと、収縮期血圧を1mmHg下げることができる。 さらに、有酸素運動を週90～150分行い、心拍予備能を65～75％に高めるなどの身体活動により、収縮期血圧を5～8mmHg低下させることができる。 動的レジスタンストレーニングを好む人は、6つのエクササイズを3セット、1エクササイズあたり10回繰り返し、週に合計90分から150分行うと、収縮期血圧を約5から8mmHg低下させることができます。 その他、等尺性抵抗（例えば、2分間のハンドグリップを4回、間に1分間の休息を挟む）、30％から40％の最大随意収縮、週3回、8週間から10週間の運動は、収縮期血圧をおよそ4mmHg下げる。

アルコール消費を減らすことも血圧を下げる作用がある。 現在推奨されているのは、男性は1日2杯まで、女性は1日1杯までというものです。 これにより、収縮期血圧を約4mmHg下げることができます。

2型糖尿病（DM）

2型糖尿病は、ヘモグロビンA1c（HbA1c）が6.5％以上の場合に分類されるものである。 2型糖尿病は、座りがちな生活習慣、食習慣、身体活動、体重と強く関連している。 米国成人の12％が糖尿病を患っており、そのうち90〜95％が2型糖尿病である。

まず、心臓によい食事（前述の地中海食やDASH食など）と身体活動（少なくとも150分/週の中程度から激しいもの）を用いた食事の改善が奨励されます。 また、過体重や肥満の場合は、減量が推奨されます。 また、2型DMの第一選択薬として、血糖値を改善し、心血管リスクを低減するためにメトホルミンを検討することも可能である。 ライフスタイルの改善とメトホルミンでHbA1cが7％以上であれば、ASCVDリスクを低下させることが示されているSGLT-2阻害薬やGLP-1作動薬の追加を検討することができる。 この年齢層では，低比重リポ蛋白（LDL）が190を超える患者には，高強度または最大耐容強度のスタチンが推奨される。 糖尿病とLDL値に加えて、10年ASCVDリスクを目安にスタチンを使用することが望ましい。 10年ASCVDリスクが高い（20％以上）場合は、LDLを50％以上低下させるために最大耐容量のスタチンを使用する必要がある。 中等度リスク（7.5％〜20％）の場合は、LDLを30％以上低下させるために中等度強度のスタチンを使用することが推奨される。 スタチン開始の議論は、境界リスク（5％～7.5％）で、リスク増強因子がある患者から始めるべきである。

冠動脈カルシウム（CAC）スコアは、特に境界リスクまたは中間リスクの患者について、10年ASCVDリスク評価に基づいて決定できない場合、さらに決定の指針として使用されるべきである。 CACスコアが0未満でリスク条件がない場合は、スタチン治療の保留が妥当であり、CACスコアが100以上であれば、スタチン治療の開始が妥当である。 CACスコアが1～99であれば、特に55歳以上の患者にはスタチンの使用が望ましい。

20～39歳の患者に対しては、ACC/AHAはライフスタイルの修正を促すために生涯CADリスクを設定することを推奨している。 早発性ASCVDの重大な家族歴があり、LDLが160以上であれば、スタチンによる治療を検討すべきである。 75歳以上の患者については、患者と医師の話し合い、危険因子の評価、副作用など、スタチン治療の開始または継続についてすべて検討すべきである。

アスピリン

アスピリンは抗血栓性で、血小板と不可逆的に結合することにより心血管疾患のリスクを低下させる。 しかし，一次予防のための低用量アスピリン（75～100 mg経口）の使用については，最近，議論が高まっている。 米国の以前のガイドラインでは、重大なASCVD危険因子がある場合、一次予防にアスピリンを推奨していた。 しかし、最近のACC/AHA 2019ガイドラインによると、心血管疾患のリスク要因が大きく、出血のリスクがない患者（40～70歳）では、アスピリンの使用を検討してもよいとされています。 推奨の強さは比較的弱く、リスク対ベネフィットの評価を伴う十分な評価が必要である。 これらの一次予防のガイドラインは，個々の患者に基づいて評価を受けるべきであり，リスク対分析は常に医師の最善の臨床判断に基づくべきである。

二次予防とは，患者が冠動脈，脳血管，末梢動脈疾患を含む心血管疾患の診断を受けた後に，さらなる損傷や疾患の進行を防ぐための治療である。 そのガイドラインは一次予防とやや似ており、上述したように食事療法、運動療法、禁煙などが含まれる

二次予防の大部分は薬理療法も含んでいる。 一次予防とは対照的に、禁忌でない限り抗血栓療法（低用量アスピリン）が強く推奨される。 アスピリンに不耐性やアレルギーのある人には、1日75mgのクロピドグレルが推奨される。 冠動脈疾患とステージ1の高血圧を持つすべての患者には、非薬物療法と薬物療法の両方を用いて血圧を下げる必要があります。 糖尿病患者の二次予防にはメトホルミンが第一選択薬であることに変わりはない。 高強度または最大耐容量のスタチンは、患者が耐えられる限り、脂質レベルとは無関係に二次予防の一部であり、LDL70未満を達成することが目標である

。