Introduction
Diabetes and dementia: the link
Diabetes and dementia: the risk
Diabetes and dementia: the consequence
Diabetes and dementia: practical management
Diabetes and dementia.Diesabetes and dementia: Diaveloges and認知症は、糖尿病と認知症の関連性を示す。 血糖値目標
結論

はじめに

高齢化の進展とライフスタイルの変化に伴い、特に75歳以上の高齢者において糖尿病の有病率が増加すると考えられている。1 高齢になると、複数の疾患が併存するようになり、その結果、高齢の糖尿病患者に対するケアの複雑さが増してきます（Box 1）。 その結果、糖尿病は高齢者の施設入所の危険因子として認識され、老人ホームへの入所リスクが3倍に増加します3。

糖尿病と認知症：その関連性

高血糖が続くと、炎症、内皮機能障害、酸化ストレス、インスリン抵抗性が引き起こされ、脳血管疾患のリスクが高まり、血管性認知症の発生率が高まります4。 一方、アルツハイマー型認知症は、アミロイド代謝の変化、タンパク質の糖化、直接的な脳内糖毒性などにより、脳の老化が促進されると考えられています5。 高齢者によく見られる低血糖の繰り返しは、認知機能障害につながる可能性があり、この関係は双方向であると考えられます。重度の低血糖の既往は認知機能障害のリスクを高め6、同様に、認知機能障害は低血糖のリスクを高めます7。 例えば、高齢の糖尿病患者では、大脳や海馬の萎縮がより頻繁に報告されており、認知機能障害、特に即時記憶の障害に寄与しています8。

糖尿病と認知症：そのリスク

認知機能の進行性低下は、糖尿病の高齢者ではよく見られることです。 アルツハイマー病や血管性認知症を発症するリスクは、年齢をマッチさせた糖尿病のない対照群と比較して、糖尿病のある高齢者では2倍である9。 糖尿病患者におけるアルツハイマー病の相対リスクは1.56（95％CI 1.41～1.73） または56％増加、血管性認知症は2.27（1.94～2.66）または127％増加、すべてのタイプの認知症は1.73（1.65～1.82） または73％増加することが明らかにされています10。 10年間で、糖尿病患者が認知症になるリスクは、最も低いスコア（-1）で5.3％（95％CI 4.2〜6.3）、最も高いスコア（12〜19）で73.3％（64.8〜81.8）。

年齢、微小血管疾患、糖尿病足、脳血管疾患、心疾患、急性代謝イベント、うつ、教育が最も強く認知症を予測しリスクスコアを構成した11。 また、糖尿病の存在は、認知症患者の死亡率を加速させる。 オーストラリアのレトロスペクティブな研究では、認知症と糖尿病を併発した患者は、糖尿病を併発していない患者の約2倍の速さで死亡した（ハザード比1.9、95％CI 1.3～2.9 ）。12

Diabetes and dementia: the consequences

高齢のDisease and dementiaはセルフケアのタスクに困難を感じることがある。 平均（SD）年齢70（7.4）歳の高齢の糖尿病患者1,398人を対象とした地域ベースの研究では、糖尿病のセルフケア課題（糖尿病の薬を飲む、定期的に運動をする、推奨される食事計画に従う、血糖値測定や足の検査を行う）の遵守度は、認知障害が進むにつれて低下した。 また、高齢者では、重度の低血糖などの治療関連合併症が起こりやすく、介助が必要です14。認知症に伴う不規則な食事パターンにより、糖尿病高齢者は栄養失調や脱水のリスクもあり、糖尿病コントロールが悪化します（図2）。 糖尿病と認知症を持つ患者の介護者は、特に行動変化を起こす患者に対して、両方の状態をケアするための並外れた困難に直面することになります。

糖尿病と認知症：実践的な管理

高血糖と認知機能障害には関連性があるが、厳格な血糖コントロールでは精神機能の低下を防ぐことができないことが示されている15。 このように、認知症が発症すると、糖尿病のセルフケアは悪化するため、患者のセルフケアへの不従順が見られた場合、認知機能障害の有無を確認することは、臨床家にとって最優先事項です（Box 2）。 また、認知症は言語障害、見当識障害、人格変化などを伴い、低血糖の症状に類似している可能性があることも知っておく必要があります16。 ミニコグテストは、感度86.4％（95％CI 64.0〜96.4％）、特異度91.1％（85.6〜94.6％）、3分間で実施できる認知症の簡易スクリーニングツールで、診察時間が限られた医師には理想的である17（Box 3）

認知機能の低下が続くと、糖尿病と認知症の高齢者は依存度が上がり、予測できない行動の変化によって複雑なニーズを抱えるようになる。 例えば、喉の渇きを感じにくくなるため、水分補給を維持し、体液量の減少や高血糖の危機を回避しなければならない。 インスリン治療を受けている患者には、低血糖のリスクを減らし、1日1回の注射で済む新しいタイプの長時間作用型インスリンアナログ製剤がよい選択肢になるかもしれません18。 不規則な食事パターンでカロリー摂取が予測できない患者には、短時間作用型インスリンアナログを食後にのみ投与し、食事を欠食したり、一部しか摂取しなかった場合でもインスリンによる低血糖を予防する体制で管理することができるかもしれません。

糖尿病と認知症：血糖値目標

認知症高齢者は虚弱で余命が短い可能性が高いため、HbA1cの目標値は64-75mmol/mol（8-9％）が適切とされている。 このような集団で厳しい血糖コントロールを行うと、低血糖を誘発し、QOLを低下させるという弊害が生じる可能性がある。 また、HbA1c >75mmol/mol (>9.0%) が高いと死亡率が上昇することが示されている。19 より重要なことは、この集団における目標は、寿命が限られているため、長期的なHbA1cよりもむしろ短期間の日々の血糖値に焦点を当てるべきであるということである。 これにより、高血糖（無気力、脱水、視覚障害、感染症を引き起こす可能性がある）と低血糖（転倒や混乱を引き起こす可能性がある）の両方が回避されます。 この範囲外の血糖値は症状が出やすく、認知機能の変化をもたらすため、ランダム血糖値＜6312＞4から＜1742＞15mmol/Lの快適な1日の範囲の短期目標が適切です20

結論

人口の高齢化により、糖尿病はますます高齢者の病気になってきています。 その結果，高齢者の糖尿病は，認知機能障害や身体機能障害などの老年症候群の有病率の上昇を含む複数の併存疾患と関連している。 そのため、複雑なニーズを持つこの特別な患者群にケアを提供することは困難ですが、糖尿病治療の利点と安全性を最大限に引き出すことに管理を集中させることが不可欠です。

Bhavna Sharma, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

利害関係：なし

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