患者やその家族にとって、病院へ行くことは不安な出来事かもしれません。 介護者として、あなたはご家族の治療に完全に集中していますし、病院のスタッフも同じです。

しかし、退院先が自宅であれ、リハビリテーション施設であれ、あるいは老人ホームであれ、この移行をどのように処理するかは、愛する人の健康と幸福にとって非常に重要なのです。

患者さん、家族の介護者、医療従事者のすべてが、退院後の患者さんの健康を維持する役割を担っています。

このファクトシートでは、病院から自宅への移行を成功させる鍵を見て、いくつかの重要な要素を説明し、プロセスを改善するための提案を行い、愛する人のために最高のケアをするのに役立つチェックリストを介護者に提供します。 介護者であるあなたは、この退院プロセスにおいて重要な役割を担っています。あなたは患者さんとあなた自身の擁護者なのです。

退院計画とは何か

メディケアは、退院計画とは「あるレベルのケアから別のレベルへスムーズに移るために患者が何を必要とするかを決めるためのプロセスである」と述べています。 患者の退院を許可できるのは医師だけですが、退院計画の実際のプロセスはソーシャルワーカー、看護師、ケースマネージャー、または他の人が行うことができます。 理想的なのは、特に複雑な病状の場合、退院計画はチームアプローチで行われることです。

一般的に、退院計画の基本は次の通りです。

• 有資格者による患者の評価
• 患者またはその代理人との話し合い
• 帰宅または他の介護施設への移動の計画
• 介護者の訓練や他の支援が必要かどうかの判断
• 在宅介護機関や地域の適切な支援組織への紹介
• 追跡調査の手配

効果的な退院計画は、あなたの親族が再入院する可能性を減らし、回復を助け、薬が正しく処方・投与されるようにし、あなたの愛する人のケアを引き継ぐ準備を適切に行うことができます。 米国医師会と医療施設認定合同委員会（JCAHO）の両方が退院計画に関する勧告を出していますが、米国の病院には普遍的に利用されているシステムはありません。 さらに、患者さんは以前よりも「より早く、より病状が悪化して」退院するため、退院後のケアをしっかり手配することがより重要になっています。

調査によると、65歳以上の患者さんの40%もが退院後に投薬ミスをしており、病院から退院したメディケア患者の18%は30日以内に再入院していることが分かっています。 これは、患者にとっても、病院にとっても、そしてメディケア、民間保険、自己資金などの融資機関にとっても良いことではありません。 一方、優れた計画と適切なフォローアップによって、患者の健康を改善し、再入院を減らし、医療費を削減できることが、研究によって示されています。 例えば、ケアに関する情報を得るために、週末も含めて24時間アクセスできる電話番号を用意しておくとよいでしょう。 大切な人が退院する前に、医師の診察を受けるためのフォローアップの予約を手配しておくべきです。 薬物の誤用は頻繁に起こり、潜在的に危険であるため、すべての薬物を徹底的に見直すことが退院計画の重要な部分となります。 つまり、入院前の薬と退院後の薬を比較して、重複や欠落、有害な副作用がないことを確認する必要があります。

最善の状況下では、退院担当者は患者が入院した時点で評価を開始する必要があります。 介護者であるあなたは、愛する人の歴史を知る「専門家」なのです。 あなたは医学の専門家ではないかもしれませんが、もしあなたが長い間介護者であったなら、患者について、またあなた自身のケアや安全な家庭環境を提供する能力について多くのことを知っていることは確かです。 あなたは身体的、経済的、あるいは他の制限があって、介護能力に影響を及ぼしているかもしれない。 また、仕事や育児などの他の義務があり、それが利用できる時間に影響する場合もあります。 こうした制限について、退院時のスタッフに伝えることが非常に重要です。

あなたの愛する人が必要とするケアの中には、非常に複雑なものがあるかもしれません。 傷、栄養チューブやカテーテルのケア、人工呼吸器の手順、ベッドから椅子への移動など、特別なケア技術について必要な訓練を受けることが重要です。

あなたの愛する人がアルツハイマー病、脳卒中、またはその他の障害によって記憶障害がある場合、退院計画はより複雑になり、あなたはすべての退院の話し合いに参加する必要があります。 大切な人が必要とする特別なケアやコミュニケーション技術について、スタッフに思い出させる必要があるかもしれません。 記憶力に障害がなくても、高齢者はしばしば聴覚や視覚に問題があったり、入院中に方向感覚を失ったりするため、これらの会話を理解することが難しくなります。 彼らはあなたの助けを必要としています。

あなたやあなたの家族が英語以外の言語で話す方が楽な場合は、退院時のこの話し合いに通訳が必要です。 また、あなたの母国語で書かれた資料も提供されなければなりません。 退院時に言語が考慮されないと、在宅ケアで多くの、そして時には危険なエラーが起こることが研究で示されています。

人々は病院や施設を出るために急いでいるので、何を聞くべきか忘れがちです。 以下にまとめた質問（プリントアウトの5-6ページ）を手元に置いて、退院プランナーに時間をとってもらい、一緒に検討することをお勧めします。

Getting Help at Home

以下に挙げるのは、ご家族が自宅に戻った後、あなたが行う可能性のある一般的な介護の責任です：

• 身体の介護：入浴、食事、着替え、排泄
• 家庭での介護：家事、洗濯、掃除、洗濯など。 料理、掃除、洗濯、買い物
• 医療：薬の管理、医師の予約、理学療法、創傷治療、注射、医療機器と技術
• 感情的ケア：交友、有意義な活動、会話。

地域の組織は、交通手段、食事、支援グループ、カウンセリングなどのサービスを提供し、場合によっては介護の責任から逃れて休息を取り、自分自身をケアできるよう手助けしてくれる。 これらのサービスを見つけるには、時間がかかり、何度か電話をする必要があります。 退院支援担当者はこのような地域の支援についてよく知っているはずですが、そうでない場合は、地域の高齢者センターまたは民間のケースマネージャーが役に立つかもしれません。 (家族や友人も在宅介護を手伝ってくれるかもしれません。

有料の在宅介護を雇う必要がある場合、いくつかの決断を迫られます。 残念ながら、このような雇用の決定は、退院時に急いで行われることが多いようです。 代理店のリストを渡されて、どれを使うかを決めるように指示されるかもしれませんが、それ以上の情報はないことが多いのです。

介護者としてのあなたのニーズと、言語や文化的背景など、介護する人のニーズの両方を考えてください。 その決定の一部は、その手助けが「医療上必要なもの」、つまり医師によって処方され、したがってメディケア、メディケイド、またはその他の保険によって支払われるかどうかによって影響されるかもしれません。 その場合、どのエージェンシーを利用するかは、そのエージェンシーが決定します。 訪問介護会社は、税金や給料などの事務処理をすべて行ってくれること、労働者が病気になったときに代理の人が対応してくれること、より幅広いスキルを利用できる可能性があることなどを考慮して、決定してください。 一方、個人を直接雇用する場合は、より個人的な関係が築ける可能性があり、コストも安くなる可能性があります。 いずれにせよ、知人や看護師、ソーシャルワーカーなど、自分の状況をよく知っている人から、雇用の勧めを受けるようにしましょう。

施設への退院

患者がリハビリ施設や老人ホームに退院する場合、効果的な移行計画はケアの継続性を確保し、患者の健康状態と能力の現状を明らかにし、薬を見直し、愛する人が退院する施設を選択するのに役立つはずである。 時間がなく、判断材料となる情報も少ないかもしれません。 施設のリストを渡されて、どれかを選ぶように言われるだけかもしれません。 このような場合、民間の老人ケアマネージャー（時間給）やソーシャルワーカーが、必要なアドバイスやサポートをしてくれます。

利便性は重要な要素で、施設に簡単に行けることが必要ですが、ケアの質は非常に重要で、より良いケアのために利便性を犠牲にしなければならないこともあります。

退院後のケアの支払い

メディケアを含む保険は、患者が退院した後のすべてのサービスに対して支払われるわけではないことをご存じないかもしれません。 しかし、医師が「医学的に必要」と判断したものについては、特定の熟練したケアや機器に対して保険が適用される場合があります。 何が適用され、何を支払わなければならないかについては、病院、保険会社、またはメディケアに直接確認する必要があります。

退院には早すぎると感じたら？

あなたの愛する人が退院する準備ができていることに同意できない場合、あなたにはその決定に対して異議を申し立てる権利があります。 最初のステップは、医師や退院プランナーと話し、あなたの希望を伝えることです。 それでも十分でない場合は、メディケア、メディケイド、または保険会社に連絡する必要があります。 正式な不服申し立ては、指定された品質改善団体（リソースセクションを参照）を通して処理されます。 QIOがあなたに不利な裁定を下した場合、あなたは追加の入院治療費を支払う必要があることを知っておく必要があります。

システムの改善

このファクトシートで述べてきたように、退院計画は病院によって異なり、一貫性のないプロセスです。 誰が行うのか、いつ行うのか、どのように行うのか、どのようなフォローアップが義務づけられているのか、介護者がケアを提供する能力を評価され、尊重されるべきメンバーとして話し合いに加えられているのか、これらはすべて設定によって異なる要素です。

一般に、病院はベッドが使用されて初めて収益をあげるため、多くの場合、退院と移行期のケア計画は収益をもたらさない「孤児」サービスになってしまっています。 患者や介護者の幸福度を明らかに高めるという利点があるにもかかわらず、退院/移行計画には相応の注意が払われないことが多く、実際、効果のない計画が患者や介護者のストレスを増大させることがよくあります。

移行ケアと退院計画の改善に関する専門家の議論は、教育とトレーニング、予防ケア、医療チームのメンバーとして介護者を含めることを重視した改善が中心になっています。 いくつかの研究では、驚くほど簡単な手順で効果が得られることが明らかにされています。 例えば、患者さんのかかりつけ医にケアの要約を送ると、効果的なフォローアップケアの可能性が高まります。 同様に、退院後2日以内に知識のある専門家が患者や介護者に電話をかけることで、問題を予測し、自宅でのケアを改善することができます。

実践と政策におけるより大きな推奨事項は以下の通りです。

• 患者や介護者がケアシステムをナビゲートし、入院中や退院後に利用できる可能性のある支援の種類を理解するために、多言語で利用できるより良い教材を開発する。
• 言語、文化、識字能力の違いへの対応方法など、医療スタッフのトレーニングを向上させる。 施設でのケアに加え、より多くの在宅ケアをカバーするために、償還政策を変更する。 患者の幸福を向上させ、再入院を減らす病院と医師に報酬を与える。

Conclusion

複数の研究が、効果的な退院計画と移行ケアの重要性を探り、患者の転帰改善と再入院率低下という非常に実際の利益を強調しています。 いくつかの試験的なプログラムでは、そのような利点が示されていますが、ケアの革新を支援するために医療財政システムが変更されない限り、多くの人々にとって利用できないままです。 介護者、患者、支援者は、退院計画を優先するような医療制度に変える努力を続けています。

Some Basic Questions for Caregivers to Ask

Questions about the illness:

• What is it and what can I expect?
• What should I watch out for my relative?
• 介護、危険な兆候、相談できる人の電話番号、フォローアップのための医療予約について、どのようにアドバイスをもらえますか？
• 自分が理解でき、参照できる情報を口頭または文書で教えてもらえましたか？
• 親族がアルツハイマー病や記憶喪失なので、特別な指示が必要ですか？

どのようなケアが必要ですか？

• 入浴
• 着替え
• 食事（食事制限、例． やわらかいものだけ？
• 身だしなみ
• トイレ
• 移動（ベッドから椅子への移動）
• 移動（歩行含む）
• 服薬
• 症状管理（例：…）
• 症状管理（例：…
• 服薬
• 特別な器具
• 患者の医療ケアの調整
• 交通機関
• 家事
• 家計の管理

私の親戚を家に退院させるときに質問します。

• ホームは清潔で、快適で、安全で、十分な冷暖房があり、余分な器具を置くスペースもありますか？
• 階段はあるか
• スロープ、手すり、グラブバーは必要か
• 敷物や電気コードなどの危険なものはないか
• ベッド、シャワーチェア、トイレ、酸素ボンベなどの設備は必要か

病室用ベッドはあるか。

• これらの備品は誰が支払うのですか？
• 大人用おむつ、使い捨て手袋、スキンケア用品などの備品が必要ですか？
• これらは保険やメディケア、メディケイドで支払うことができますか？
• さらに人を雇う必要がありますか？

トレーニングについての質問：

• 着替え、薬の飲み込み、注射、特殊機器の使用など、習得しなければならない特殊介護技術はありますか？
• 移乗の技術や転倒予防のトレーニングは受けていますか？
• 床ずれを起こさないようにベッドで誰かを寝かせる方法を知っていますか？
• 誰がトレーニングをしますか？
• いつトレーニングをしますか？
• 病院でトレーニングを始めることができますか？

退院先がリハビリ施設や老人ホームの場合の質問：

• 私の親戚はどのくらいの期間その施設にいることになりますか？
• 誰がその施設を選びますか？
• オンラインリソース（例：www.Medicare.gov）で評価を確認しましたか？
• 施設は清潔、管理、静か、快適な温度でしょうか？
• その施設は、私の文化や言語を話す家族と働いた経験がありますか?
• スタッフは私たちの言語を話しますか?
• 食事は文化的に適切ですか?
• 建物の安全性（煙探知機、スプリンクラーシステム、出口の表示）
• 場所の利便性はどうでしょうか?

長期滞在の場合:

• 常時何人のスタッフが勤務しているか
• スタッフの離職率はどうか
• ソーシャルワーカーはいるか
• 入居者が安全に屋外に出ることはできるか。
• 認知症患者のための特別な施設やプログラムはありますか？
• 家族がスタッフと交流する手段はありますか？
• スタッフは家族を歓迎していますか？

薬についての質問：

• なぜこの薬を処方するのでしょう？ どのように作用するのですか？
• 薬が有効であることをどのようにして知ることができますか？
• この薬は、他の薬（処方薬、非処方薬）、または親戚が現在服用しているハーブ剤と相互作用しますか？
• この薬は、噛んだり、押しつぶしたり、溶かしたり、他の薬と混ぜたりできますか？
• 薬に関して、どのような問題が考えられますか？
• この薬に保険は適用されますか？
• 薬局では、宅配、オンライン補充、薬のレビューやカウンセリングなどの特別なサービスを提供していますか？

フォローアップケアについての質問：*

• 私の家族はどんな医療専門家にかかる必要があるでしょうか？
• これらの予約は取ってありますか？ そうでない場合、誰に連絡を取って予約を取ればよいですか。
• 病院やリハビリ施設で何が起こったかを、普段の医師はどのように知ることができますか？
• 治療に関する質問は誰に連絡すればよいですか？

地域社会での支援に関する質問：

• 交通手段や食事について、どのような機関があるのでしょうか？
• 成人デイケアとは何ですか、またどのように調べればよいですか。
• 在宅支援サービスや VA サービスなど、私の親戚が受けられる公的給付は何ですか。
• そのようなケアを探すには何から始めればよいですか。

介護者としての私のニーズについての質問*

• 家の改造が必要かどうか、誰かが私の家に来て評価してくれますか
• 私自身の介護には、どのようなサービスが役立ちますか
• 家族が夜間に助けを必要とする場合、私はどのようにして十分な睡眠をとることができますか。
• 介護を難しくするような病状や制限はありますか
• カウンセリングや支援団体はどこにありますか
• 介護のために仕事を休むことはできますか
• 自分のヘルスケアやその他のニーズに対応するために介護責任から休息（休憩）するにはどうしたらいいですか
• 自分の介護を休むにはどうしたらいいですか

＜3149> ＜3149> ＜3149> 介護をするために仕事を休むにはどうしたらいいですか

* www.nextstepincare.org, United Hospital Fundから許可を得て引用。

Resources

Family Caregiver Alliance
National Center on Caregiving
(415) 434-3388 | (800) 445-8106
Website: www.caregiver.org
E-mail: [email protected]
FCA CareNav.を参照。 https://fca.cacrc.org/login
州ごとのサービス。 https://www.caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

Family Caregiver Alliance（FCA）は、教育、サービス、研究、アドボカシーを通じて、介護者の生活の質を向上させることを目的としています。 FCAは、National Center on Caregivingを通じて、現在の社会、公共政策、介護問題に関する情報を提供し、介護者のための公共および民間プログラムの開発を支援し、全国の介護者がコミュニティ内のリソースを見つけられるようサポートします。

FCA Fact and Tips Sheets

すべての事実とヒントのリストは、https://www.caregiver.org/fact-sheetsからオンラインで入手できます。

Hiring In-Home Help
Caregivers Guide to Medications and Aging

その他の団体とリンク

Next Step in Care
United Hospital Fund
家族の介護者と医療提供者が患者の移行を計画するための包括的情報やアドバイスがあります。
www.nextstepincare.org

Medicare’s Nursing Home Compare
www.medicare.gov/nursinghomecompare

Medicare Rights Center
www.medicarerights.org

Center for Medicare Advocacy “Hospital Discharge Planning”
www.medicareadvocacy.org

Aging Life Care Association
www.aginglifecare.org

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