Question

Levalbuterol（Xopenex®）はどんな場合にアルブテロールより優先されますか？

Darrell Hulisz, PharmDからの回答 Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol is the most commonly prescribed inhaled beta-2 agonist and is considered a drug of choice for reversal of acute bronchospasm.Albuterol は、最も一般的に処方される吸入ベータ2作動薬で、急性気管支痙攣の回復のための薬剤と考えられています。 アルブテロールは、薬理学的に活性なエナンチオマーである（R）-アルブテロール（levalbuterol）と、気管支拡張作用がほとんどない（S）-アルブテロールの50：50ラセミ混合物である。 (R）-アルブテロールは（S）-アルブテロールに比べ、β2受容体への結合力が100倍以上あることが確認されています。

レバルブテロールの開発は、ラセミ体アルブテロールに対する利点として、一過性頻脈の発生が少なく、忍容性が高く、同等以上の有効性があるという提案に基づいて行われた。 792>

成人および小児喘息患者を対象とした臨床試験では、レバブテロールを使用した患者の平均心拍数はラセミ体のアルブテロールと比較して低いことが証明されています。 この差の大きさはわずかであるが、不整脈の既往、構造的心疾患、または頻脈のエピソードで悪化する可能性のある心疾患（例えば、代償性心不全）を有する患者では、臨床的に重要であろう。

他の研究では、2剤を正面から比較すると、平均心拍数に差はない。 心拍数増加の副作用はすべてのβ作動薬に共通するため、レバルブテロールとラセミ体アルブテロールの等モル用量は同程度の頻脈を引き起こすと予想される。 言い換えれば、levalbuterolとラセミ体の両方で見られる一過性の頻脈は、用量依存的である可能性が高い。

levalbuterolの忍容性が優れているかどうかは、やや議論の余地がある。 ラセミ体アルブテロールは、特に使い過ぎると低カリウム血症、頻脈、死亡率の上昇などの副作用がある。 (S）-アルブテロールは気管支拡張作用を欠き、レバルブテロールの10倍も代謝が遅いので、気道反応性の悪化や炎症促進作用などの悪影響もあるという説もあります。 このため、肺内では（R）-アルブテロールよりも（S）-異性体が優先的に蓄積され、逆説的な気管支痙攣を起こす可能性があるとされています。

Nowak らは、急性喘息増悪を起こした成人 627 名を対象に、ネブライザーの levalbuterol とラセミ体の albuterol の効果を比較しました。 緊急入院時にlevalbuterol 1.25 mgまたはAlbuterol 2.5 mgを20分ごとに投与し，その後40分ごとに3回追加投与し，24時間臨床的に必要な頻度で投与するよう無作為に割り付けた。 また、全例にプレドニゾン40mgを投与した。 レバルブテロールはラセミ体のアルブテロールと比較して強制呼気量を40％近く増加させ、それに伴って入院の必要性も40％減少させた。 レバルブテロールの効果は、(S)-アルブテロールの濃度が高い（> 1095 mg/mL）重症喘息患者で特に顕著であった。 高い循環レベルの-アルブテロールは、ラセミアルブテロールの過剰使用の結果であると考えられています。 792>

急性喘息または慢性閉塞性肺疾患（COPD）の入院患者を対象とした前向き多施設共同無作為化非盲検試験で、レバルブテロール1.25mgを6～8時間ごとにネブライズした治療とラセミアルブテロール2.5mgを1～4時間ごとに治療した治療を比較検討したところ、両群間に差はありませんでした。 レバルブテロールを用いた場合、ネブライズの回数が有意に少なく、14日間の入院期間中にレスキューエアロゾルの必要性が増加することはなかった。 費用や肺機能検査など，他のほとんどの評価項目は 2 群間で同様であった．

Truitt たちは、喘息または COPD の入院患者を対象にレトロスペクティブなチャートレビューを行い、同様の結論に達した。 AmeredesとCalhounは、文献のレビューで、アルブテロールに対するレバブテロールの利点は、中等度から重度の喘息患者、特にアルブテロールを使いすぎている患者で最も大きいかもしれないと結論付けている

2剤の比較ではコストが最大の関心事である。 2009年1月以前は、アルブテロールの定量噴霧式吸入器（MDI）ジェネリック製剤は広く販売されており、アルブテロール（例：Proventil®, Ventolin®）およびレバブテロールのブランド製剤よりもはるかに安価であった。 しかし、多くのMDI製剤はクロロフルオロカーボンを含んでおり、環境上の理由から食品医薬品局によって禁止されたため、この国ではもう使用できない。 したがって、マルチソースジェネリックのアルブテロールMDIは使用できなくなり、ブランド名のアルブテロールのコストはレバブテロールのそれとほぼ同じである。 レバルブテロールネブライゼーションは、利用可能なジェネリックアルブテロールネブライゼーションよりもまだかなり高価である。

レバルブテロールのコストが高いことと、サンプルサイズが小さく検出力が不十分であるなどの研究の限界から、アルブテロールの代わりにレバルブテロールを使用することは文献によって強く支持されていないと結論付けた人もいます。 しかし、以下のような状況では、レバルブテロールはラセミ体アルブテロールよりも好ましいかもしれません。

• コントローラー療法を適切に使用しているにもかかわらず、β2アゴニストを頻繁に投与する必要があるより重度の喘息患者；

• 喘息またはCOPDと同時に心疾患を有する患者、特にこれらの状態が頻脈により悪化する恐れがある場合（例：コントロール不十分な心不整脈、減圧心不全、心臓弁膜症など）。

• アルブテロールでしばしば煩わしい頻脈を経験し、その使用を嫌う患者（これはアドヒアランス不良につながる可能性があります）。

テクニカルアシスタントを務めた薬学生のAmanda Weaverに謝意を表します。