7 修正マクブライド法外反母趾切除術
John Campbell
Abstract
外反母趾の修正に役立つ修正マクブライド法外反母趾切除術は、外反する趾（バニオン）の矯正に有用な手術法です。 当初は単独術式として記載されましたが、現代では中足骨近位部骨切り術や足根骨関節置換術と併用して行われることが多くなっています。 この手術の主な目的は、中足趾節関節を温存し、動きを維持しながら、異常な解剖学的構造と力学を修正することです。 この手術の原則は、遠位の軟部組織の矯正と中足趾節関節のバランス調整、および内側隆起の切除です。 そのためには、外転筋腱、中足骨間靭帯、外側関節包など、収縮した外側組織をリリースする必要があります。 内側隆起は切除され、内側被膜は冗長な組織を取り除き、関節を整列させるのに役立ちます。 良好な結果を得るためには、細心の注意を払って手術手技を行う必要があります。 これには、軟部組織の慎重なバランス調整、異所性外反母趾を防ぐための内側隆起の過剰な除去の回避、骨壊死を防ぐための被膜の剥離の最小化などが含まれます。
Keywords: 外反母趾、外反母趾、バニオンテクトミー、McBrideの手順、遠位軟組織矯正
7.1 適応
– 1923年のシルバーのオリジナルバニオンテクトミー手順を改良し1、後にMcBrideが修正した方法である2。-4
– 現在の技術はMannとCoughlinにさかのぼる5。彼らは2つの切開を含むMcBrideとDuVriesの方法を近代化した。
– 関節破壊/切除をせずに異常解剖学と力学を修正することに依存する1。
– 軽度から中等度の外反母趾と柔軟変形に単独で使用できる。
– 第1中足骨近位骨切り術または第1足根骨（TMT）関節固定術と併用して柔軟変形のある中度から重度の外反母趾に使用できる5-7 (Chapter 9, 11, and 20).
7.1.1 臨床評価
– 圧痛の場所を決定する。
– 外反母趾(MTP)関節の運動域を評価する。
– 外反MTP関節の柔軟性および再現性を判断する。
– 第1TMT関節の過可動性を確認する。
– 小指の変形を評価する。
– 足の脈拍と感覚機能に異常がないことを確認する。
7.1.2 X線写真評価
– 前方後、斜め、および側方ビューを含む患足の体重負荷X線写真。
– 外反母趾変形の程度を特定する。これには
合同変形と不合同変形（亜脱臼）を含む（図7.1）。
外反角（HVA）、第1/第2中足骨角（IMA）、遠位中足骨関節角（DMAA）を測定する。
外反母趾関節炎の有無
小趾変形の評価
7.1.3 非手術的選択肢
– ローヒールでつま先広の靴を履く。
– フォームまたはシリコンゲルのスペーサーまたはパッド。
Fig.
– カスタム成形の装具インソール
– 非ステロイド性抗炎症薬
– 症状を悪化させる活動または靴を避けること。
7.1.4 禁忌
– 足の活動性感染症
– 重い末梢血管疾患
– 精神疾患、非遵守の患者。
– 合同外反母趾（関節の亜脱臼または不一致を引き起こす）
– 重度の外反母趾：IMA > 14～15度；HVA > 30～40度5.-7
– MTP関節の硬直した変形または末期の関節炎（関節固定術で治療するのが良い）2
– 変形が再発する可能性の高い炎症性関節炎または神経障害の基礎疾患、例えば、,
7.2 手術の目標
– 収縮した外側構造-外転筋腱、中足骨横靭帯、外側包の解放（Fig. 7.2).
– 内側隆起の除去.
– 内側軟組織の包埋.
– HVAとIMAの減量.7.2.
– MTP関節の一致の改善
図7.2 外反母趾変形の原因となる外側の構造；腓骨（外側）中根骨に挿入する屈筋の外側スリップ；第1および第2MTPカプセルの間の中足骨横靭帯；腓骨中根骨と外側MTPカプセルに挿入する内転筋の斜めおよび横方向のスリップ。
7.3 手術方法の利点
– 足の外科医の武器として重要なテクニック
– 技術的に簡単で簡単に習得できる
– 変形の程度により単独または近位骨処置と組み合わせて行うことができる5、7。
7.4 Key Principles
7.4.1 Dorsal First Web Space Incision
– adductor hallucis (conjoined) tendon.1 release of the adductor hallucis (conjoined) tendon.1-7
– 中足骨間靭帯のリリース。
– 懸垂靭帯（中足骨骨盤）の切開。
– 刺入側被膜の切開。
– 内転筋腱の切り株を中足骨頭の外側包/骨膜に縫合します。2-7は、IMAを閉鎖するために第1および第2MTP包の間に縫合を配置できます。
– McBrideのオリジナルの手法である腓骨中膜切除術と外転筋腱の外側スリップの積極的なリリース2-4は、異所性の外反母趾を避けるために、もはや行われません8
7.4.2 Midial Midline Incision5,7
– 内側の腹壁切除および被殻切除術1。-7.5 術前準備と患者のポジショニング
– 全身麻酔または静脈内鎮静を伴う局所ブロックを使用する。 予防的抗生物質の投与
– 大腿部、ふくらはぎ、または足首の止血帯を使用して、患者を手術室のテーブルの上に仰臥位で配置する。
7.6 手術手技（著者による推奨方法）
– 第1および第2中足骨の間の背側網腔に最初にアプローチします。 皮膚切開は足趾孔の中心に作成し、その後、鋏で皮下組織を広げます。 外反母趾と第2趾の深腓骨神経の終末枝を傷つけないように注意します。 第1中足骨頭と第2中足骨頭の間に厚い滑液包があることがあるので、鈍的に剥離する。
– 第1MTP関節包と腓骨中膜の外側に内転筋腱を確認します。 腱は横方向成分に加えて斜め方向のスリップを有しています。 深部構造に過度の損傷を与えることなく、被膜上の腱の挿入を慎重に解除するには、先の尖った#11メス刃が有効である（図7.3）。 腱の挿入が解除されたら、近位方向にハサミを使用し、管状腱の完全 な解除を確実にします。 処置終了後、リリースした外転筋腱の切り株を中足骨頭の外側被膜と骨膜に1～2本の2-0吸収性縫合糸で縫合し、第1中足骨の瘤の矯正を補助します。 深部の神経血管構造に損傷を与えないように注意します。 次に靭帯を鋏で縦方向に切開し、完全に遊離させる（図7.3）。 11番のメスで懸垂靭帯を縦に切開し、MTP包と腓骨中膜を繋ぎます。 中足骨の軟骨面を傷つけないように注意します。 Freerエレベーターを使用して中足骨の関節を軽くこじ開けると、近位と遠位の両方でメスによる完全なリリースが可能になります。 ほとんどの場合、カプセルを解放するために、複数の垂直刺し傷切開を「パイクラスト」方式で作成することができます。 足指を優しく瘤状に操作すると、外側被膜の繊維を伸ばすことができます。 良好なリリースを確保するために、少なくとも10～15度の足趾の瘤を得るようにすることが有用です。 重度の外側拘縮のある症例では、再発のリスクを最小限に抑えるために、より正式な垂直外側被膜切開が必要となる場合があります。
– 内側正中線の縦切開は、外反母趾MTP関節上に形成されます。 背側および足側のフラップは、外反母趾の背側皮神経を傷つけないように注意しながら、被膜に完全にアクセスし、露出できるように慎重に持ち上げられる。 内側滑液包の除去はハサミで行います。 いくつかの異なる被膜切開法が報告されている(図7.4)。 筆者は、垂直方向が関節線の高さで、水平方向が中足骨頭の背縁に沿ったL字型の莢膜切開を好んでいる（図7.4a）。 このため、第1中足骨頚部と軸部付近には近位側被膜繊維が付着したままとなる。 このフラップは内側隆起から慎重に全厚で挙上する。 足底フラップで外反母趾の足底神経を傷つけないようにしながら、十分なリリースとその後の矯正を確実にするために、垂直肢を脛骨中足骨まで足底方向に伸ばすことが重要である
別の被膜切開の1つは、正中線での内側縦被膜切除を含む（図7.4b）。 背側および足底フラップは内側隆起から慎重に持ち上げられる。手技の終了時には、足底フラップから小さなくさび形またはV字形の被膜の部分を切除し、側方から閉鎖することが可能である。 もうひとつの選択肢は、V字型、Y字型、またはシェブロン型の被膜切開（図7.4c）で、これはつま先の位置を修正するために閉鎖時に前進とインブリカーションを可能にするものです
– 内側隆起切除は、術者の好みでパワーソーまたはチゼルのいずれかで行うことができます。 これは通常、中足骨近位部骨切り術または第一TMT関節置換術が行われた後に行われます。 内反尖足切除術は足の内側境界線と平行になるように行います。 過剰な骨切除や異所性外反母趾の可能性を避けるため、筆者は中足骨頭の矢状溝から1mm内側に、中足骨頚部の出口が骨幹部と同じ高さになるように、ソーやチゼルの切断を開始することを好む（図7.5）。 骨表面は滑液包や小さな骨削りを使って鋭角をなくすことができます。
– 外反母趾は中足骨頭上で一致した位置に縮小し、透視下で確認します。 余分な内側の被膜組織は、メスの刃で鋭く切除することができます。 その後、軟部組織のバランスをとり、関節の縮小を維持するために、2-0吸収性縫合糸を用いて8の字縫合を複数回行い、側方から莢膜切開部を閉鎖します(図7.6)
。