考察

急性カリウム過剰摂取による高カリウム血症はまれである． 医学文献にもカリウム過剰摂取の大規模な症例シリーズは存在しない。 本報告の患者はACE阻害剤も摂取しており、これがカリウム濃度の上昇に寄与している可能性がある。 この症例では疑われませんでしたが、さまざまなメカニズムで高カリウム血症を引き起こす他の毒素には、アンジオテンシン受容体拮抗薬、βアドレナリン拮抗薬、ジゴキシン、非ステロイド性抗炎症薬、スピロノラクトン、コクシニルコリンなどがあります

ACE 阻害薬はアルドステロン生成を抑制し、ナトリウム排泄量を増やしてカリウムと水素イオン排泄量を減少させる結果、高カリウム血症を引き起こします。 ACE阻害剤はまた、過量投与時に低血圧を引き起こし、腎灌流および機能の低下につながる可能性がある。 ACE阻害剤の過量投与による重大な毒性は珍しい。

今回紹介したケースでは、初期の血清クレアチニン濃度が1.3mg/dLと高い正常範囲にあることがわかる。 糸球体濾過量は計算されていないが、ある程度の腎機能障害がカリウムとリシノプリルを排泄する腎臓の能力を低下させる一因となった可能性がある。 高カリウム血症だけでは説明できないので、リシノプリルが長時間の低血圧に寄与した可能性がある。 しかし、5日間の低血圧がリシノプリルのみによって引き起こされた可能性は低いと思われる。 リシノプリル過量投与時の薬物動態データは限られています。 ある過量投与例では、半減期は14.9時間であり、治療用量で服用した場合の半減期は12時間であった 。 この症例では、低血圧の原因となる他の毒素が存在した可能性があり、その検査は行われなかった。 心電図が正常であったことから、急性心筋症が長引く低血圧を説明できたとは考えにくい。

急性カリウム過剰摂取後の透析の適応について、医学文献では限られた議論しかない。 カリウムは、水溶性でサイズが小さく、タンパク質との結合が少ないことから、透析しやすい比較的少数の毒素の1つである。 腹膜透析ではカリウムの除去に時間がかかるため、血液透析による体外除去が望ましい。 透析が行われなかった最も顕著な例は、動脈洞の外科的修復を受けた生後6週間の乳児で、非経口抗生物質を投与されたが、その際、誤ってグルコース溶液ではなく塩化カリウム溶液を調製したものである。 彼女は「重症不整脈」（報告書には明記されていない）を伴う心停止を起こし、カリウム濃度が17.7mEq/Lであることが判明した。 腎機能は報告書に記載されておらず、体が小さく、主要静脈血管に広範な血栓があったため、透析は実施されなかった。 彼女は一命を取り留め、4歳時のフォローアップでは、重度の異所性難聴を除いて神経学的に問題なかった。

カリウム濃度が上昇し、支持療法後に良好な経過を示したが、透析が行われなかった他の事例が文献上存在する。 36歳男性が徐放性塩化カリウムを過剰摂取し、「非正弦波」の広いQRS複合リズム、ピークしたT波、心室頻拍の短走、カリウム濃度8.9mEq/Lを呈し、腎機能の記録はない。 治療は主にブドウ糖、インスリン、重炭酸ナトリウム、カルシウムの静脈内投与であった。 8 か月児の代用食塩の摂取により、「正弦波」のリズムを示し、カリウム濃度 10.9 mEq/L、クレアチニン 0.6 mg/dL となり、透析なしで良好な転帰となった。 27歳女性が徐放性塩化カリウムを過量に服用し、「非正弦波」の広複合QRSリズム、ピークT波、カリウム濃度9.1mEq/L、血中尿素窒素9.5mg/dLを呈したが、透析は行わなかった。 また、同様にカリウム濃度が高く、透析を行わず内科的管理を行った場合の悪い結果も報告されている。 46歳の女性が徐放性カリウム錠剤の過剰摂取から1時間後に心停止で救急外来に運ばれてきた。 初期の心拍数は「正弦波」と「心室細動」で、カリウム濃度は9.6mEq/Lであった。 腎機能は報告書に記載されていない。 安定化措置として、3回の除細動、カルシウム、グルコース、インスリン、重炭酸ナトリウムの静脈内投与が行われた。 洞調律は回復し、カリウム濃度は正常に戻ったが、患者は14日間昏睡状態が続いた後、死亡した。

29歳女性が代用食塩を摂取し、wide complex QRSリズム（形態不明）とピークT波を呈し、カリウム濃度は8.4mEq/Lであった。 血清クレアチニンは1.2mg/dLであった。 検査値が戻った時点で、彼女は心停止を起こし、標準的な蘇生措置のほか、カルシウム、グルコース、インスリン、重炭酸ナトリウムの静脈内投与で治療された。 ノルマルカリウム血症は3時間後に回復し、心拍は安定した。 低酸素脳症と四肢麻痺を発症し，発症から24日後に他国へ移送された． 発症時にカリウム低下薬が投与されていれば、どのような転帰をたどったか不明である。

50歳女性の徐放性塩化カリウムの過量投与例で血液透析が行われた。 腎機能正常(クレアチニン0.6mg/dL)、カリウム濃度8.2mEq/L、心電図上QRS拡大なしのピークT波であった。 カルシウム、炭酸水素ナトリウム、グルコース、インスリンの静脈内投与が行われた。 一過性の「正弦波」リズムの変化は，カルシウムと炭酸水素ナトリウムの静脈内ボーラスに反応した． 血清カリウム濃度は，来院3時間後と7時間後にそれぞれ7.7mEq/Lと9.0mEq/Lと依然として高値であった． その後血液透析が開始され、患者は数日後に自宅へ退院した（特定せず）。

血液透析が実施されたもう一つのケースは、食塩代替物を摂取した54歳女性であった。 彼女は、広い複雑な「正弦波」の無脈性電気活動で救急外来を受診した。 高カリウム血症の経験的治療を含む蘇生措置が開始された。 初期カリウム濃度は8.2mEq/L、クレアチニンは2.1mg/dLであった。 収縮期血圧が100mmHg以上の洞調律が回復した。 患者は透析を受け、1週間の入院の後、短期記憶障害を最小限に抑えて自宅に退院した .

これらの症例から、著しい高カリウム血症と広いQRS複合型リズムを伴うカリウム過剰摂取は、透析なしに良い結果と悪い結果の両方をもたらすことが明らかとなった。 上記の2例と本報告で紹介した症例は，透析を行うことで良好な転帰が得られている。 文献の2例のうち1例は腎機能障害であり、当症例はクレアチニンが正常域の高値であった。 透析を行うかどうかは、高カリウム血症の程度、臨床状態、心電図解析、腎機能、透析自体の可否などを考慮して判断されるものである。 血液透析は、著しい高カリウム血症と基礎にある腎機能障害を伴うカリウム過剰摂取の場合に検討する必要があります。 腎機能が正常であれば、内科的治療により臨床状態が直ちに改善され、血清カリウム濃度が急速に低下しない限り、心血管系が不安定な状態での血液透析を推奨します。 残念ながら、心血管系が不安定な患者に対して透析を行うことは困難であり、心停止状態では不可能である。 腎機能が正常で安定した患者であれば、カリウムの排泄は急速に進むと思われる。

この報告の患者は、入院3日目にカリウム濃度の上昇が遅れた。 この現象は、再分配の効果も理論的には考えられるが、徐放性製剤の吸収の遅れによるものと思われる。 また、リシノプリルは腎臓の灌流と機能に影響を与えるので、その影響もあったかもしれない。 この報告の患者のように、血液透析が必要になることもある。

この報告の限界は、レトロスペクティブなケースレビューに基づいて推奨を行うことが難しいということである。 また、リシノプリルや他の降圧剤の検査が行われていないため、低血圧の期間が長引いたことに関する結論は出しにくい。