Review

PubMedデータベースで見つかった多くの研究を分析する予定である。 IBS管理における食事療法の役割をより深く理解するためには、これまでに明確に確立されたことや、臨床医が現在推奨していることを見ることが重要である。 また、ほとんどの患者は、特定のガイドラインに基づいた個別の推奨ではなく、医療従事者の経験に基づいた経験的な推奨を受けていることに留意することが重要である。 食事成分は、4分の1の症例でIBSの症状を引き起こしたり、悪化させたりする可能性がある。 食物繊維の補給は、その使用を支持する臨床的証拠が限られているにもかかわらず、頻繁に推奨されている。 不溶性食物繊維は、場合によっては、症状を悪化させることさえある。 発酵性、低吸収性炭水化物、ソルビトール、およびその他の糖アルコールを制限した食事が有益であることが複数の研究で確認されている。

発酵性、低吸収性炭水化物、ソルビトール、およびその他の糖アルコールの制限は、複数の研究において臨床改善をもたらしているが、繊維補給は一貫した有益性を示しておらず、一部の患者では症状の悪化さえもたらしている。 これらを総合すると、臨床症状を引き起こすのは、必要な物質の不足ではなく、むしろ有害な物質の過剰であるように思われます。 そこで、このレビューでは、一般的に推奨されているラクトースフリーダイエットが、それに匹敵するほどの効果があるかどうかを検証してみたいと思います。 乳糖の回避は食事療法として非常に簡単であり、無乳糖の乳製品は広く入手可能であるため、無乳糖食が有効であることがわかれば、特に服薬が問題となる場合、より制限の多い食事療法の代わりとして妥当であると思われる。 また、他の炭水化物がIBS症状の発現に及ぼす影響や、個々の炭水化物を制限することが効果的であるかについても検討していく予定です。

自己申告による乳不耐症

IBS症状の中には客観的に評価できるもの（下痢など）もありますが、他の多くは非常に主観的です。 さらに、IBS患者は従来から用いられている診断検査（血液検査、大腸内視鏡検査、生検など）で異常所見を認めない傾向がある。 そのため、患者自身の疾患に対する認識が管理の指針として用いられることが多い。 IBS患者は一般的に乳糖不耐症、あるいはより頻繁に牛乳不耐症を訴える。 このような不耐性を客観的に測定できるかどうかを評価するために、複数の研究が行われています。 Saberi-Firoozi らは、IBS の症状と乳糖不耐症の有病率を調べるために、イラン南部のシラーズで 35 歳以上の 1,978 名を対象に調査を行いました。 その結果、562名の被験者が乳糖不耐性を示し、女性、NSAIDsまたはアセトアミノフェンを服用している被験者、IBSの症状を訴えている被験者で有病率が有意に高くなりました。 彼らは、IBSが疑われる患者には、乳糖回避の試行か、乳糖吸収不良の検査のいずれかを推奨した。 NewcomerとMcGillは、ラクターゼ欠乏症が、北西ヨーロッパ出身の非ユダヤ系白人患者のIBSのまれな原因であることを発見した。 いくつかの研究では、報告された牛乳不耐性と水素呼気試験による客観的所見との相関が試みられている。 Verniaらは、IBSと診断された患者における乳糖吸収不良の有病率を、自己申告による乳不耐症の患者と比較している。 この研究では、IBSのローマ基準を満たす患者503人と、牛乳不耐性を訴える被験者336人が対象となった。 水素呼気試験により、乳糖の吸収を客観的に評価した。 IBSの患者さんでは、検査結果が陽性になる確率が有意に高いとは認められませんでした（IBSの患者さん337人が陽性となったのに対し、牛乳不耐性を訴える患者さん240人は陽性となりました）。 彼らは、この2つの疾患には有意な重複があり、水素呼気試験はIBSの診断の一部として実施されるべきであり、乳糖吸収不良は中程度の牛乳摂取の多くの患者では臨床的に無関係である可能性があると結論付けている 。 Verniaらは、牛乳不耐性を自己申告しているIBS患者の乳糖負荷後の水素呼気試験結果を分析するケースコントロール研究も実施した。 年齢と性別を一致させた自己申告の牛乳不耐性を持たないIBSと診断された患者を対照として用いた。 研究の結論は、自己申告の牛乳不耐性は乳糖吸収不良者の特定には役立たないというものであった。 彼らは、IBS患者の一部では、乳糖が症状の原因となっていると主張している。しかし、彼らは検査中の症状の発生によってのみ特定することができる 。 Yangらは、健康なボランティアを対照として、下痢優勢型IBS（D-IBS）患者の乳糖吸収を比較しました。 彼らは、乳糖不耐症のリスクは、摂取した乳糖の量と腸内ガス産生に関連していることを発見しました。 D-IBSの患者さんでは、乳糖不耐症が増加しました。 自己申告による乳糖不耐症は乳製品の回避と関連していたが、水素呼気試験の客観的結果はそうではなかった。 なお、これらの症例はすべて同じ病院（中国・杭州のサーランショー病院）で診断された。 北インドで Gupta らによって行われた研究でも、IBS 患者は乳糖摂取後に症状を訴える可能性が高いものの、呼気中水素濃度は健常者と同程度であることが判明しました . 同じ集団で行われたRanaらによる別の研究では、D-IBS患者は乳糖不耐症の発生率が高いことがわかりました。 しかし、この研究は患者 25 名と対照者 25 名のみを対象としている。 Farupらは、ノルウェー人集団において、IBSと乳糖吸収不良は無関係の疾患であり、牛乳関連症状や乳糖摂取後の症状は乳糖吸収不良の信頼できない予測因子であることを発見した。 彼らは、症状に基づいた正確な基準が、乳糖吸収不良の診断精度を高める可能性があることを示唆した。 Varjúらは、2018年4月24日までの系統的な文献検索を用いたメタ解析を行い、乳糖吸収不良ではなく乳糖不耐症が健常対照者と比較してIBS患者でより頻繁に見られることも明らかにしました。 彼らは、IBSが乳糖吸収不良の人の乳糖不耐症の一因である可能性があると考えました .

これらの研究からは、多くの臨床的関連情報を得ることができます。 これらの研究は、乳糖不耐症とIBSの両方が一般集団に多く存在することを明確に示しています。 また、乳糖不耐症に対する患者の認識は、しばしば水素呼気試験の所見と相関しないことも明確に示している。 また、客観的なラクターゼ欠乏症が健常対照者と比較してIBS患者に多いことを示唆する証拠はほとんどなかった。 乳糖摂取後、IBS患者はより多くの症状を訴えたが、呼気検査で陽性となる割合が有意に高いということはなかった。 IBSと水素呼気試験結果の関連性を指摘した研究は1件のみであった。 分析した研究の大きな限界の1つは、ほとんどの論文が地理的に限定されており、所見の一般化可能性に疑問を投げかけていることである。 IBSの背後にある明確な病態生理学的メカニズムの欠如、異なる集団がその消化管のマイクロバイオームに固有の特徴を有する可能性があること、集団間の遺伝的差異の存在の可能性を考慮すると、ある集団でIBS症状を説明する知見が必ずしも普遍的に適用できるとは限りません。 そこで、起こりうるバイアスを軽減するために、多くの異なる地域からの論文を選択した。 IBSの臨床所見の多くは非常に主観的であるため、IBSの症状を分析するいかなる研究もバイアスに陥りやすいことに注意することが重要である。 一般人口におけるIBSとラクターゼ欠乏症の有病率は高いので、両疾患を同時に、かつ独立して患っている人の数は相当なものであると考えるのが妥当であろう。 乳糖吸収不良を診断するためのゴールドスタンダードとして水素呼気試験を用いて行われた客観的研究では、乳糖不耐症の症状の有病率と試験結果の陽性率との間に不一致が見られ、一部の患者における臨床症状の発現には他の要因がある可能性が示唆されています。 ラクターゼ活性には個人差があり、摂取した乳糖の量も異なります。 ラクターゼ活性が若干低いことと、乳糖の負荷が高いことが相まって、酵素活性を圧倒し、臨床症状を引き起こすケースがある可能性があります。 IBS患者と健常対照者の間で乳糖吸収不良の有病率に差があった唯一の研究は、25人の症例と25人の対照者しか含まれておらず、サンプルサイズによる誤差で説明できるかもしれません。 また、患者は通常、乳糖不耐症そのものではなく、「牛乳不耐症」を訴えていることも注目に値します。 患者のサブセットは、牛乳に通常含まれる乳糖以外の物質に対して不耐性である可能性がある。 この問題を解決する方法として、IBSで乳不耐性を自己申告している患者を対象に、ラクトースフリーとミルクフリーの食事への反応を比較する無作為化臨床試験を実施することが可能でしょう。 また、異なる集団間の乳製品消費の違いや、それらの製品の乳糖含有量の分析を含む、より多くの疫学研究を行うことも有益であろう。

他の炭水化物の吸収不良と細菌の過剰増殖

高度制限食が最も一貫して臨床症状の改善をもたらしたことを考慮すると、乳糖以外の炭水化物、例えば果糖が臨床症状の原因であるかどうかを尋ねる価値があると思われる。 消化酵素が不足していると、浸透圧活性物質やガス生成物質の吸収不良が起こり、IBSの症状を引き起こす可能性がある。 細菌の過剰繁殖も、IBSのいくつかの所見を説明する可能性として提案されている。 腸内細菌が（過剰増殖している場合）水素呼気検査に干渉し、IBS患者において偽陽性を引き起こす可能性もあると考えられていた。 このように膨大な数の物質の吸収不良や細菌の過剰増殖の可能性をすべての患者に検査することは現実的ではないが、何らかの相関を見出すことで、少なくともIBSの病態の一部を説明することができるだろう。 RanaとMalikは、呼気検査は乳糖吸収不良だけでなく、炭水化物吸収不良や細菌の過剰増殖についても評価するためのIBSワークアップの重要なステップであると主張している … Corlew-Roath と Di Palma は、炭水化物の消化不良は IBS 患者と非 IBS 患者で同程度の発生率であるが、非 IBS 患者は食事の変更によく反応することを見出した。 Wang らは、小腸細菌の過剰増殖は水素呼気試験への影響は限定的であり、陽性患者の大部分は乳糖吸収不良であったと報告している . Zhuらの研究では、水素の発生や腹部膨満感は主観的な膨満感とは相関がなく、IBSの症状は内臓過敏症に起因する可能性があることが示唆されている。 また、細菌の過剰増殖とIBSとの間に明確な関連性は認められず、水素呼気試験の結果が偽陽性になることを示唆する証拠も見つかりませんでした。 ただし、炭水化物偏食のある患者さんのうち、IBSのない患者さんの方が治療への反応が良かったことは重要なポイントです。 腹部膨満感などの症状も、客観的な腹部膨満感とは相関がなかった。 これらの研究結果は、乳糖の役割を検討した研究で見られた傾向をほぼ踏襲している。 IBS患者における吸収不良の発生率は、健康な対照群と比較して、有意に高いとは思われない。 この臨床症状を説明する最も有力な方法は、食物不耐性を訴えるIBS患者は、真の吸収不良に苦しんでいるというよりも、特定の食事誘因に対してより敏感であるということであろう。 また、IBSの症状には複数の誘因があるのに対し、1つの炭水化物に不耐性の患者には食事の誘因が1つしかない可能性も高い。 このことは、Corlew-RoathとDi Palmaが報告したような食事変化に対する反応の違いを説明することができる。 Zhuらの研究は、以前に提起された問題の多くに答えていると思われる。 正常な刺激に対する過敏症は、IBSに関連する臨床所見のばらつきを説明することができる。 また、IBSの起源が、消化管の器質的疾患と比較して、線維筋痛症などの疾患とより類似していることを確認することができるだろう。

食事療法の効果

真の食物不耐症の場合、食事の誘因を避けることで臨床的な改善が得られる。 先に述べたように、食事療法は通常、IBSと新たに診断された患者に対して経験的に推奨される。 IBSが少なくとも部分的に特定の食品の吸収不良または不耐性によって引き起こされている場合、食事の改善によって臨床的な改善が期待される。 また、酵素の欠乏が臨床症状の原因であれば、酵素の補充は有益であるはずである。 我々は、このような疑問に答えようとした多くの研究をみてきた。 Liskerらは、乳糖吸収不良が確認された患者に対して、ラクターゼとプラセボの反応を比較する二重盲検クロスオーバー試験を実施した。 彼らは、症状の重さとラクターゼ治療との間に関連性を見いだせず、IBSの症状は乳糖の消化不良とは無関係であることを示唆した。 別の研究では、ラクターゼ欠乏症のIBS患者のアシドフィルスミルクに対する反応を、普通の牛乳と比較することが試みられている。 その根拠は、アシドフィルスミルクが「細菌叢のアンバランスを修正する」だけでなく、患者に細菌性ラクターゼを提供することができるというものであった。 その結果、ラクターゼ欠乏症の患者はアシドフィルスミルクに対しても、そのままの牛乳と同様に不耐性であることがわかった。 キャンベルら（Campbell et al. は、腸内細菌が小腸で炭水化物やその他の食物を嫌気性消化した結果、有害な代謝物を産生し、シグナル伝達機構に影響を与え、食物不耐性やIBS症状を説明する可能性が示唆された .6566>

全体として、乳糖補給もアシドフィルス乳も臨床改善につながってはいない。 Campbellらは、IBSの臨床所見の原因となる他の毒性代謝産物があるかもしれないと結論づけた。 これらの結果は、以前に見られたパターンをほぼ踏襲している。 もしIBSが乳糖吸収不良として現れるラクターゼ欠乏症によって引き起こされるのであれば、独立した臨床的実体としての乳糖不耐症患者の場合と同様に、ラクターゼの補充が臨床的改善につながると予想される。 アシドフィルス菌のミルクは、細菌性ラクターゼと同様に腸内細菌叢を追加で供給する。 いずれの試験でも臨床的な反応は見られなかったことから、客観的なラクターゼの欠乏はIBSに関連する臨床所見の原因とはならないことが示唆され、これは水素呼気試験を用いて行われた試験の結果にも従っている . Campbellらは、毒性代謝物がIBSの症状と関連している可能性を示唆し、単なる内臓過敏症を超えたIBSのメカニズムの理解に新たな層を提供する可能性があるとしている。 IBS患者の腸内で生成される物質を特定するために、おそらく糞便の化学的研究を含む、より多くの研究を実施する必要がある

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