投資収益率（ROI）を実施し、「薬事経済的な比較を行い、事実を組み立てると、どうしてマケナを使用すべきとの結論に至るのか想像しがたい」という見解を示したライヒマン氏の手紙に返答する機会をいただきありがとうございました。 唯一の説明は、責任に関する過度に強調された根拠のない懸念である」

私たちの記事の目的は、FDAとKVファーマシューティカルカンパニー（KV）によって引き起こされた2つの論争を説明することでした。 1つ目は、FDAがヒドロキシプロゲステロンをオーファンドラッグとして承認し、同時にコンパウンド薬局が市販の製品をコンパウンドすることを許可したときに生まれたユニークな状況である。 不注意にも、最初の論争は2番目の論争につながります。つまり、追加または却下は、異なる薬剤による代替療法の存在ではなく、劇的に低い価格の代替品としての同じ薬剤の存在に基づいていることを考えると、個々の組織はマケナを処方箋に追加すべきかどうかということです

ライヒマン氏のROI分析は、患者支援プログラム、バウチャー、企業のリベートを考慮していないという点で欠陥があります。 たとえば、年間総世帯所得が6万ドル未満の保険未加入の患者は、支援プログラムのもとで薬剤の代金をまったく支払っていません。 いずれにせよ、計算をしなくても、より費用対効果の高い選択肢はすぐにわかるので、ROI分析は不要である。 さらに、ある薬剤を使用するかどうかを決定する上で、コスト抑制は重要な要素であるが、他の要素も考慮する必要がある。 本来の論争は薬剤費にあるように思われるかもしれない。 ライヒマン氏の見解は、6つのポイントからなる事実の要約に基づいているが、そのうちの少なくとも4つのポイントに問題がある。 米国産科婦人科学会（ACOG）は、適切な臨床適応のための配合された17Pの使用を支持している。 以下のACOG声明は支持を意味するものではありません：1

Significant quality concerns may exist for compounded agents, especially when sterility is important (e.g. injectable and inhalation agents)。 …医師と患者は、安全性と有効性がほとんど検証されていない製品の処方と使用には注意を払う必要があります」

2. FDAは、配合された17Pの使用を支持しています。 私たちの論文の発表後、FDAは6月15日の声明を明確にするためにQ&A文書を発表し、次のように主張しました2：

患者にとって医学的に適切なFDA承認の医薬品があれば、その製品を処方し使用するべきだ。 マケナは、安全性と有効性の確証に基づき承認されました。 …したがって、FDA承認薬が市販されている場合、処方する医師が、特定の患者にとって配合薬が必要であり、FDA承認市販品と比較して、患者に大きな違いをもたらすと判断しない限り、FDA承認薬ではなく、FDA承認薬を処方するようFDAは勧めています。

繰り返しになりますが、この声明は支持を示唆するものではありません。

FDAの声明にもかかわらず、2012年7月5日、KVは、マケナが承認された適応症と同じ用途で使用することを意図した17Pの化合物に事実上の承認を与えることにより、1983年の希少薬法に違反し、7年間のオーファン薬剤市場の法定独占性を破棄したとしてFDAを提訴しました3。 希少疾病用医薬品法に基づく独占権は、以下の3つの状況においてのみ制限されます。 (a) 十分な量を入手できない場合（すなわちアクセス）、(b) FDAがオーファンドラッグの地位を取り消した場合、(c) 独占権保持者が同意した場合です4

KV は財政難にあるようで、最近破産を申請しています5。 仮に同社が勝訴しても、ジェネリック注射剤17Pの簡略新薬申請（ANDA）がすでに提出されており、Makenaと同じ適応症で適応外使用が可能となる。 3.化合物17Pは米国内のどこでも実質的に同等で容易に入手できる。いくつかの州は、化合物17Pが入手できないかもしれないと認めている。 ケンタッキー州メディケイドサービス局は、「17Pを配合できる薬局がない」場合、マケナの承認を認めています6

4. 母体胎児医学学会は、17P配合薬の使用に関して何の問題も発見していません。 これは、FDA 承認の Makena と配合された 17P 製剤の間に固有の違いがあること、および配合された製剤は、より厳しい条件下で製造され、ヒューマン エラーの可能性が高いことをこのグループが最近認めたことに反する7

責任に過度に重点を置いた解説に注目すると、配合薬局補償条項がその日を救わないことに留意する必要があります。 医療過誤保険は、FDA 承認の製品がその場にある場合、調合薬をカバーすることはないでしょう。 401人の産科医を対象とした調査（KV主催のものではあるが）では、39%が、配合された17Pを処方しないことを決定する上で、専門家責任が多少または非常に重要であると感じ、46%が、FDA承認製品が利用可能であるときに配合された17Pを処方すると、より専門家責任があるとの声明に同意した8

病院薬剤師および医師がFDA承認版があるときに配合薬を使用する場合の責任については、すべての読者に完全に理解されていないかもしれない。 米国医療システム薬剤師学会のガイドライン9には、次のように記載されています：

薬局長は、組織または請負業者のスタッフが現場内外で行ったかどうかにかかわらず、組織の作業現場で行われる、または組織のために行われるすべての投薬関連活動からの患者の結果に対して完全な責任を負う必要があります

市販品がある場合に医師が非商業製品を用いていることに患者が気づいていない場合、特に汚染または誤った濃度の製品から悪影響または死亡が生じた場合には法的手段が重要になり得ます。 したがって、すべてのリスクを説明し、配合された17P製剤を使用する患者からインフォームド・コンセントを得る必要がある。 ちなみに、FDA承認製品が存在するというこのユニークな状況がなければ、P&T論文の著者たち（2人とも薬剤師）も17Pの配合を提唱していただろう。

FDA に対する訴訟など、起こった出来事は、現状を単純に考えるわけにはいかないことを示唆している。 つまり、オーファン薬開発のインセンティブを維持するという強い公共の利益に対して、マケナのコストと入手しやすさのバランスをとるという問題です。 オーファンドラッグ法のもとでの価格設定が日常化している今、オーファンドラッグ法を改正する時期が来ているのかもしれません。