『アディクション』にて。 ジーン・ヘイマンは、薬物中毒が自発的な（すなわちオペラント）行動、特に選択を含む自然なプロセスの結果であることを論証している。 このアプローチは、少なくとも国立薬物乱用研究所（NIDA）と国立アルコール乱用・アルコール依存症研究所（NIAAA）が公布している、薬物乱用は病気であるという現在の見解とは全く対照的で、特に「中毒は慢性かつしばしば再発する脳疾患である…糖尿病、ぜんそく、心臓病など、他の慢性かつ再発する疾患と同様…」というのが、この見解の特徴となっているのです。 (NIDA, 2008)と述べている。 本書は、薬物乱用と中毒の歴史、それに対する社会の反応、中毒者の事例、薬物中毒の疫学、「合理的」な選択と「非合理的」な選択、脳と行動の関係、薬物中毒の治療への取り組みなどを7章にわたって説明し、その根拠を示すものである。 これらの記述は、正常で一見合理的な選択過程が、長期的には悪い結果（例えば、依存症）につながること、そしてそのような過程を理解することが、薬物依存症の予防と治療への有効なアプローチを提供するという、焦点となるポイントの根拠となるものである。 本誌の読者にとって特に興味深いのは、オペラント選択の研究者たちによって、その行動過程がかなりの程度まで研究され、特徴づけられていることである。 さらに、薬物依存症が少なくとも通常の意味での病気であるという見解を擁護することを困難にする証拠の数々が、この解説の至るところに散りばめられているのである。 このレビューでは、正常な選択プロセスが薬物中毒においてどのような役割を果たしているかについてヘイマンが行った重要なポイントのいくつかを簡単に説明し評価し、「中毒は脳の病気である」という見解に対抗する彼の議論を強調するように努めている。

7章のうち最初の章では、薬物の使用と乱用の歴史についての概要と、現在の流行についての情報が提供されている。 アルコールの乱用は何世紀も前から時々記録されてきたが、他の薬物の乱用は比較的最近の現象である。 ヘイマンは、米国で最初の「流行」が起こったのは、法的な禁止が確立される前の19世紀後半であると述べています。 この時代は、長年問題となっていたアルコールの乱用に加え、アヘンの乱用も目立っていた。 その中には、ラウダナムを乱用する富裕層の「アヘン喰い」が中心であった。 興味深いことに、法的制裁を受ける前のこの時期の罹患率は、現在のものとほぼ同じである。 しかし、乱用は社会経済的地位の低い人々にも及び、主に「アヘン窟」でのアヘン吸引という形で行われていた。 ヘイマンは、下層階級における薬物乱用に対する社会の関心が、政府の対応の歯車を動かすきっかけとなったことを論じている。 1914年のハリソン法の成立は、薬物の使用と乱用に対する社会の反応において、極めて重要なポイントであった。 この法律は税法に適用され、それ以来、薬物乱用に対する連邦政府の対応は、司法省ではなく、財務省の管轄となった。 麻薬取締局（DEA）は、麻薬・危険物取締局（BNDD）の後身で、財務省の一部門である。 4058>

ヘイマンが概説するように、現在の薬物乱用のコストは、1980年から10倍に増加した投獄だけでなく、取締りのコストや生産性の損失など、膨大なものである。 重要なのは、薬物乱用が行動障害、つまり精神疾患であることを再認識させることです。 また、薬物乱用は、国立薬物乱用研究所（NIDA）と国立アルコール中毒・アルコール乱用研究所（NIAAA）という2つの連邦研究機関を持つ唯一の精神疾患であることを指摘しています。 皮肉なことに、彼は、薬物乱用は病気であるという視点が公式に採用され、NIDAとNIAAAが非常に多額の研究費を投じて以来、薬物使用と依存の有病率は上昇したか、横ばいになっていると指摘している

ヘイマンは、現在の薬物依存の割合を推定するにあたって、大げさに述べているように見える。 彼は、引用した研究から、アメリカの成人の約30％が、人生のある時点でアルコール乱用または依存の診断基準を満たしたと論じている。 しかし、引用された研究（Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005）を調べても、その推定を裏付けるようには思われない。 例えば、Hasinらは、乱用の生涯有病率は約18％、依存は12％と報告しており、この2つの割合は合計されるべきではないだろう。 しかし、どの推定値が正しいかはともかく、現在および過去の依存症者の絶対数は非常に多い。 しかし、薬物乱用や依存の基準を満たす人のうち、治療を受けようとする人は25％以下と比較的少数であることが、調査によって確実に確認されている。 この事実は、以降の章で大きくクローズアップされる。

第2章では、薬物中毒の発症と特徴に関する疫学的知見を紹介する。 まず、薬物の使用は通常、薬物乱用に進まないという、今ではよく知られた事実を確認するデータが提示される。 ほとんどの乱用薬物では、時折の使用から薬物依存に移行するのは2-3％程度である。 しかし、Heymanは、この3％という数字が非常に大きな絶対数になることを適切に指摘している。 また、彼は興味深い例外を指摘している。ベトナムに従軍したアメリカ軍兵士は、アヘンを使用した後、驚くことに40％の割合で中毒になることを示した。 この異常さは、2つの結論の根拠となる。 一つは、ベトナム帰還兵のアヘン剤中毒率の高さは、薬物の作用を神経細胞レベルで理解するだけでは、薬物乱用の事実を説明するのに十分ではないという事実を浮き彫りにしていることである。 2つ目は、これは本書の後半になるが、ベトナム帰還兵におけるアヘン中毒は、より広い集団における中毒の研究に影響を与えるかもしれないということである。 これらの記述は非常に逸話的な性格を持っており、したがって一般性に関しては疑わしいが、Heymanは後に薬物乱用の通常の経過に関する議論においてそれらを利用している。 どの事例がどのような意味で典型的であるかを判断する明確な方法はないが、少なくとも一つの有用な機能を果たしている。 具体的には、薬物乱用の時間的軌跡の可能性を示しているのである。 特に、いくつかの事例では、薬物乱用が人生のある時点、通常は20代後半から30代前半までに終了していることが描かれている。 したがって、これらのケースは、薬物中毒者がやめることができるかどうかについて、いくつかの入門的な土台を築く。第4章の焦点は、「一度中毒になったら、ずっと中毒なのか」というタイトルである。 一般に、最初に成功した治療が完了してから6カ月以内に、再発率が50％を超えることがある（McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005）。 ここでヘイマンの議論は勢いを増す。 治療の再発が一般的であることに同意しつつも、ヘイマンは、治療そのものは一般的ではないことに注目している。 ほとんどの依存症者は治療に入ることはない。では、彼らはどうなるのか。 この問いに答えるために、ヘイマンは、一般的な中毒者に関する疫学的データを分析し、認められた基準に従って、すべての薬物中毒者の大多数は最終的に中毒をやめるという結論に達する。 4058>

Heyman は、治療に入る人と入らない人はどこか違うのかという問題に取り組み、実際、彼らは違うという裏付けを見つけています。 たとえば、ベトナム帰還兵のうち、治療を求めた15％ほどは、再発率が50％を超えていました（Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980）。 したがって、問題は次のようになるようだ。 治療を求める集団は何が違うのだろうか。 ここでも、ヘイマンが興味深い可能性を示唆している。 非常に大規模な調査から得られた疫学的証拠（Regier et al., 1990）によれば、治療を求める薬物中毒者は、そうでない者と比べて、共存する精神疾患を示す可能性が2倍以上ある。

ヘイマンは、第4章の最後に、精神的障害を持たないほとんどの薬物中毒者が、なぜやがて中毒を止めるのかという仮説を示している。 彼の見解は、第3章で紹介したケースヒストリーにかなりの程度基づいており、それは、「…中毒者が薬物を使い続けるかやめるかは、その選択肢に大きく依存する」というものである。 (p.84). 回復した依存症者の自伝的記述では、薬物乱用をやめた大きな要因として、経済的・家族的な問題、つまり薬物の調達や服用に直接関係する以外の偶発的な問題の役割が頻繁に指摘されている。 つまり、乱用から回復への変化は、選択的な代替手段に基づいている。 もちろん、このことは、選択が回復への道であるならば、そもそも選択がどのように問題を引き起こすのかという問題を提起している。 その疑問は、第6章と第7章で扱われる。

第5章では、ヘイマンは、その視点を支持する議論とデータを検討することによって、疾患モデルをより完全に取り上げている。 まず、薬物乱用を病気として支持する人たちは、依存症における遺伝的要因の役割が実証されていることを指摘する。 Heymanは、遺伝的な寄与を認めながらも、遺伝的な影響は、薬物乱用が病気のプロセスであると結論づけるための健全な根拠にはならないことを指摘している。 たとえば、離れて育った一卵性双生児間の宗教的選択には遺伝的関連があることを指摘している（Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990）。 4058>

第二の議論は、薬物乱用に関連した神経の変化の研究にその根拠を見出すものである。 現在では、薬物乱用者の脳活動や神経細胞機能が非乱用者と異なることを示す証拠が豊富にある（例えば、Volkow、Fowler、Wolf、& Schlyer、1990年）。 これらの結果から、共通の結論は、”中毒が脳の構造と機能の変化と結びついていることが、それを根本的に、病気にしている “ということである。 (Leshner, 1997, p. 45) この文章の論理は、ヘイマンがすぐに指摘するように、明らかに誤りである。 神経系は行動に関与しているのだから、行動の持続的な変化は中枢神経系の変化と関連しているはずである。 4058>

この章の最後のポイントとして、ヘイマンは、強迫的で不随意的な渇望が薬物中毒の特徴であるという、今では信用されなくなった考え方の運命を封印しています。 「渇望」は、薬物依存の診断上の特徴としてDSMから削除されたが、特に再発に関係するものとして、いまだに引き合いに出されている。 しかし、Heymanが指摘するように、もしほとんどの薬物乱用者が薬物をやめるときに渇望に苦しむのであれば、依存症患者の約4分の3は永久にやめてしまうので、渇望が再発を引き起こすのにそれほど重要であるはずがないのである。 Heymanはまた、渇望の報告と実際の薬物摂取は相関がない可能性があることを示す実証的証拠もまとめている。 しかし、彼は、絶え間なく薬物を求めるような行動が有害であるにもかかわらず、なぜ自ら進んでそのような行動をとるのか、という疑問が残ることを指摘している。 4058>

第6章では、ヘイマンは、通常の選択プロセスが薬物乱用の根底にある可能性を論じている。 つまり、人は薬物依存症になることを選択しないが、依存症になるような選択はしている、という主張である。 彼は、選択には常に現在のより良い選択肢の選択が含まれ、ある状況下では、薬物は他の結果よりも、すぐに快楽が得られ、その悪影響は遅延し、特に飽和の影響を受けず、他の選択肢の価値を損なうことができるという点で有利である、と主張する。 これらの利点は、もちろん、問題を提起する。 なぜ、誰もが薬物中毒にならないのか？ この問いに対するヘイマンの主要な回答は、一連の選択肢をどのように構成するかは人によって異なるというものである。 彼は、一連の選択肢の中で、すぐに（彼の言葉では局所的に）より良い選択肢を選ばないことによって、全体的な利益が最大化されることを、明快な例で説得力を持って示している。 したがって、重要な予防策は、薬物摂取を局所的ではなく、一連の選択にわたって、つまり、グローバルに枠組みを作ることである。 この点では、彼の議論は説得力があるが、彼の説明の大きな弱点も示されている。 具体的には、フレーミングとは何か、どのようにしてフレーミングがなされるのかについて、明確な説明がなされていないのである。 ヘイマンは、「…グローバルな選択は、反省と先見の明の両方を必要とする…」と指摘している。 (p. 158). 反省と予見は行動の一種であるように見えるが、それらの活動が何であり、どのように発展・維持されうるかについて正確に語られているものは比較的少ない。 合理的選択の根底にあるものなのだろうか？ 4058>

フレーミングの詳細については最小限の注意しか払われていないにもかかわらず、ヘイマンの見解は、特に、選択肢の局所的なフレーミングではなく、グローバルなフレーミングをいかに生み出すかに向けられた基礎研究プログラムを強く奨励している-私の考えでは、本書の大きな貢献である。 このようなプログラムは、薬物乱用の予防と治療において明らかに有益であろう。しかし、翻訳を直接目的としない基礎研究が、最終的に効果的な実用的行動につながる重要な洞察を提供できることを示すもう一つの例である

麻薬乱用を間違ったオペラント選択であるとした上で、ヘイマンの最終章では薬物乱用の治療と予防に焦点を当てている。 彼はまず、疾患モデルの主軸の1つ、特に脳内のドーパミン活性が薬物乱用の適切な説明を提供するという過度に単純化された考えに対する別の攻撃から始めている。 薬物だけでなく、すべての強化結果は、脳のドーパミン活性の変化と関連している。 つまり、私たちが何かを選択するとき、それが何であれ、ドーパミン活性は変化するのであって、その変化自体が薬物乱用の発症と維持に決定的な意味を持つことはありえないのである。 4058>

この章では、ヘイマンは薬物乱用の発生に関連する要因についても検討し、薬物乱用は正常な選択プロセスから生じるという彼の見解を支持するものをいくつか見出しています。 たとえば、彼は薬物乱用者が未婚である傾向があることを指摘し、結婚相手の存在、すなわち社会的帰結の強力な源泉が、薬物などの他の選択肢と有効に競合できる選択肢を提供することを暗示している。 病気モデルに対する追加の攻撃として、ヘイマンは、精神分裂病、うつ病、強迫性障害など、他のいくつかの精神疾患に関して、結婚は保護にならないと指摘している（Robins & Regier, 1991）。 4058>

本章の最後に、ヘイマンは、薬物乱用防止におけるプルデンシャル・ルールと呼ばれるものの重要性を主張しようと試みている。 このケースは特に説得力があるわけではない。 選択過程とルール遵守の間に関連はなく、薬物乱用における選択の役割に関する主要な議論が、ルール遵守の普及とどのように関連するかは不明である。 ヘイマンは、ほとんどの人は確立された社会のルールに従うから薬物乱用者になるのではない、と主張している。 この仮説の問題点は、人々がなぜそのような規則に従うのかを無視していることである。 薬物乱用と闘うための「Just say no」運動の失敗が指摘されているように（Lynman et al, 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998）、人々に規則を示し、それに従うと言わせることはあまり効果がないことを確かに示しているのです。 さらに、規則に従うことで得られる長期的な利益が何らかの形で規則に従うことを強化すると示唆するのも、口先だけの話です。 一般に、強化が有効な行動プロセスであるとするには、その遅延が長すぎるのである。 もちろん、合理的であろうと非合理的であろうと、規則に従うことがどのように発達するのかについての説明を提供できないのは、ヘイマンに限ったことではない。 4058>

結論から言えば、ヘイマンの著書は2つの点で刺激的である。 まず、薬物乱用は病気とみなされるべきではないという非常に説得力のある事例を展開している。 彼が提示するいくつかの証拠が積み重なり、互いに補完し合って、彼の主張を支持する事実上圧倒的な論拠を構築しているのです。 少なくとも、研究助成機関や治療機関は、病気というバスケットに「全卵を投じる」べきではないことは確かである。 第二に、ヘイマンは、薬物乱用は、短期的には適切な、選択について知られていることから予測可能であるという意味で適切な選択パターンを示していると考えることができるという妥当な示唆を与えている。 しかし、これらのパターンは、グローバルで長期的、合理的な意味においては適切ではない。 この視点は、薬物乱用を改善するためのいくつかの可能性を示している。 そのひとつは、薬物乱用が起こっているときに作用する選択肢よりも、もっと強力に選択を誘導するような選択肢を持ち込むことで、選択の基本、たとえば一般化マッチングが、薬物乱用を促進するのではなく、むしろ遅らせるように作用するようにすればよいのです。 このアプローチは、現在使われている比較的成功した治療法の多くを特徴づけるものです。 もう一つのアプローチは、あまり十分に理解されていませんが、より長期的な結果が効果を発揮するように、選択を「リフレーミング」することに関係しています。 しかし、「フレーミング」がどのような行動を意味し、どのようにそのような行動を促進することができるのか、正確には説明されていない。 このような謎は、「フレーミング」とは何か、それが薬物乱用とどの程度関連しているのかを特徴づけ、理解するためのさらなる研究の機会を提供する。 薬物乱用の難解さを考えると、『アディクション』で提案されているような理解のための別の道筋が必要である。 A disorder of choice』で提案されているような理解のための代替手段は、確かにさらなる研究に値するものである

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