表.

A Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) order is given by a licensed physician or alternative authority as according by local regulations, and it must be signed and dated for validization.The A Harmon order of this hospital order is defined of a

[1]. 多くの環境では、「自然死を許可する」（AND）がDNARに代わる好ましい用語になりつつあり、命令が疾患または損傷の自然な結果を許可するものであることを強調し、進行中の終末期ケアを強調するものである。 DNAR命令は、生命を脅かす緊急事態が発生した場合に行うべき蘇生処置を明示的に記述すべきである。 ほとんどの場合、DNARオーダーに先立ち、患者、家族、または代理決定者との間で、蘇生処置に関する患者の希望について文書化された話し合いが行われる。 さらに、管轄区域によっては、証人または第二の治療担当医師による確認を必要とする場合もある1

DNR/DNAR/AND 命令は、入院中に心臓または呼吸が停止した場合にCPR（コードコール）を望むか望まないかを明確にできるように、患者の自律性を保護し促進するものである。 このオーダーは、主治医との話し合いの中で、オーダーの意味するところの誤解を最小限に抑え、患者、家族、医療従事者の間で良好なコミュニケーションを図るために書かれるものである。 主治医がカルテにオーダーを書くということは、この特定の患者の心臓が止まったり、肺の呼吸が止まったりしたときに、医療チームのさまざまなシフトのメンバーが何をすべきかを確実に知るためのコミュニケーションの仕組みなのだ。 悲しいことに、終末期における病院内での蘇生術は通常うまくいきません。 例えば、1996年の文献レビューでDiemら5 は、院内で心停止した患者の長期生存率は6.5%-15%であると報告している。 2008年のTribble6による文献レビューでは、「退院までの生存率は15％前後で推移し、20％を超えることは稀である」と結論付けている。 また、Peberdyら7は、2000年1月1日から2007年2月1日までに507の内科・外科系参加病院から得た全米心肺蘇生登録の成人連続院内心停止イベント86,748件を検討しました。 その結果、退院までの生存率は、夜間14.7％に対し、日中・夜間19.8％であることがわかった。 もちろん、CPR/ACLSの成功は、患者の特定の状況によって異なる。 Bishopら8が述べているように

実のところ、CPR/ACLSはある種の疾患を持つ患者にはそれなりの成功を収める医療介入なのである。 さらに、CPR/ACCLSは、ある種の患者、ある種の他の疾患では悲惨な成功率を示すことも忘れてはならない」

悲惨なCPR/ACCLS成功率を示す疾患の一例が末期癌である。 Reisfieldら9による1966～2005年の1,707人の患者を対象とした42件の研究のメタ分析では、集中治療室で心臓が停止したがん患者のうち、退院まで生存したのはわずか2.2％だった。

DNR/DNAR/AND 命令をするかどうかについて終末期に患者と話し合う際の一部には、患者を助けるCPR/ACLSが可能かどうかについて担当医が判断することが含まれる。 このほか、院内停止の生存率に関する有用なデータを医師に提供し、患者やその家族に疾患の種類に応じた現実的な生存率を知らせることができるメタアナリシスとしては、EbellとAfonso10によるものとde Vosらによるもの11

多くの状況で、患者が自分で判断できる場合でも、臨床状態が保留される蘇生生存率という悲しい現実について家族を教育することが重要である。 一般に、家族は蘇生活動中に病室から追い出されるため、死に至ることが多いこのプロセスに対して、やや冷めた感情を抱くことになる。 Albarranら12は、21人の蘇生生存者とマッチさせた対照者にインタビューを行い、入院患者が家族の立ち会いによる蘇生に好意的な態度を示すことを発見した。この見解は、蘇生エピソードをうまく生き延びた人々によって強化されるようである。 読者は、患者の希望を確立し、記録し、実行することによって、医師は家族の立会による蘇生を促進するよう努力すべきであるというAlbarranらの見解に同意するかどうかは別として、この見解に賛成である。 いずれにせよ、コードが呼ばれた場合に実際に起こりうることを患者と家族の話し合いに取り入れることは有用である

DNR/DNAR/AND 病院のオーダーには、それが何と呼ばれても限界と責任がある。 患者、家族、医療チーム間のオーダーに関するコミュニケーション不足はよくあることである。 患者や家族は、この命令が、CPRや救急車を呼ぶ以上のケアや介入を減らすことを意味すると誤解している可能性がある。 患者が決断できないときに家族が決断すると、罪悪感を感じたり、混乱したり、圧倒されたりすることがあります。 代理決定者は、代理判断-患者が望んでいたであろうこと-を用いるべきであるが、代理決定者が患者と異なる価値観を持ち、適切な役割を担うことができないために、患者の推定される希望に反して決定してしまうことがある。 代理決定者は、医師の助言に反して無益な介入を望むかもしれない。 これらの限界は、命令の名称をDNRからDNARやANDに変えても解決しない。

Yuen et al13は、意思決定前の話し合いについて、以下のような基準をJoint Commissionが作成することに賛成している。

1. 患者のケア目標の決定

2. 患者の疾病経過、予後、CPRの潜在的な利益と負担について意思決定者を教育すること。 CPRが成功する可能性、患者の目標を考慮した場合の利益または負担に関する医学的評価に基づく推奨を提供すること。 入院後72時間以内に実施し、必要に応じて再確認する＜3659＞＜5339＞＜9422＞＜736＞議論の内容と結論の根拠を患者のカルテに記録する＜3659＞＜5339＞＜6206＞＜736＞Yuenらの提案は、医療スタッフが採用したい、院内スタッフがトレーニングすべき、そしてほとんど反論のない徹底したガイドラインである。

   たとえ DNR/DNAR/AND 病院オーダーに限界があっても、言葉は重要であり、よりよい略語は、何を意味し、何を意味しないかを明確にするのに役立ちます。 New York Times14とUSA Today15の記事（サイドバーに抜粋）に対するネット上の反応は、ANDオーダーを使うことでプロセスがより良くなると考える人と、その使用を愚かで見当違いだと考える人に分かれていることを示しています。 病院の方針で、CPR/ACTLSを行わないという略語をDNRからDNARまたはANDに変更する動きは、病院がCPRなしというオーダーに至る意思決定をめぐるコミュニケーションを改善するための多くのアプローチのひとつに過ぎないはずです

   The key question: あなたの親は、蘇生させないという意味の DNR 命令を受けるべきですか？

   答えの前に、もう1つの重要な質問をします。

   医療専門家の中には、そうかもしれないと考える人もいます。 スタッフのその後の行動がまったく同じであったとしても、どちらの場合でも、患者が痛みを和らげるための快適なケアを受けるが、心肺蘇生を行わないのであれば、名称が違いを生むかもしれません」

   -New York Times, December 6, 201014

   “Do you want to sign a Do Not Resuscitate form?”

   聞かれると、家族はしばしば渋り始めます。 彼らは、自分があきらめて、愛する人に死を宣告しているのだと考えているのです。 自然死を認めますか」

   -USA Today, March 2, 200915