Dit ECG werd gemaakt bij een bejaarde man met een voorgeschiedenis van congestief hartfalen. Hij heeft een hypertensie van 180/102 en is kortademig met bibasilarreum.

We kunnen op dit 12-Lead ECG zien dat aan alle criteria voor linkerbundeltakblok is voldaan.

ECG-criteria voor linkerbundeltakblok

• Brede QRS > 120 ms
• Supraventriculair ritme
• Negatieve QRS is V1 – rS of QS patroon
• Positieve QRS in V6 en Lead I (laterale afleidingen) – kan breed en monofasisch zijn, een inkeping of “M” vorm hebben, of Rs patroon.

Hier zien we een QRS-complex dat 140 ms (0,14 seconden) breed is. Het ritme is sinus tachycardie met 110/minuut, en de QRS in V1 is negatief (rS), terwijl de QRS complexen in V6 en Lead I positief zijn. Aan de criteria wordt voldaan.

Enige andere kenmerken van linker bundeltakblok

• Discordantie van ST en T golven. Ze moeten tegengesteld zijn aan de richting van de QRS. In feite, als ze niet discordant zijn, wordt het beschouwd als een afwijking. Er zal ST-depressie zijn in afleidingen met positieve QRS-complexen en ST-elevatie in afleidingen met negatieve QRS-complexen. (Vergelijk V1 en V6 in het ECG).
• Linkerasafwijking komt vaak voor bij LBBB. Afleidingen I en aVL zullen een hoger QRS hebben dan afleiding II. Afleiding II kan vlak of negatief zijn, en afleiding III zal negatief zijn.
• Slechte R-golfprogressie in de thoraxafleidingen. Er zal een abrupte verandering zijn van negatieve QRS complexen naar positieve. (Kijk naar V4 en V5 in het ECG).

Wat gebeurt er bij een linkerbundeltakblok?
Het bundeltaksysteem in het linker ventrikel functioneert niet, permanent, tijdelijk of zelfs intermitterend. LBBB kan zelfs snelheidsgerelateerd zijn, optredend bij hoge snelheid of bij premature slagen. Het septum wordt van rechts naar links gedepolariseerd (wat tegengesteld is aan normaal), en de rechter ventrikel wordt snel gedepolariseerd.

De depolarisatiegolf gaat dan van de rechter ventrikel naar en over de linker ventrikel. Deze depolarisatie van cel tot cel is veel langzamer dan de geleiding die via de bundeltakken verloopt. Het veroorzaakt een verlies van synchronisatie tussen de rechter ventrikel, het septum en de linker ventrikel.

Meer dan één probleem
Tot overmaat van ramp wordt op dit ECG voldaan aan de spanningscriteria voor linker ventrikel hypertrofie. Er zijn extreem diepe S golven in de rechter borst leads, V1 – V3. Het is heel gebruikelijk dat LBBB en LVH samen voorkomen bij dezelfde patiënt. LVH is zelfs aanwezig bij meer dan 80 procent van de mensen met LBBB. Beide worden veroorzaakt door vergelijkbare aandoeningen, zoals hypertensie, diabetes, coronaire hartziekte, myocardinfarct en hartklepaandoeningen. Linker ventrikel hypertrofie wordt het best gediagnosticeerd door echocardiografie, niet ECG, maar de grote S-golven zijn genoeg op dit ECG om mij ervan te overtuigen dat LVH aanwezig is.

LVH en LBBB veroorzaken vergelijkbare ECG-veranderingen. Net als LBBB, veroorzaakt LVH ook discordante ST-T golven. De ST-segmenten in afleidingen met rechtopstaande QRS-complexen hebben een aflopende depressie, die het strain-patroon wordt genoemd. In afleidingen met negatieve QRS-complexen, zoals V1 en V2, zien we een omgekeerd beeld van dit patroon: ST-elevatie. LVH kan ook het QRS verbreden en de as naar links verschuiven.

Dus, waarom houden we niet van linkerbundeltakblok?

• LBBB gaat bijna altijd gepaard met een significante hartziekte (in tegenstelling tot RBBB).
• De wijde QRS-complexen gaan gepaard met een veel lagere cardiale output (15 procent of meer), en een veel minder efficiënte hartfunctie.
• LBBB kan ventriculaire tachycardie nabootsen wanneer de snelle snelheid P-golven verdoezelt.
• De ST- en T-golfveranderingen van LBBB (en LVH) kunnen een acuut MI nabootsen.
• De ST- en T-golfveranderingen van LBBB (en LVH) kunnen een acuut MI verbergen.
• Nieuw optredende LBBB tijdens een acuut MI blijkt de mortaliteit en morbiditeit sterk te verhogen.

Wat betekent dit voor de EMS-behandeling van de patiënt in dit ECG?
Gebruik uw hartfalenprotocollen en onthoud dat hij een slechte linker ventrikelfunctie heeft. Hij verdraagt geen vochtoverbelasting, platliggen of inspanning. Laat u niet misleiden door de ST-elevaties en -depressies. In een brede QRS setting zijn discordante ST-elevaties en -depressies normaal. Het is wanneer zij concordant zijn dat zij significant kunnen zijn.

Deze patiënt voldeed aan de ziekenhuiscriteria om een bi-ventriculaire pacemaker te ontvangen, die de ventrikels hersynchroniseert en de hartfunctie sterk verbetert.

Wat zijn uw gedachten of vragen over het 12-Lead ECG van deze patiënt?