Door Ken Grauer, MD

Professor Emeritus in Family Medicine, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer is de enige eigenaar van KG-EKG Press, en uitgever van een ECG-zakboek voor hersenen.

Het ECG in de onderstaande figuur werd verkregen bij een verder gezonde 20-jarige man toen bij routineonderzoek een onregelmatige hartslag werd vastgesteld. De patiënt was asymptomatisch. Hoe zou u deze tracering interpreteren? Zijn dit multifocale (veelvormige) premature ventriculaire contracties (PVC’s)?

Het onderliggende ritme is sinus. Vrijwel elke andere slag komt vroeg en ziet er anders uit, met op zijn minst enige mate van QRS verbreding. Dat gezegd hebbende, deze bredere slagen zijn geen PVC’s. In plaats daarvan is het ritme atriale bigeminy in die zin dat elke andere slag een premature atriale contractie (PAC) is. De redenen waarom de verschillend uitziende slagen in deze tracering geen PVC’s zijn, zijn onder meer: Vroege slagen worden voorafgegaan door voortijdige P-golven (rode pijlen in afleiding II) en de QRS-morfologie van de vroege slagen is zeer kenmerkend voor afwijkende geleiding.

Aberrante geleiding neemt hoogstwaarschijnlijk de vorm aan van een of ander bundeltakblok en/of hemiblokpatroon. Daarom kan aandacht voor QRS-morfologie soms van onschatbare waarde zijn bij het maken van onderscheid tussen afwijkend geleide PAC’s en ventriculaire slagen. Het interessante aan deze tracering is de veranderende QRS-morfologie die bij elke andere slag wordt waargenomen. De meest voorkomende vorm van afwijkende geleiding is een rechter bundeltakblok (RBBB) patroon. Dit komt omdat onder normale omstandigheden de rechterbundeltak de langste refractaire periode vertoont, wat betekent dat een vroeg optredende impuls (d.w.z. een PAC) de grootste kans heeft bij de AV-knoop aan te komen op een moment dat de rechterbundeltak nog refractair is. Dit gezegd zijnde, kan elke vorm van geleidingsdefect worden gezien bij afwijkende geleiding, afhankelijk van de relatieve lengte van de refractaire periode voor de verschillende geleidingsfascikels bij een bepaalde patiënt. In dit geval vertonen de slagen 9 en 11 in afleiding V1 een typische RBBB-afwijking. In overeenstemming met dit RBBB-patroon vertonen de slagen 9 en 11 een brede terminale S-golf in de gelijktijdig optredende laterale afleiding V6. In tegenstelling tot slagen 9 en 11 is er slechts een minimale geleidingsafwijking voor slag 13.

In de ledematen wordt het patroon van RBBB-afwijking opnieuw gesuggereerd voor afwisselende slagen door de aanwezigheid van brede terminale S-golven in de laterale afleiding I. Bovendien suggereert de QRS-morfologie in de afleidingen I, II en III een links-posterior hemiblock-afwijking voor slag 5, een links-anterior hemiblock-afwijking voor slag 7, maar geen hemiblock-afwijking voor de slagen 1 en 3.

PVC’s doen niet wat we hier zien. Meer nog dan de reeds diagnostische aanwezigheid van premature P-golven voorafgaand aan elke vroege slag (het best te zien in de ledemaatafleidingen), de veranderende QRS-morfologie van elke andere slag die meerdere variaties van zeer typische geleidingsdefectmorfologie vertoont, stelt met 100% zekerheid vast dat het ritme atriale bigeminy is met variërende vormen van afwijkende geleiding.

Voor meer informatie over en verdere bespreking van deze casus, ga naar: http://bit.ly/2xdQS11.