Abstract
Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) wordt steeds vaker beschreven als oorzaak van acute sinusitis. Wij presenteren een patiënt met acute sinusitis met MRSA, gecompliceerd door snelle intracraniële uitbreiding, marginale vancomycine gevoeligheid (MIC = 2 mg/L), vertraagde drainage van intracraniaal abces, en daaropvolgende ontwikkeling van rifampineresistentie. Gezien het relatief hoge risico van intracraniële uitbreiding van ernstige acute bacteriële sinusitis en de hoge mortaliteit geassocieerd met invasieve MRSA infecties, suggereren wij een vroege chirurgische drainage van intracraniële abcessen in deze omstandigheden. Wij geloven dat dit belangrijk is gezien de beperkte intracraniële penetratie van de momenteel beschikbare behandelingsopties voor MRSA, vooral die met een vancomycine minimale remmende concentratie (MIC) van ≥2 mg/L.
1. Inleiding
Onze patiënt, een voorheen gezonde 12-jarige man, presenteerde zich met acute MRSA sinusitis en snelle intracraniële uitbreiding. De klinische casus werd gecompliceerd door een marginale vancomycine gevoeligheid ( mg/L), vertraagde drainage van intracraniaal abces, en ontwikkeling van rifampine resistentie. Deze casus is illustratief voor gemeenschap-geassocieerde MRSA als mogelijke oorzaak van acute sinusitis met intracraniële uitbreiding, de uitdagingen van antibioticabehandeling van intracranieel MRSA-abces, en de gevaren van vertraagde drainage van intracranieel MRSA-abces.
2. Voorstelling casus
Een voorheen gezonde 12-jarige man met een voorgeschiedenis van intermitterende migraine werd opgenomen met een acuut begin van veranderde mentale status en zwelling in het gezicht. De patiënt had al twee dagen voor de opname symptomen van hoofdpijn, “maagklachten”, toenemende vermoeidheid, en koorts bij het voelen. Op de dag van opname bleek dat hij minimaal reageerde met een aanzienlijke zwelling aan de linkerzijde van het gezicht, gelige afscheiding uit het linkeroog, en een uitsteeksel van het voorhoofd. Een niet-contrasterende CT-scan van het hoofd, gemaakt in een externe zorginstelling, toonde bilaterale orbitale cellulitis, pansinusitis en mogelijk veneuze sinustrombose aan, waardoor hij naar een kinderziekenhuis werd overgebracht.
Bij opname toonde het volledige bloedbeeld (CBC) een aantal witte bloedcellen van 8400 cellen/μL met een handmatig differentieel van 8% banden, 3% metamyelocyten, 74% neutrofielen en 9% lymfocyten, hemoglobine (gm/dL)/hematocriet (%) van 8,2/24,3, en een aantal bloedplaatjes van /μL. Bovendien toonde een stollingsonderzoek een verlengde protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) van respectievelijk 19 seconden en 42,3 seconden, evenals verhoogde D-dimeerwaarden van 11,11 mg/L, wat wijst op gedissemineerde intravasculaire stolling bij deze patiënt. Een MRI van de hersenen toonde een superieure midline epidurale vochtverzameling, met afmetingen van 8,6 cm anteroposterieur × 3,1 cm transversaal × 1,0 cm craniocaudaal, die het dorsale aspect van de superieure sagittale sinus volgde (Figuren 1(a) en 1(b)). De vloeistof collectie toonde een dunne versterkende wand, en diffuse gladde dural versterking werd bilateraal waargenomen. Bovendien was een kleine focus van intracraniële lucht aanwezig posterior en superior aan de troebele frontale sinussen. Pansinusitis met bilaterale orbitale cellulitis werd ook gemeld. Een MRA/MRV van het hoofd toonde een lichte vernauwing van de sagittale sinus anterior door het aangrenzende epidurale abces, maar geen occlusie van de sinus en geen bewijs van trombose. Hij werd geïntubeerd en verdoofd vanwege een ernstig depressieve mentale toestand. Lichamelijk onderzoek viel op door een temperatuur van 39,0°C met diffuse zwelling in het gezicht, uitpuilende oogleden, gele afscheiding uit beide neusgaten en een licht uitpuilende zachte massa in de onderste middellijn van het voorhoofd die overeenkomt met een Pott’s puffy tumor. Antibiotica werden gestart met cefotaxime, vancomycine, en metronidazol.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MRI van de hersenen met sagittaal T1-gewogen beeld na toediening van contrast. De vloeistofverzameling met een dunne oplichtende wand liep langs het dorsale aspect van de sinus sagittalis superior. (b) MRI van de hersenen met coronale T1-gewogen opname na contrasttoediening. Er wordt een diffuse gladde durale versterking waargenomen, bilateraal.
Eurochirurgisch consult werd aangevraagd voor chirurgische drainage van het intracraniële abces, maar operatieve interventie werd geweigerd met als argument dat de verzameling epiduraal was en niet bijdroeg tot een massa-effect. Neurochirurgische consulenten vroegen zich af of de verzameling een abces was, ondanks de voorgeschiedenis van de patiënt, de symptomatologie en de beeldvorming die sterk suggereerden dat dit een geval was van acute bacteriële sinusitis met snelle uitbreiding intracraniaal, orbitaal en subcutaan.
De eerste perifere bloedkweek was na 14 uur incubatie positief en geïdentificeerd als MRSA. Er werd grote bezorgdheid geuit over het feit dat de MRSA een MIC van 2 mg/L had, wat de bovengrens van vatbaarheid is, gezien de uitdagingen van vancomycine-penetratie in een intracraniaal abces. Omdat het epidurale MRSA-abces aanvankelijk niet werd gedraineerd, werd rifampine toegevoegd. Het duurde 4 dagen om een vancomycine dalspiegel van 17 μg/mL te bereiken.
De patiënt bleef koortsig, klinisch instabiel, en geïntubeerd gedurende de eerste drie dagen van de ziekenhuisopname. Een herhaalde MRI op dag drie van de ziekenhuisopname werd door de radioloog geïnterpreteerd als een milde toename in grootte van het epidurale abces in de superieure middellijn, maar chirurgische interventie werd opnieuw uitgesteld door de neurochirurgische consultants. De klinische status van de patiënt verbeterde niet met antibiotica, en een MRI van het hoofd op de zesde dag van de ziekenhuisopname toonde een toegenomen grootte van het epiduraal hematoom met een nieuw abces langs de buitenste tafel van het linker frontale bot en een kleine subdurale vochtverzameling langs de anterieure linker frontale kwab. Een craniotomie procedure met abcesdrainage werd vervolgens uitgevoerd waarbij purulent vocht werd teruggewonnen, waarvan alle kweken MRSA kweekten, wat de persistentie van het organisme in het intracraniële abces aantoonde. Op de tiende dag van het ziekenhuis voerden de otolaryngologische chirurgen bilaterale maxillaire antrostomieën, bilaterale ethmoidectomieën, bilaterale frontale sinusdrainage en subperiosteale abcesdrainage van de linker orbitalis uit. MRSA uit de voorhoofdsholte toonde nieuwe resistentie tegen rifampine, die vervolgens werd gestaakt. Op ziekenhuisdag dertien werd een rechter thoracotomie verricht om een empyema af te voeren, waarin MRSA was gekweekt. Na vier weken ziekenhuisopname werd de patiënt naar huis ontslagen met antibiotica en is vervolgens volledig hersteld. Hoewel een formele evaluatie van het immuunsysteem van de patiënt niet werd uitgevoerd, had hij een normale globulinefractie van 3 gm/dL, wat suggereert dat een groot tekort aan antilichaamproductie onwaarschijnlijk was.
3. Discussie
Gemeenschapsgeassocieerde MRSA is de afgelopen tien jaar de belangrijkste oorzaak van huid- en weke delen infecties in Noord-Amerika geweest. Staphylococcus aureus is lang gewaardeerd als een oorzakelijke agent van chronische bacteriële sinusitis , maar MRSA als oorzaak van acute sinusitis maxillaris en sphenoid is slechts onlangs gewaardeerd. Voor zover wij weten is dit het eerste verslag van een immunocompetent kind met acute MRSA sinusitis gecompliceerd door een snelle intracraniële uitbreiding. Het is redelijk om te verwachten dat dit scenario in de toekomst vaker zal voorkomen gezien het gerapporteerde risico van intracraniële uitbreiding bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een diagnose van sinusitis varieert van 3,7 tot 11%. Erkenning van de mogelijkheid van acute MRSA sinusitis leidend tot intracraniële infectie is van vitaal belang vanwege het hoge risico van morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met ofwel intracraniële complicaties van acute sinusitis van 5-10% of invasieve MRSA infecties van 17-32%. Aangezien het onwaarschijnlijk is dat de antibiotische behandeling van acute sinusitis met intracraniële uitbreiding in eerste instantie gericht is tegen MRSA, kan het risico van sterfte nog hoger zijn voor MRSA-sinusitis met intracraniële uitbreiding. Dit scenario benadrukt ook het belang van het bereiken van een microbiologische diagnose of het risico van uitstel van de juiste behandeling met antibiotica.
Dit geval illustreert ook het belang van tijdige drainage van een intracraniaal MRSA abces. MRSA subperiosteale abcessen in orbitale infecties zijn opgemerkt dat de incidentie toeneemt en worden geassocieerd met een agressiever ziektebeloop dan voor andere organismen, wat leidt tot aanbevelingen voor empirische antibioticabehandeling met een zeer lage drempel voor chirurgische interventie. Het is redelijk dat gelijkaardige aanbevelingen voor tijdige chirurgische behandeling worden toegepast in de setting van MRSA sinusitis met intracraniële uitbreidingen, gezien de beperkte CNS penetratie voor vancomycine van 7-14% van de serumconcentratie. De beperkte penetratie van vancomycine in abcessen brengt bovendien de antimicrobiële doeltreffendheid in gevaar. Deze uitdagingen zijn vooral ontmoedigend in het geval van MRSA met een marginale MIC van vancomycine van 2 mg/L, die vaak in verband is gebracht met het falen van antibiotica in een verscheidenheid van klinische settings. Bij onze patiënt konden zes dagen vancomycinetherapie de uitbreiding van het abces niet steriliseren of voorkomen, wat het belang benadrukt van tijdig chirurgisch debridement. Gallagher et al. concludeerden dat de optimale behandeling van etterende intracraniële complicaties van sinusitis bestaat uit debridement van de paranasale sinussen in combinatie met neurochirurgische drainage van de intracraniële focus en intraveneuze antibiotica.
Verlate chirurgische interventie is ook in verband gebracht met toenemende MIC-waarden voor vancomycine die leiden tot de ontwikkeling van resistentie (VISA) en heteroresistentie (hVISA) . Hoewel bij deze patiënt geen toename van de MIC-waarde voor vancomycine optrad, ontwikkelde zijn MRSA wel resistentie tegen rifampine terwijl hij vancomycine en rifampine gebruikte. Dit was waarschijnlijk het gevolg van onvoldoende vancomycine-antimicrobiële activiteit in purulente vochtcollecties, consistent met vertraagd chirurgisch debridement en de marginale vancomycine-MIC voor deze MRSA.