Inleiding

Letsels aan de ACL zijn relatief vaak voorkomende knieblessures bij atleten. Ze komen het vaakst voor bij sporters die een draaiende beweging maken (bv. voetbal, basketbal, netbal, voetbal, Europees teamhandbal, turnen, alpineskiën). Ze kunnen variëren van mild (zoals kleine scheurtjes/scheurtjes) tot ernstig (wanneer de gewrichtsband volledig is gescheurd). Zowel contact- als contactloze letsels kunnen voorkomen, hoewel contactloze scheuren en rupturen het meest voorkomen. Het blijkt dat vrouwen een hogere incidentie van ACL letsel hebben dan mannen, namelijk tussen 2,4 en 9,7 keer meer bij vrouwelijke atleten die aan gelijkaardige activiteiten deelnemen.

Clinisch relevante anatomie

De ACL is een band van dicht bindweefsel die van het dijbeen naar het scheenbeen loopt. Het wordt beschouwd als een sleutelstructuur in het kniegewricht, omdat het weerstand biedt tegen anterieure tibiale translatie en rotatiebelastingen.

De ACL ontstaat uit de posteromediale hoek van het mediale aspect van de laterale femorale condylus in de intercondyloïde inkeping en wordt anterieur aan de intercondyloïde eminentie van het tibia gestoken, en versmelt met de anterieure hoorn van de mediale meniscus. De ACL loopt anterieur, mediaal en distaal door het gewricht wanneer hij van het femur naar het tibia gaat. Daarbij draait hij in een lichte spiraal naar buiten (lateraal).

Er zijn twee componenten van de ACL, de kleinere anteromediale bundel (AMB) en de grotere posterolaterale bundel (PLB), genoemd naar de plaats waar de bundels in het tibiale plateau steken. Wanneer de knie gestrekt is, is de PLB strak en de AMB is matig laks. Wanneer de knie echter wordt gebogen, neemt de femorale aanhechting van de ACL een meer horizontale oriëntatie aan, waardoor de AMB strakker komt te staan en de PLB losser wordt en de AMB de anterior tibiale belasting tegenhoudt.

Raadpleeg deze pagina voor meer informatie over de ACL biomechanica:

Anterior Cruciate Ligament (ACL) – Structure and Biomechanical Properties

Functions of ACL

• Primary restraints to anterior tibial displacement: counting for 85% of the resistance to anterior drawer test, when the knee is kept at 90 degree of flexion.
• Secundaire beperkingen op tibiale rotatie & varus : valgus hoekverdraaiing bij volledige knie-extensie.
• Proprioceptieve functie: aanwezigheid van mechanoreceptoren in de ligamenten.

Mechanismen van letsel

Non Contact Injury

Drie belangrijke types van ACL letsels worden beschreven:

• Direct contact: 30% van de gevallen.
• Indirect Contact.
• Non-Contact: 70% van de gevallen: door het maken van een verkeerde beweging.

Letselpatroon

Letsels aan de voorste kruisbanden (ACL) komen vaak voor bij jonge individuen die deelnemen aan sportactiviteiten die gepaard gaan met pivoteren, vertragen en springen.

Het meest voorkomend zijn de non-contact blessures die worden veroorzaakt door krachten die binnen het lichaam van de sporter worden opgewekt. Terwijl de meeste andere sportletsels een overdracht van energie van een externe bron impliceren. Ongeveer 75% van de rupturen wordt opgelopen met minimaal of geen contact op het moment van het letsel. Een cut-and-plant beweging is het typische mechanisme dat de ACL doet scheuren, namelijk een plotse verandering van richting of snelheid met de voet stevig op de grond. Snelle vertragingsmomenten, waaronder die waarbij het getroffen been ook wordt geplant om te snijden en van richting te veranderen, zijn ook in verband gebracht met ACL-letsels, evenals landen vanuit een sprong, draaien, draaien, en directe impact op de voorkant van het scheenbeen.

Vrouwen hebben driemaal meer kans op een ACL blessure dan mannen en men denkt dat dit te wijten is aan de volgende redenen:

1. Kleinere omvang en andere vorm van de intercondylaire inkeping: Een smalle intercondylaire inkeping en een plateau-omgeving zijn risicofactoren voor het predisponeren van vrouwelijke niet-atleten met knie-OA aan ACL-letsel in de leeftijd van 41-65 jaar.
2. Breder bekken en grotere Q-hoek: Een breder bekken vereist dat het dijbeen een grotere hoek maakt naar de knie, minder spierkracht biedt minder ondersteuning voor de knie, en hormonale variaties kunnen de laxiteit van ligamenten veranderen.
3. Extra laxiteit van de ligamenten: Jonge atleten met niet-modificeerbare risicofactoren zoals laxiteit van de ligamenten hebben een bijzonder verhoogd risico op recidiverende blessures na ACL-reconstructie (ACLR).
4. Het oppervlak van de schoen: De gepoolde gegevens van de drie studies suggereren dat de kans op letsel ongeveer 2,5 keer hoger is wanneer hogere niveaus van rotationele tractie aanwezig zijn op de schoen-oppervlak interface.
5. Neuromusculaire factoren.
6. Het mechanisme van ACL-letsel kan verschillen bij vrouwen, vooral met betrekking tot de dynamische positionering van de knie, aangezien vrouwen een grotere valgusverzakking van de LE vertonen, voornamelijk in het coronale vlak.

Risicofactoren

Risicofactoren voor ACL-blessures zijn onder meer omgevingsfactoren (bv. veel wrijving tussen schoenen en het speeloppervlak) en anatomische factoren (bv. nauwe femorale intercondylaire inkeping). Het letsel wordt gekenmerkt door instabiliteit van het gewricht, die gepaard gaat met zowel acute disfunctie als degeneratieve veranderingen op lange termijn, zoals osteoartritis en meniscusschade. Instabiliteit van de knie leidt tot verminderde activiteit, wat kan leiden tot een slechte kwaliteit van leven met betrekking tot de knie. De risicofactoren voor een ACL blessure worden beschouwd als ofwel intern ofwel extern aan een individu. Externe risicofactoren zijn onder andere het type wedstrijd, schoeisel en ondergrond, en omgevingsfactoren. Interne risicofactoren omvatten anatomische, hormonale en neuromusculaire risicofactoren.

Externe risicofactoren

Wedstrijd versus training

Er is weinig bekend over het effect van het type wedstrijd op het risico dat een atleet een ACL blessure oploopt. Myklebust et al rapporteerden dat atleten een hoger risico lopen om een ACL blessure op te lopen tijdens een wedstrijd dan tijdens een training. Deze bevinding introduceert de hypothese dat het competitieniveau, de manier waarop een atleet concurreert, of een combinatie van de twee, het risico van een atleet op het oplopen van een ACL blessure verhoogt.

Voetschoeisel en speeloppervlak

Hoewel het verhogen van de wrijvingscoëfficiënt tussen de sportschoen en het speeloppervlak de tractie en sportprestaties kan verbeteren, heeft het ook de potentie om het risico op letsel aan de ACL te verhogen. Lambson et al vonden dat het risico op een ACL blessure groter is bij voetbalsporters die schoenen hebben met een hoger aantal schoenplaatjes en een daarmee gepaard gaande hogere torsieweerstand op het raakvlak voet-gras. Olsen e.a. rapporteerden dat het risico op een ACL blessure groter is bij vrouwelijke team handbalsporters die voetballen op kunstmatige vloeren met een hogere torsieweerstand op het raakvlak voet-vloer dan bij hen die voetballen op houten vloeren. Dit verband bestond niet bij mannelijke atleten.

Beschermende uitrusting

Er bestaat enige controverse over het gebruik van functionele bracing om de knie met ACL-beschadiging te beschermen. Kocher et al bestudeerden professionele skiërs met ACL-deficiënte knieën en vonden een groter risico op knieletsel bij degenen die geen functionele brace droegen dan bij degenen die wel een brace droegen. McDevitt et al voerden een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uit naar het gebruik van functionele braces bij cadetten die naar de militaire academies van de VS gingen en een ACL-reconstructie ondergingen. Na 1 jaar follow-up had het gebruik van functionele braces geen invloed op het percentage recidief ACL graft letsels. Er waren echter slechts drie letsels in de niet-beugelgroep en twee in de beugelgroep.

Meteorologische omstandigheden

Bij sporten die op natuur- of kunstgras worden gespeeld, is het mechanische raakvlak tussen voet en speeloppervlak sterk afhankelijk van de meteorologische omstandigheden. Er is echter zeer weinig bekend over het effect van deze variabelen op het risico van een atleet om een ACL blessure op te lopen. Orchard e.a. rapporteerden dat ACL blessures zonder contact tijdens Australisch voetbal vaker voorkwamen tijdens perioden met weinig neerslag en hoge verdamping. Dit werk introduceert de hypothese dat meteorologische omstandigheden een direct effect hebben op het mechanische raakvlak (of tractie) tussen de schoen en het speeloppervlak, en dit heeft op zijn beurt een direct effect op de waarschijnlijkheid dat een atleet een ACL blessure oploopt.

Interne risicofactoren

Anatomische risicofactoren

Een abnormale houding en uitlijning van de onderste extremiteit (bijv. heup, knie en enkel) kunnen een individu predisponeren voor een ACL blessure door bij te dragen aan verhoogde ACL strain waarden. De uitlijning van de gehele onderste extremiteit moet daarom in overweging worden genomen bij het beoordelen van risicofactoren voor ACL-letsel. Jammer genoeg hebben slechts weinig studies de uitlijning van de gehele onderste extremiteit bestudeerd en bepaald hoe deze gerelateerd is aan het risico op ACL letsel. Het meeste van wat bekend is, is afkomstig van onderzoek van specifieke anatomische maatregelen.

Biomechanica van Blessures

Aangezien 60-80% van de ACL blessures voorkomen in non-contact situaties, lijkt het waarschijnlijk dat passende preventie inspanningen gerechtvaardigd zijn. Snij- of zijwaartse manoeuvres worden geassocieerd met een dramatische toename van de varus-valgus en interne rotatie momenten. De ACL loopt een groter risico bij zowel varus- als interne rotatiemomenten. De typische ACL blessure treedt op met de knie extern geroteerd en in 10-30° flexie wanneer de knie in een valguspositie wordt geplaatst als de atleet opstijgt van de geplante voet en intern roteert met de bedoeling om plots van richting te veranderen (zoals op de figuur hieronder). De grondreactiekracht valt mediaal op het kniegewricht tijdens een afsnijmanoeuvre en deze extra kracht kan een reeds gespannen ACL belasten en tot falen leiden. Op dezelfde manier, bij landingsblessures, is de knie bijna volledig gestrekt. Activiteiten met hoge snelheid, zoals snijden of landingsmanoeuvres, vereisen excentrische spieractie van de quadriceps om verdere flexie te weerstaan. Er kan worden verondersteld dat krachtige excentrische spieractie van de quadriceps een rol kan spelen bij het scheuren van de ACL. Hoewel dit normaal gezien onvoldoende zou zijn om de ACL te scheuren, is het mogelijk dat de toevoeging van valgusstand en/of rotatie van de knie een ACL-ruptuur kan veroorzaken.

Non-Contact ACL Mechanism

Hoog-risico “dynamische valgus” kniehouding, dat is een combinatie van interne rotatie en abductie van de heup in combinatie met flexie van de knie bij impact.

De sporter kan uit balans zijn, door een tegenstander worden vastgehouden, een botsing met een tegenstander vermijden, of een ongewoon brede voetpositie hebben aangenomen. Deze verstoringen dragen bij aan deze blessure doordat de sporter de voet zo neerzet dat een ongunstige stand van de onderste extremiteit wordt bevorderd, wat nog kan worden verergerd door onvoldoende spierbescherming en slechte neuromusculaire controle.

Vermoeidheid en concentratieverlies kunnen ook een factor zijn. Men heeft ingezien dat ongunstige lichaamsbewegingen bij het landen en draaien kunnen optreden, wat leidt tot wat bekend is geworden als de “Functionele Valgus” of “Dynamische Valgus” knie, een patroon van knieinzakking waarbij de knie mediaal ten opzichte van de heup en de voet valt. Dit wordt door Ierland in 1999 de “Position of No Return” genoemd, of misschien moet het de “Injury Prone Position” worden genoemd, aangezien er geen bewijs is dat men niet kan herstellen van deze positie. Interventieprogramma’s gericht op het verminderen van het risico op ACL blessures zijn gebaseerd op het trainen van veiliger neuromusculaire patronen bij eenvoudige manoeuvres zoals snijden en spronglandingen.

Een hypothese over hoe non-contact ACL blessures ontstaan is; wanneer valgus belasting wordt toegepast, wordt het mediale collaterale ligament strak en treedt laterale compressie op. Deze drukbelasting, evenals de anterieure krachtvector veroorzaakt door de samentrekking van de quadriceps, veroorzaakt een verplaatsing van het femur ten opzichte van de tibia waarbij de laterale femorale condylus posterior verschuift en de tibia anterior verschuift en inwendig roteert, wat resulteert in een ACL breuk. Nadat de ACL is gescheurd, is de primaire rem op de voorwaartse translatie van de tibia verdwenen. Hierdoor wordt de mediale femorale condylus ook posterieur verplaatst, wat resulteert in externe rotatie van de tibia. Valgusbelasting is een belangrijke factor in het ACL-beschadigingsmechanisme en tegelijkertijd roteert de knie inwendig. Een quadriceps lade mechanisme kan ook bijdragen aan ACL letsel, evenals externe rotatie.

Mogelijke neuromusculaire onevenwichtigheden kunnen gerelateerd zijn aan componenten van het letselmechanisme. Vrouwen hebben meer quadriceps dominante neuromusculaire patronen dan mannen. Hamstring rekrutering is aangetoond significant hoger te zijn bij mannen dan bij vrouwen. De verhouding tussen hamstring en quadriceps piekkoppel is bij mannen meestal groter dan bij vrouwen. Vanwege het waarschijnlijke blessuremechanisme wordt aanbevolen dat sporters een valgus van de knie vermijden en met meer knieflexie landen.

Ledere extremiteit valgus (knie abductie) belasting en anterior tibiale translatie zijn waarschijnlijk betrokken bij het mechanisme. Toekomstig onderzoek moet verschillende onderzoeksbenaderingen combineren om de bevindingen te valideren, zoals videoanalyse, klinische studies, bewegingsanalyse in het laboratorium, kadaversimulatie en wiskundige simulatie.

Graden van letsel

Een ACL-letsel wordt geclassificeerd als een verstuiking van graad I, II of III.

Graad I Verstuiking

• • De vezels van het ligament zijn opgerekt, maar er is geen sprake van een scheur.
  • Er is een beetje gevoeligheid en zwelling.
  • De knie voelt niet instabiel aan en geeft niet mee tijdens activiteit.
  • Geen toegenomen laxiteit en er is een stevig eindgevoel.

Graad II Sprain

• • De vezels van het ligament zijn gedeeltelijk gescheurd of onvolledige scheur met bloeding.
  • Er is een lichte tederheid en matige zwelling met enig functieverlies.
  • Het gewricht kan instabiel aanvoelen of meegeven tijdens activiteit.
  • Verhoogde anterieure translatie maar er is nog steeds een stevig eindpunt.
  • Pijnlijk en pijntoename bij Lachman’s en anterior drawer stress tests.

Graad III Sprain

• • De vezels van het ligament zijn volledig gescheurd (geruptureerd); het ligament zelf is volledig in twee delen gescheurd.
  • Er is tederheid, maar beperkte pijn, zeker in vergelijking met de ernst van de verwonding.
  • Er kan een kleine zwelling zijn of een grote zwelling.
  • De gewrichtsband kan de kniebewegingen niet controleren. De knie voelt instabiel aan of geeft op bepaalde momenten mee.
  • Er is ook rotatie-instabiliteit zoals aangegeven door een positieve pivot shift test.
  • Er is geen eindpunt te zien.
  • Haemarthrose treedt op binnen 1-2 uur.

Een ACL-avulsie treedt op wanneer de ACL is losgescheurd van het femur of de tibia. Dit type letsel komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. De term voorste kruisbandgebroken knie verwijst naar een graad III verstuiking waarbij er sprake is van een volledige scheur van de ACL. Algemeen wordt aangenomen dat een gescheurde ACL niet geneest.

Clinische presentatie

• Treedt op na ofwel een snijmanoeuvre of na staan, landen of springen met één been.
• Er kan een hoorbare plop of barst zijn op het moment van verwonding.
• Een gevoel van aanvankelijke instabiliteit die later kan worden gemaskeerd door een uitgebreide zwelling.
• Episodes van meegeven, vooral bij draaiende of draaiende bewegingen. Patiënt heeft een trucknie en voorspelbare instabiliteit.
• Een gescheurde ACL is uiterst pijnlijk, vooral onmiddellijk na het oplopen van het letsel.
• Zwelling van de knie, meestal onmiddellijk en uitgebreid, maar kan minimaal of vertraagd zijn.
• Beperkte bewegingsvrijheid, vooral een onvermogen om de knie volledig te strekken.
• Mogelijke wijdverspreide lichte gevoeligheid.
• Tenderness aan de mediale zijde van het gewricht wat kan wijzen op kraakbeenletsel.

Geassocieerde letsels

Letsels aan de ACL komen zelden geïsoleerd voor. De aanwezigheid en omvang van andere letsels kunnen van invloed zijn op de wijze waarop het ACL letsel wordt behandeld.

Meniscusletsels

Meer dan 50% van alle ACL rupturen hebben geassocieerde meniscusletsels. Indien gezien in combinatie met een mediale meniscus scheur en een MCL letsel, wordt dit O’Donohue’s Triade genoemd die 3 componenten heeft:

• Anterior Cruciate Ligament (ACL) Tear
• Medial Collateral Ligament (MCL) Tear
• Meniscus Scheur

Medial Collateral ligament letsel

Geassocieerd letsel aan het MCL (graad I-III) vormt een bijzonder probleem door de neiging tot het ontwikkelen van stijfheid na dit letsel. De meeste orthopedische chirurgen zullen een MCL-letsel eerst behandelen in een kniebrace met beperkte beweging gedurende een periode van zes weken, tijdens welke de atleet een uitgebreid revalidatieprogramma zou volgen. Pas daarna zou een ACL-reconstructie worden uitgevoerd of behandeld.

Botcontusies en microfracturen

Subcorticaal trabeculair botletsel (botkneuzing) kan optreden als gevolg van de druk die op de knie wordt uitgeoefend bij traumatisch letsel en wordt vooral geassocieerd met ACL-breuken. Geassocieerde letsels van de menisci en het MCL hebben de neiging de progressie van botkneuzing te verhogen. De focale signaalafwijkingen in het subchondrale beenmerg die op MRI worden waargenomen (niet detecteerbaar op röntgenfoto’s) worden verondersteld microtrabeculaire fracturen, bloeding en oedeem te vertegenwoordigen zonder verstoring van aangrenzende cortices of gewrichtskraakbeen. Botcontusies kunnen geïsoleerd van ligamentair of meniscaal letsel voorkomen.

Occult benige letsels zijn gerapporteerd in 84-98% van de patiënten met ACL ruptuur. De meerderheid van hen heeft letsels van het laterale compartiment, waarbij ofwel de laterale femorale condylus, het laterale tibiale plateau, of beide betrokken zijn. De benige kneuzing zelf veroorzaakt waarschijnlijk geen pijn of verminderde functie. Hoewel de meeste benige letsels verdwijnen, kunnen er blijvende veranderingen achterblijven. Er bestaat in de literatuur verwarring over hoe lang deze benige letsels blijven bestaan, maar er is gerapporteerd dat zij op MRI jarenlang kunnen blijven bestaan. De revalidatie en de prognose op lange termijn kunnen beïnvloed worden bij patiënten met uitgebreide letsels aan het bot en het geassocieerde gewrichtskraakbeen. In het geval van ernstige botkneuzingen wordt aanbevolen om de terugkeer naar een toestand van volledige gewichtsbelasting uit te stellen om verdere instorting van het subchondrale bot en verdere verergering van het gewrichtskraakbeenletsel te voorkomen.

Chondraal letsel

Hollis et al suggereerden dat alle patiënten na een traumatische ACL ontwrichting een chondraal letsel opliepen op het moment van de initiële impact met daaropvolgende longitudinale chondrale degradatie in compartimenten die niet aangetast waren door de initiële botkneuzing, een proces dat versneld wordt na 5 tot 7 jaar follow-up.

Tibiale plateaufracturen

Tibiale plateaufractuur

Een Tibiale plateaufractuur is een botbreuk of breuk in de continuïteit van het bot die optreedt in de proximale tibia en die het kniegewricht, de stabiliteit en de beweging beïnvloedt. Het tibiaal plateau is een kritisch gewichtdragend gebied gelegen op het bovenste scheenbeen en bestaat uit twee licht concave condylen (mediale en laterale condylen) gescheiden door een intercondylaire eminentie en de hellende gebieden ervoor en erachter.

Het kan in drie gebieden worden verdeeld:

1. Het Mediale Tibiale Plateau (het deel van het tibiale plateau dat zich het dichtst bij het centrum van het lichaam bevindt en de mediale condylus bevat),
2. Het Laterale Tibiale Plateau (het deel van het tibiale plateau dat zich het verst van het centrum van het lichaam bevindt en de laterale condylus bevat).
3. Het Centraal Tibiaal Plateau (gelegen tussen de mediale en laterale plateaus en bevat de intercondylaire eminentie).

Deze fracturen worden ook veroorzaakt door varus- of valguskrachten in combinatie met axiale belasting op de knie en komen meestal voor met ACL-letsels, zelden alleen. De breuk van het laterale tibiale plateau wordt ook wel een Segond-fractuur genoemd, die meestal optreedt bij een ACL-letsel.

Posterolateraal hoekletsel

De stabiliteit van de posterolaterale hoek van de knie wordt verzekerd door capsulaire en niet-capsulaire structuren die als statische en dynamische stabilisatoren fungeren, waaronder het laterale collaterale ligament (LCL), de popliteusspier en -pees met inbegrip van de fibulaire aanhechting (popliteofibulair ligament), en het laterale en posterolaterale kapsel. Letsels in dit gebied, die resulteren in posterolaterale rotatoire instabiliteit, gaan gewoonlijk gepaard met gelijktijdige ligamentaire letsels elders in de knie. Hooggradige posterolaterale hoekletsels gaan meestal gepaard met scheuring van één of beide kruisbanden. Belangrijk is dat het niet behandelen van de instabiliteit van de posterolaterale hoekstructuren de krachten op de ACL- en PCL-implantatieplaatsen verhoogt, en uiteindelijk kan leiden tot het falen van de kruisbandreconstructie. (Zie ook: Instabiliteit van de knieprothese)

Popliteale cyste

Popliteale cysten, die oorspronkelijk Bakers cyste werden genoemd, ontstaan wanneer een slijmbeurs opzwelt met synoviaal vocht, met of zonder een duidelijke uitlokkende etiologie. De presentatie varieert van asymptomatisch tot pijnlijk, beperkte kniebeweging. De behandeling varieert op basis van de symptomen en etiologie.
Popliteale cysten zijn beschreven als een interconnectie tussen het kniegewricht en de slijmbeurs als gevolg van lokale vloeistofmechanica. Wolfe en Colloff verklaarden dat “er twee vereisten zijn voor de vorming van een cyste: de anatomische communicatie en een chronische effusie die deze potentiële communicatie opent”. De pathofysiologie van cystevorming wordt toegeschreven aan trauma, artritis en infectie. Sansone et al. ontdekten dat 44 van de 47 bestudeerde popliteale cysten geassocieerd waren met intra-articulaire laesies. De letsels omvatten mediale meniscus- en voorste kruisbandscheuren, synovitis, chondrale letsels, en totale knieprothesen. Intra-articulair trauma, artritis en infectie leiden tot knie effusies die leiden tot popliteale cystevorming.
Popliteale cysten zijn gevonden in het posterolaterale en posteromediale dijbeen, tussen de m. gastrocnemius en de diepe fascie, en tussen de m. soleus en de m. gastrocnemius. De meeste komen voor in de postomediale popliteale fossa tussen de gastrocnemius en de diepe fascia, zoals in de huidige studie. Synoviale vloeistof wordt geproduceerd door het synoviale kapsel via een rijk netwerk van gefenestreerde microvaten. De drijvende kracht voor de continue productie van synoviale vloeistof is de fysiologische osmotische gradiënt tussen de microvasculatuur van het synovium en de intra-articulaire ruimte. De osmotische druk van de intra-articulaire ruimte onttrekt vloeistof aan de microvasculatuur volgens de Starling krachten. In de normale knie worden intra-articulaire volume en druk geminimaliseerd door de osmotische zuiging die wordt uitgeoefend door de synoviale matrix. De synoviale vloeistof wordt dan teruggezogen in de aders en lymfevaten van het synovium, vanwaar het wordt weggepompt door de articulaire beweging van de knie. De pathologische knie, geassocieerd met trauma, artritis of infectie, gaat gepaard met een toename van het volume en de druk van de synoviale vloeistof. Een effusie treedt op wanneer de klaring van synoviaal vocht achterblijft bij de microvasculaire lekkage.

Bij een volwassen patiënt is meestal sprake van een onderliggende intra-articulaire aandoening. Bij kinderen kan de cyste geïsoleerd zijn en het kniegewricht normaal. Een Bakerse cyste komt minder vaak voor in de pediatrische orthopedische populatie dan in de volwassen populatie. Bij kinderen lijkt een Bakerse cyste zelden geassocieerd te zijn met gewrichtsvocht, een meniscusscheur of een voorste kruisbandscheur. Sansone et al. bevestigden dat popliteale cysten geassocieerd zijn met één, of meer, aandoeningen die door MRI worden gedetecteerd. De meest voorkomende letsels waren meniscusletsels (83%), waarbij vaak de achterste hoorn van de mediale meniscus betrokken was, chondrale letsels (43%), en voorste kruisbandscheuren (32%).

Diagnostische Procedures

Een exacte diagnose kan worden gesteld met de volgende procedures:

Lichamelijke beoordeling die de volgende tests omvat:

• Lachman Test.
• Anterior Drawer Test of the Knee.
• Pivot shift.

1. Röntgenfoto’s

Röntgenfoto’s van de knie moeten worden gemaakt wanneer een ACL-scheur wordt vermoed, met inbegrip van AP (anterieur-posterieur) zicht, lateraal zicht en patellofemorale projectie. Het staande AP-aanzicht met gewichtsverdeling biedt een manier om de gewrichtsruimte tussen het femur en de tibia te evalueren. Het maakt ook de meting van de kerfbreedte-index mogelijk, die belangrijke voorspellende waarden voor ACL-scheuren oplevert. De hoogte en de pees van de patella worden gemeten op de laterale radiografie. Een tunnelzicht kan ook nuttig zijn. De Merchant’s radiografie toont niet alleen de gewrichtsruimte tussen het femur en de patella, maar helpt ook om te bepalen of de patiënt een patellofemorale malignment heeft. De aanwezigheid van de volgende factoren moet op de röntgenfoto worden vastgesteld:

Inkepingbreedte: röntgenfoto

• Index van de inkepingbreedte.
• Osteochondrale breuk.
• Segondrale breuk.
• Botkneuzing.

De Notch width index is de verhouding tussen de breedte van de intercondylaire notch en de breedte van het distale femur ter hoogte van de popliteale groef gemeten op een tunnelview röntgenogram van de knie. De normale intercondylaire notch ratio is 0,231 ± 0,044. De intercondylaire notch breedte-index voor mannen is groter dan die voor vrouwen. Er werd vastgesteld dat atleten met non-contact ACL blessures een notch width index hadden die minstens 1 standaarddeviatie onder het gemiddelde lag, wat betekent dat een persoon met een ACL blessure meer kans heeft om een kleine notch width index te hebben in vergelijking met normaal. Deze wordt gemeten met behulp van een liniaal die parallel aan de gewrichtslijn wordt geplaatst. Het smalste gedeelte van de inkeping ter hoogte van de liniaal wordt gemeten. Bij meer chronische ACL letsels kan er sprake zijn van spurring of hypertrofie van de intercondylaire eminentie, of osteofytevorming van het patellaire facet.

Dit is ook een van de redenen waarom vrouwen meer vatbaar zijn voor ACL letsels in vergelijking met mannen. Men heeft ook gezien dat de waarde van de binnenhoek van de laterale condylus van het femur significant hoger was bij vrouwelijke atleten met een ACL scheur in vergelijking met die zonder. De waarde van de breedte van de intercondylaire notch was statistisch gezien kleiner bij atleten met een ACL scheur, vergeleken met die zonder. Ook werd gezien dat de binnenhoek van de laterale femorale condylus een betere voorspellende factor is voor ACL scheuren bij jonge vrouwelijke handbalspeelsters in vergelijking met de intercondylaire notch breedte.

In meer chronische ACL letsels kan er sprake zijn van spurring of hypertrofie van de interchondrale eminentie, osteofytenvorming van het patellafacet, of vernauwing van de gewrichtsruimte met marginale osteofyten. Het is vooral belangrijk bij patiënten met een onvolgroeid skelet om een röntgenfoto te laten maken. In deze leeftijdsgroep is er namelijk vaak sprake van een ligamenteuze avulsie.

ACL Complete scheur- MRI

2. MRI

MRI heeft het voordeel dat het een duidelijk beeld geeft van alle anatomische structuren van de knie. Een normale ACL wordt gezien als een goed gedefinieerde band met lage signaalintensiteit op sagittale beelden door de intercondylaire inkeping. Bij een acuut letsel aan de ACL lijkt de continuïteit van de ligamentvezels verstoord en is de ligamentsubstantie slecht gedefinieerd, met een gemengde signaalintensiteit die lokaal oedeem en bloeding weergeeft.

MRI kan ACL letsels diagnosticeren met een nauwkeurigheid van 95% of beter. MRI brengt ook eventuele scheuren in de meniscus, chondrale letsels of botkneuzingen aan het licht.

Percentage van de verspreiding van de botkneuzing

Een botkneuzing komt meestal in meer dan 80% van de gevallen voor in combinatie met een ACL-letsel. De meest voorkomende plaats is boven de laterale femorale condylus. De botkneuzing wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door impactie tussen het posterieure aspect van het laterale tibiale plateau en de laterale femorale condylus tijdens verplaatsing van het gewricht op het moment van het letsel. De aanwezigheid van een botkneuzing wijst op een impactietrauma aan het gewrichtskraakbeen. Patiënten met botkneuzingen hebben een grotere kans om later osteoartritis te ontwikkelen. Botkneuzingen zijn het duidelijkst te zien op MRI’s.

3. Instrumentele laxiteitstesten/artrometrische evaluatie van de knie

Een aanvulling op de klinische speciale testen bij het beoordelen van anterior translatie is het gebruik van instrumentele laxiteitstesten. De meest gebruikte artrometer is de KT1000 (Medmetric, San Diego, Californië). De artrometer geeft een objectieve meting van de anterieure translatie van de tibia die de Lachman test aanvult bij ACL letsel. Het kan bijzonder nuttig zijn bij het onderzoek van acuut geblesseerde patiënten bij wie pijn en waakzaamheid evaluatie kunnen verhinderen. Bij dergelijke patiënten kunnen de Lachman test en andere testen moeilijk accuraat uit te voeren zijn. De artrometrische resultaten kunnen gebruikt worden als diagnostisch hulpmiddel om de integriteit van de ACL te beoordelen of als onderdeel van het opvolgingsonderzoek na ACL-reconstructie. De resultaten van de KT1000 en zijn broer, de KT2000, zijn zowel betrouwbaar als nauwkeurig.

4. Dynamische Ultrasonografie

Ultrasound kan de onderzoeker helpen bij het vaststellen van de aanwezigheid van een ACL blessure. Directe US visualisatie van de ACL is een uitdaging, maar US wordt steeds meer gebruikt als een uitbreiding van het lichamelijk onderzoek aan de zijlijn, in trainingskamers en in klinieken. Echografie kan worden gebruikt om de mate van laxiteit objectief te meten wanneer deze wordt gecombineerd met functionele tests (Lachman- en voorste schuiflade-test)

Dynamische US-onderzoeken voor het meten van laxiteit Er zijn drie statische indirecte tekenen van een ACL-ruptuur beschreven:

• Het femorale inkepingsteken: Het femorale inkepingsteken wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een hypoechoïsche verzameling naast de laterale femorale condylus, waar de ACL zou moeten invoegen.
  

  Femoral notch sign. A, positie van de ultrasone sonde voor het visualiseren van het femorale inkepingsteken. B, Anatomische tekening met de positieve US-bevindingen ter hoogte van de femorale intercondylaire inkeping. C, Normaal kniesonogram van de femorale intercondylaire inkeping. D, Sonogram dat een positief intercondylair inkepingsteken toont met een hypoechoïsche verzameling (asterisk) aan de oorsprong van de ACL en een massa-effect dat het intercondylaire vetkussen mediaal verplaatst. E, Vet-verzadigde T2-gewogen coronale MRI van dezelfde patiënt in D met het beeld verticaal omgedraaid om overeen te komen met de oriëntatie van het sonogram. De hypoechoïde verzameling (pijlpunten) bij de oorsprong van de ACL komt overeen met het positieve intercondylaire inkepingsteken, een secundair teken van een ACL-scheur met een botcontusie bij de laterale femorale condylus. LFC staat voor laterale femorale condylus; MFC voor mediale femorale condylus; en PA voor popliteale slagader.

De andere indirecte tekens zijn:

• Het achterste kruisband (PCL) golfteken.

• capsulair protrusie teken.

De validiteit van het US femorale kerfteken vertoont een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 88% tot 96,2% en 65% tot 100%. De validiteit verbetert wanneer de symptomatische knie wordt vergeleken met de asymptomatische zijde. Maar de validiteit van het PCL-golfteken en het capsulaire protrusieteken zijn niet onderzocht met hoge-resolutie US.

Ultrasound is geen vervanging voor MRI en kan dat ook niet, maar kan clinici helpen bij het beslissen over verdere diagnostische tests en behandeling bij patiënten met acute knieletsels. Deze US tekenen zijn gemakkelijk niet-invasief vast te stellen, vooral in gevallen waarin het klinisch onderzoek moeilijk of dubbelzinnig is. Echografie kan helpen het aantal onopgemerkte ACL-letsels te verminderen en kan patiënten onnodige behandeling besparen voor een vermeende diagnose van een kniekneuzing, verstuiking of verrekking. Bovendien is point-of-care US kosteneffectief in vergelijking met MRI en kan het patiënten mogelijk dezelfde dag nog een diagnose geven en onnodige angst en zorgen vermijden. Het is ook vermeldenswaard dat echografie een goede keuze kan zijn voor patiënten met metalen implantaten, aangezien MRI artefacten kunnen interfereren met nauwkeurige beoordeling van de ACL.

Differentiële Diagnose

Dezelfde kenmerken voor een ACL letsel kunnen worden gevonden met;

• Knie dislocaties.
• Meniscus blessures.
• Collaterale ligamenten letsel.
• Posterolaterale hoekletsels van de knie.

Andere problemen die overwogen moeten worden zijn:

• Patellaire dislocatie of fractuur.
• Dijbeen-, scheenbeen- of kuitbeenfractuur.

De differentiële diagnose van een acute hemartrose van de knie te wijten aan ACL naast een grote ligamentaire scheur zou meniscus scheur of patella dislocatie of osteochondrale fractuur omvatten.

Differentiatie kan meestal worden gemaakt op basis van een grondig onderzoek met bijzondere aandacht voor het mechanisme op het ogenblik van het letsel. Een aanvullende MRI-scan kan het letsel zichtbaar maken.

Onderzoek

Het onderzoek van het ACL letsel kan op twee manieren gebeuren:

• Lichamelijk/Klinisch onderzoek.
• Onderzoek onder narcose en artroscopie.

Lichamelijk/Klinisch Onderzoek:

Een georganiseerd, systematisch lichamelijk onderzoek is absoluut noodzakelijk bij het onderzoek van elk gewricht. Onmiddellijk na het acute letsel kan het lichamelijk onderzoek zeer beperkt zijn als gevolg van de angst en de waakzaamheid van de patiënt. Tijdens het onderzoek moet de onderzoeker naar het volgende kijken:

• Overal alignment van de knie.
• Een sterke vervorming van de normale uitlijning kan wijzen op een breuk van het distale femur of de proximale tibia of op een kniedislocatie.
• Een grove effusie, die meestal aanwezig is binnen enkele uren na een ACL-letsel. Afwezigheid van een effusie betekent niet dat er geen ACL letsel is opgetreden. In feite kan bij ernstiger letsels waarbij het omliggende kapsel en de zachte weefsels betrokken zijn, de hemartrose uit de knie kunnen ontsnappen en kan de graad van zwelling paradoxaal genoeg afnemen. Bovendien is de aanwezigheid van zwelling en effusie geen garantie dat er een ACL letsel is opgetreden. Volgens Noyes et al. zou een onmiddellijke effusie, in afwezigheid van een benig trauma, een correlatie van 72% hebben met een ACL letsel van een zekere graad.
• Botafwijking kan wijzen op een geassocieerde fractuur van het tibiale plateau.
• Palpatie volgt op inspectie en moet beginnen met de niet-betrokken extremiteit. Palpatie bevestigt de aanwezigheid en de graad van effusie en botletsel. Subtiele effusies die bij inspectie worden gemist, moeten door zorgvuldig manueel onderzoek worden opgepikt. Palpatie van gewrichtslijnen en collaterale ligamenten kan een mogelijke geassocieerde meniscusscheur of verstuikte ligamenten uitsluiten.
• Periarticulaire gevoeligheid moet ook worden onderzocht.
• Het bewegingsbereik (ROM) van de patiënt moet worden beoordeeld om te zoeken naar een gebrek aan volledige extensie, secundair aan een mogelijke meniscusscheur met emmerhendel of een bijbehorend los fragment.
• Laxiteitstesten moeten worden gedaan met de speciale test of met behulp van een arthrometer.

Graderen en onderzoeken van de anterieure tibiale subluxatie na ACL letsel:

(FRD- flexie-rotatie-lade, ALRI- anterolaterale rotatoire instabiliteit, PS- pivot shift)

Onder narcose en artroscopie:

Arthroscopie in combinatie met onderzoek onder narcose is een nauwkeurige manier om een gescheurde ACL vast te stellen. Het kan geïndiceerd zijn in het geval dat de diagnose wordt vermoed uit de voorgeschiedenis van de patiënt, maar niet duidelijk is bij klinisch onderzoek. De voornaamste waarde van het gebruik van artroscopie op basis van onderzoek is het diagnosticeren van geassocieerde gewrichtspathologische aandoeningen zoals meniscusscheuren of chondrale fracturen.

Zie deze pagina voor bijkomende informatie over de beoordeling van de knie: Knie Onderzoek

Behandeling

Zie Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstructie

Zie Anterior Cruciate Ligament (ACL) Revalidatie

Chirurgisch of niet-chirurgisch management na een ACL-scheur wordt geanalyseerd door middel van systematische reviews en meta-analyses, waarbij de absolute beste standaard van empirisch onderzoek naar de uitkomst van interventies wordt beoordeeld. Recente evidence-based reviews hebben vergelijkbare resultaten gevonden in zowel conservatieve als chirurgische benadering groepen met betrekking tot pijnniveaus, symptomen, functie, terugkeer naar sportdeelname, kwaliteit van leven, na meniscus scheur en operatie percentages, en radiografische osteoartritis van de knie (OA) prevalentie .

Letselpreventie

ACL-blessures lijken toe te nemen en het is zorgwekkend dat recente rapporten aantonen dat de percentages ACL-blessures het snelst zijn toegenomen aan de jongere kant van het leeftijdsspectrum. Daarom is het tijd om de effectiviteit van trainingsprogramma’s ter preventie van ACL-blessures opnieuw te bekijken en de huidige bewijzen voor hun effectiviteit kritisch te evalueren.

De percentages van non-contact ACL-blessures zijn hoger onder vrouwen dan onder mannen. Verschillende factoren zijn geïdentificeerd om dit geslachtsverschil te verklaren. Er zijn sekseverschillen gevonden in bewegingspatronen, posities en spierkrachten die worden gegenereerd bij diverse gecoördineerde activiteiten van de onderste extremiteit. Anatomische en hormonale factoren, zoals een verminderde ACL omtrek, een kleine en smalle intercondylaire notch breedte, een verminderde gewrichtslaxiteit en een pre-ovulatoire fase van de menstruele cyclus bij vrouwen, zijn besproken als verhoogde risicofactoren voor non-contact ACL blessures. Niveau van bewijs:

Het veranderen van deze specifieke risicofactoren is echter moeilijk, zo niet onmogelijk. Daarentegen zijn er aanwijzingen dat neuromusculaire risicofactoren wel aanpasbaar zijn. Neuromusculaire risicofactoren zoals de valguspositie van de knie, spiercontrole (spieractivatie van quadriceps en hamstrings) en heup- en rompcontroles worden in toenemende mate betrokken bij deze blessure etiologie. .

Het implementeren van een ACL blessure preventie programma kan zeer gunstig zijn voor alle patiënten. Houd in gedachten dat dit programma niet zal voorkomen dat ACL scheuren zich voordoen, maar kan helpen het risico te verminderen. Er zijn vijf belangrijke stappen die moeten worden opgenomen in de planning van dit programma:

• Identificatie.
• Oefeningen.
• Trainingsbelasting en -volume.
• Trainingsfrequentie.
• Timing van de oefeningen.

De meeste ACL blessures ontstaan wanneer een anterieure kracht wordt uitgeoefend op de tibia. Het is belangrijk om de risicofactoren te identificeren die kunnen bijdragen aan deze anterieure kracht om de kans op letsel te verminderen. Identificatie van risicofactoren en blessuremechanismen die modificeerbaar zijn door neuromusculaire blessurepreventieprogramma’s zou veel atleten in staat stellen om te blijven sporten en het risico op ACL-letsel te verminderen. Deze aanpasbare risicofactoren worden ingedeeld in vier verschillende categorieën, waaronder beweging en uitlijning, kracht, grondreactiekrachten (GRFs) en vermoeidheid.

• Beweging en uitlijning – Er zijn bepaalde bewegings- en uitlijningsfactoren die een patiënt kunnen predisponeren voor een ACL-scheur, zoals landen vanuit een sprong met een kleine knieflexiehoek en een grotere knievalgushoek, verminderde actieve en passieve controle van de knie, en dynamische knievalguspositionering.
• Kracht – Spierzwakte is een andere modificeerbare risicofactor, met name zwakke gluteus medius, gluteus minimus, quadriceps, hamstrings en heupabductoren.
  • Verzwakte quadriceps kan de controle over de knieflexie verminderen.
  • Zwakke hamstrings en heupabductoren kunnen leiden tot een verhoogde valgusbelasting van de knie.
  • Zwakke kernmusculatuur zal leiden tot verminderde rompstabiliteit en/of laterale bekkenbeweging.
• GRF’s – Als een patiënt zwakke hamstrings of quadriceps heeft, kan het moeilijk voor hem zijn om GRF te controleren, wat leidt tot een grotere belasting van de ACL.
• Vermoeidheid – Vermoeidheid leidt tot verlies van motorische controle, vooral bij de landingsfase van een sprong.

In 2018 publiceerden Arundale, Bizzini, Giordano et al. Clinical Practice Guidelines (CPG) waarin de nieuwste blessurepreventieprogramma’s voor ACL- en kniebandletsels werden beoordeeld. De resultaten waren uiterst positief en stellen dat “er robuust bewijs is voor de voordelen van op oefening gebaseerde knieblessurepreventieprogramma’s, waaronder vermindering van het risico voor alle knieblessures en voor ACL-blessures specifiek, met weinig risico op bijwerkingen en minimale kosten”

Op oefening gebaseerde preventie werd gedefinieerd als een interventie waarbij de deelnemer(s) actief moet(en) zijn en moet(en) bewegen. Dit omvat lichaamsbeweging, versterking, stretching, neuromusculaire, proprioceptieve, behendigheids- of plyometrische oefeningen en andere trainingsmodaliteiten. Maar het sluit passieve interventies uit zoals bracing of programma’s die alleen educatie omvatten.

Aanbevelingen

• Het wordt aanbevolen om deze op oefeningen gebaseerde knieblessurepreventieprogramma’s te implementeren bij atleten ter preventie van knie- en ACL-blessures.
• Dit programma moet worden geïmplementeerd voorafgaand aan trainingen of wedstrijden, d.w.z. als onderdeel van de warming-up.
• Deze CPG identificeert drie hoog-risico populaties en schetst verschillende programma’s die het meest geschikt zijn voor elk:

1. Vrouwelijke atleten <18 jaar oud: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Voetballers, vooral vrouwen: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Mannelijke en vrouwelijke handbalspelers, met name 15-17-jarigen: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dosering en toediening: Voor alle programma’s geldt het advies dat ze meerdere componenten moeten omvatten, een sessieduur >20 minuten moeten hebben, een wekelijks trainingsvolume >30 minuten moeten hebben, in het voorseizoen moeten beginnen en het hele seizoen door moeten gaan met een hoge therapietrouw.
• De meest ondersteunde programma’s omvatten meerdere componenten zoals:

1. Flexibiliteit – Quadriceps, hamstrings, heup adductoren, heup flexoren, & kuitspieren.
2. Versterking – Double-leg squats, single-leg squats, lunges, Nordic hamstring exercise.
3. Plyometrics – Single leg hopping anterior & posterior, ijsschaatsers, sprong naar kopbal of het vangen van een bal boven het hoofd.
4. Evenwicht & behendigheid.
5. Lopen – Voorwaarts & achterwaarts, zigzag lopen, voorwaarts & achterwaarts bounding.

• Deze CPG biedt eigenlijk sterk bewijs dat op oefening gebaseerde preventieprogramma’s het risico op alle knieblessures verminderen, niet alleen ACL-blessures. “De gepoolde incident rate ratio gaf aan dat op lichaamsbeweging gebaseerde preventieprogramma’s effectief zijn in het verminderen van de incidentie van knieletsels (0,73, 95% betrouwbaarheidsinterval)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). Specifiek voor ACL zijn de programma’s ook effectief in het verminderen van letsel, maar het gepoolde ratio-percentage is lager, variërend van 0,38-0,49.
• Deze informatie in deze CPG omvat alle knieblessures, niet alleen ACL blessures. Het bewijsmateriaal en de aanbevelingen uit deze CPG moeten worden gebruikt om coaches, ouders, atleten en clinici op te voeden en te ondersteunen om op oefening gebaseerde blessurepreventieprogramma’s in hun trainingsmethoden op te nemen. Het lijkt heel belangrijk om ervoor te zorgen dat deze boodschap onze jonge vrouwelijke atleten bereikt, aangezien zij binnen elke hoogrisicopopulatie zijn geïdentificeerd. Hoewel er drie risicopopulaties werden geïdentificeerd, zouden deze aanbevelingen moeten worden geïmplementeerd voor alle jonge atleten, in het bijzonder 12-25 jaar oud in hoog-risico sporten zoals rugby, AFL, netbal, voetbal, basketbal en skiën.

Fase I- dynamische warming up

Warm ups en cool downs zijn een cruciaal onderdeel van een trainingsprogramma. Het doel van de dynamische opwarmingsfase is de atleet in staat te stellen zich voor te bereiden op de activiteit en het vermindert het risico op blessures aanzienlijk.

Deel II: Fundamentele versterking

Dit segment van het programma richt zich op het vergroten van de kracht in de benen en het zorgen voor een stabieler kniegewricht. Techniek is alles; er moet veel aandacht worden besteed aan de uitvoering van deze oefeningen om blessures te voorkomen.

Deel III: Bewegingscoördinatie, vertraging, snijden en plyometrische training

Deze oefeningen zijn explosief en helpen bij het opbouwen van kracht, sterkte en snelheid. Het belangrijkste onderdeel bij de uitvoeringstechniek is de landing. Die moet zacht zijn! Bij de landing van een sprong moet het gewicht op de bal van de voet worden verplaatst en langzaam worden teruggerold naar de hiel met een gebogen knie en een gebogen heup. Deze oefeningen zijn basaal. Het is echter belangrijk om ze correct uit te voeren. Begin deze oefeningen met behulp van een platte kegel (2 inch) of met een visuele lijn op het veld.

De bovenstaande video’s van sporttrainingsprogramma’s op het veld zijn samengesteld en gepubliceerd door JOSPT en bieden een holistisch programma dat in overeenstemming is met de aanbevelingen van deze klinische praktijkrichtlijnen voor op oefeningen gebaseerde knie- en achterste kruisbandblessurepreventie. Aanbevolen warming-up oefenvolgorde voor atleten die zich voorbereiden op wedstrijden in veldsporten, zoals voetbal, lacrosse, veldhockey, softbal etc.

Andere programma’s voor het verminderen van ACL-blessures zijn HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP), en Sportsmetrics; en die gebruikt door Caraffa et al, en Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP en Sportsmetric hebben hun eigen blessurepreventieprogramma, maar wat u waarschijnlijk in de onderstaande tabel zou zien, is dat geen enkel programma het allemaal omvat en uit de CPG, dat geen enkel programma werd aanbevolen als het nummer één programma om te volgen.

F-MARC 11+ Warm Up Programma

Hieronder volgt een kort overzicht van de belangrijkste programma’s die in deze CPG worden gepresenteerd, samen met een overzicht van de dosering van elke oefening.

FIFA 11+

Het F-MARC 11+ programma kan effectiever zijn in het verbeteren van sommige risicofactoren voor ACL-blessures bij vrouwelijke atleten in de preadolescentie dan bij atleten in de adolescentie, met name door het verminderen van de valgushoek en het valgusmoment van de knie tijdens de landing met een dubbelbenige sprong.

PEP-programma: Prevent injury and Enhance Performance

Het PEP (Prevent injury, Enhance Performance) Program is een zeer specifieke trainingssessie van 15 minuten die zich voornamelijk richt op het opleiden van een atleet over strategieën om blessures te voorkomen en bevat specifieke oefeningen gericht op problemen zoals geïdentificeerd in eerdere onderzoeksstudies.

1. Vermijd kwetsbare posities.

2. Verhoog de flexibiliteit.

3. Verhoog de kracht.

4. Neem plyometrische oefeningen op in het trainingsprogramma.

5. Proprioceptie verhogen door behendigheid.

Dit preventieprogramma omvat dynamische warming-up, flexibiliteit, basisversterking, plyometrie, en sportspecifieke vaardigheden om potentiële tekorten in de kracht en coördinatie van de kniestabilisatoren aan te pakken. De coaches en trainers moeten zich concentreren op een correcte lichaamshouding, recht op en neer springen zonder overmatige zijwaartse bewegingen, en zachte landingen versterken. Optimaal moet het programma tijdens het seizoen minimaal 2-3 keer per week worden uitgevoerd.

SPORTSMETRIC

• Flexibiliteit: Gastrocnemius en soleus, quadriceps, hamstrings, heup adductor, heup flexoren, latissimus dorsi, posterior deltoid en pectoralis major.
• Lopen: huppelen, side shuffle en hardlopen.
• Kracht: rug hyperextension, leg press, calf raises, pull over, bench press, Latissimus dorsi pull down, forearm curl.
• Core strength: abdominal curl.
• Plyometrics: wall jumps, tuck jumps, broad jumps with stick landing, squat jumps, double leg cone jumps side to side, back to front en 180 graden, bounding in place, vertical jumps bounding for distance, scissor jumps, hop, hop and stick landing, step jump up vertical, matras jumps, single leg jumps for distance, jump into bounding.

Harm-knie

• Lenigheid: Staande kuitstrekking, staande quadricepstrekking, half knielende hamstringstrekking, half knielende heupflexorstrekking, vlinder liesstrekking en gemodificeerde figure-four stretch.
• Joggen: joggen, achterwaarts joggen op teen, hoge knie overslaan, verdedigende druk (zig zig achterwaarts), afwisselend voorwaarts zig zag en achterwaarts zig zag lopen.
• Kracht: lunges, Nordic hamstring strengthening en single leg squat met toe raise.
• Core stability: sit ups, plank op ellebogen en bridging.
• Plyometrie: voorwaartse en achterwaartse double leg jumps, laterale single leg jumps, voorwaartse en achterwaartse single leg jumps, double leg jump met of zonder de bal.

Samenvattend, er is niet één programma aan te bevelen als het beste op oefeningen gebaseerde blessurepreventieprogramma en er zijn veel waardevolle middelen online beschikbaar om dergelijke programma’s te implementeren om te helpen bij de training. Over het algemeen is er een robuust bewijs om te suggereren dat deze programma’s zeer effectief zijn in letselpreventie voor een ACL-letsel. Concluderend, de bevinding van de analyse toonde aan dat ACL-blessure reductieprogramma’s het risico van alle ACL-blessures met de helft verminderen en non-contact ACL-blessures bij alle atleten met twee derde bij vrouwelijke atleten.

Om deze preventieprogramma’s met succes uit te voeren, zijn tijd en toewijding het belangrijkst. Deze CPG versterkt hoe belangrijk het is om onze jonge atleten te leren dat deze warming ups de basis zijn voor veilig trainen en spelen en om het risico op blessures te verminderen, is het geen gebied waarop we moeten inleveren. In feite, is het misschien wel het meest waardevolle deel van het bijwonen van training en op de lange termijn en mensen langer in de sport te houden waar ze van houden.

Clinical Assessment Tools to Identify At-Risk Athletes

De ontwikkeling van klinische beoordelingsinstrumenten om atleten te identificeren die risico lopen op ACL-letsel zou clinici helpen om zich te richten op de populaties die het meest zullen profiteren van interventie. Hoewel voorspellers van ACL letsel die potentieel modificeerbaar zijn zoals metingen van hoog knie abductiemoment tijdens landingstaken, deze metingen gebruik maakten van dure meetinstrumenten (b.v. bewegingsanalysesystemen, krachtplaten) en arbeidsintensieve technieken voor het verzamelen en reduceren van gegevens om belangrijke biomechanische risicofactoren te identificeren.

Identificatie van atleten met hoge knie abductiemomenten is mogelijk met minder dure apparatuur en tijd. Deze klinische voorspellingsinstrumenten vertonen een matige tot hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (intra-klasse correlatiecoëfficiënten 0,60-0,97) en de screeninginstrumenten zijn verder vereenvoudigd en geoptimaliseerd tot een gekalibreerde doktersweegschaal, een standaard meetlint, een standaard camcorder, beeldsoftware en een isokinetische dynamometer. Deze geoptimaliseerde maatregelen voorspellen hoge knie abductiemomenten status met 84% sensitiviteit en 67% specificiteit. Een clinicus-vriendelijk nomogram toont een voorspellende nauwkeurigheid van meer dan 75% voor de identificatie van hoge knie-abductiemomenten bij individuele atleten. Het creëren van clinicus-vriendelijke, goedkope technieken om atleten te identificeren en vervolgens in te schrijven in geschikte blessure preventie programma’s kan helpen ACL blessures bij atleten te verminderen.

Beoordeel de effectiviteit van interventie

Gemeenschappelijke beoordelingsinstrumenten zoals de ster excursie balanstest, functionele hop tests, krachtmetingen, balans en stabiliteit maatregelen en dynamometrie, naast de ontwikkeling van nieuwe technieken om de onderste extremiteit asymmetrie en hoog risico landing en snijden te helpen identificeren. Deze beoordelingsinstrumenten en standaard prestatietests (bv. power cleans, bankdrukken, leg press) zijn gebruikt om biomechanische en neuromusculaire risicofactoren voor ACL letsel te identificeren en atletische prestaties te meten. Evaluaties van de betrouwbaarheid van de beoordelingsinstrumenten en prestatiemetingen hebben geholpen bij het evalueren en optimaliseren van interventiestrategieën. Om onmiddellijke, objectieve feedback te geven die systematisch kan worden bijgehouden en gebruikt om de effectiviteit van de interventie te evalueren. Klinische evaluatie-instrumenten zoals de tuck jump assessment en het nomogram dat hoge knie abductie maten voorspelt, kunnen ook revalidatiespecialisten helpen die met atleten werken om functionele tekorten te monitoren en het niveau van gereedheid te bepalen om te voldoen aan de functionele eisen van sport met een minimaal risico op herblessures.

Clinical Bottom Line

Om de geblesseerde atleet de beste zorg te bieden, moeten fysiotherapeuten een grondige kennis hebben van de anatomie en het functioneren van de ACL. De sleutel tot een goede verzorging van een ACL blessure is het verkrijgen van de juiste diagnose binnen het eerste uur na het oplopen van de blessure voordat er een significante hemarthrose ontstaat. Dit moet ook de opsporing en diagnose van geassocieerde letsels omvatten. De behandeling van het letsel en de terugkeer naar de activiteiten van een individu is volledig afhankelijk van de graad van het ACL letsel en eventuele geassocieerde letsels.

Bronnen

• ACL-blessurepreventie – praktisch advies
• Clinical Practice Guidelines: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sport injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Knee injuries patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Anterior cruciate ligament injuries in men and women: how common are they? In: Griffin LY, ed. Prevention of noncontact ACL injuries. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Behandeling van voorste kruisbandletsels, deel I. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Rol van de voorste kruisband en het mediale collaterale ligament in het voorkomen van valgus instabiliteit. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson, and William Clancy. Anterior Cruciate Ligament Insertions on the Tibia and Femur and Their Relationships to Critical Bony Landmarks Using High-Resolution Volume-Rendering Computed Tomography. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomische, functionele en experimentele analyse. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. PREVENTIE VAN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY EN ENHANCE PERFORMANCE PROGRAM. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Understanding and preventing noncontact ACL injuries. Hewett TE, editor. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Mechanism of Injury and Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury. Operatieve Technieken in de Sportgeneeskunde. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Narrow intercondylar notch and anterior cruciate ligament injury in female nonathletes with knee osteoarthritis aged 41-65 years in plateau region. Chinees medisch tijdschrift. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Associatie tussen houding van de onderste extremiteit bij contact en piek valgusmoment van de knie tijdens zijwaartse stap: implicaties voor ACL letsel. Klinische biomechanica. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity: epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in a young, athletic population. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Non-modifiable risk factors for anterior cruciate ligament injury. Current opinion in pediatrics. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Higher shoe-surface interaction is associated with doubling of lower extremity injury risk in football codes: a systematic review and meta-analysis. Brits tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mechanismen, voorspelling, en preventie van ACL letsels: snijrisico met drie aangescherpte en gevalideerde instrumenten. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Football cleat design and its effect on anterior cruciate ligament injuries: a three-year prospective study. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effect of functional bracing on subsequent knee injury in ACL-deficient professional skiers. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Functional bracing after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsieke en extrinsieke risicofactoren voor voorste kruisbandletsel bij Australische voetballers. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic op YouTube. ACL Scheur (Sportblessure). Beschikbaar via: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Anterior cruciate ligament injury in female athletes: epidemiology. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanismen voor contactloze voorste kruisbandblessures: kinematica van het kniegewricht in 10 blessuresituaties bij vrouwenteamhandbal en -basketbal. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Deel 1: Mechanismen van letsel en onderliggende risicofactoren. Kniechirurgie, sporttraumatologie, arthroscopie. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Revalidatietechnieken voor sportgeneeskunde en atletische training; vierde ed. McGraw Hill publicaties.
31. Souryal TO, Freeman TR. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: a prospective study. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. Shekhar¹ A, Singh¹ A, Laturkar¹ A, Tapasvi¹ S. Anterior Cruciate Ligament Rupture with Medial Collateral Ligament Tear with Lateral Meniscus Posterior Root Tear with Posterolateral Tibia Osteochondral Fracture: Een nieuw letseltetrad van de knie. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2020 May;10(3):36-42.
33. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
34. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromes: incidentele radiologische bevindingen of voorbodes van toekomstige gewrichtsdegeneratie. J ISAKOS. 2004:22-5.
35. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird and Kurt P. Spindler. Clinical Outcome of Isolated Subcortical Trabecular Fractures (Bone Bruise) Detected on Magnetic Resonance Imaging in Knees. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
36. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Occult osseus letsels gedocumenteerd door magnetische resonantie beeldvorming geassocieerd met voorste kruisband rupturen. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
37. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
38. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
39. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
40. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug and Mitsuo Ochi. Natuurlijke geschiedenis van botkneuzingen na acuut knieletsel: klinische uitkomst en histopathologische bevindingen. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Nummer 12, 1252-1258
41. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung and Stephen Lyman. Kraakbeenletsel na een acute, geïsoleerde scheur van de voorste kruisband onmiddellijk en longitudinaal effect met klinische en MRI-follow-up. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
42. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fractuur van het posterieure aspect van het laterale tibiale plateau: radiografisch teken van een voorste kruisbandscheur. Radiologie. 1993 Jun;187(3):821-5.
43. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Acute posterolaterale rotatoire instabiliteit van de knie. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
44. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Acute en chronische posterolaterale rotatoire instabiliteit van de knie. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
45. Fanelli GC, Edson CJ. Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients: part II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
46. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
47. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Anatomie en biomechanica van de posterolaterale hoek van de knie. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
48. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomechanische analyse van een achterste kruisbandreconstructie: deficiëntie van de posterolaterale structuren als oorzaak van transplantaatfalen. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
49. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. The effects of grade III posterolateral knee complex injuries on anterior cruciate ligament graft force: a biomechanical analysis. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
50. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cysten over de knie: evaluatie en beheer. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
51. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. New insights into the development of popliteal cysts. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
52. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteale cysten bij kinderen: prevalentie, uitzicht en geassocieerde bevindingen bij MR beeldvorming. Pediatrische radiologie. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
53. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteale cysten en geassocieerde aandoeningen van de knie. Internationale orthopedie. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
54. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. The relationship between intercondylar notch width of the femur and the incidence of anterior cruciate ligament tears. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
55. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449, 1988.
56. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute blessure van de knie: Magnetic resonance evaluation.Radiology 154:711-722,1985.
57. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 1998 May;26(3):409-14.
58. DeLee, Drez, Muller. Orthopedische sportgeneeskunde, Beginselen en praktijk. Vol 2; 2e editie.Saunder’s publicatie, gedrukt in USA.
59. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Quantitative analysis of the measuring capabilities of the KT1000 knee ligament arthrometer. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
60. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiëntie van knie-echografie voor het diagnosticeren van voorste kruisband- en achterste kruisbandletsels: een systematische review en meta-analyse, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
61. Schwenke M, Singh M, Chow B. Anterior Cruciate Ligament and Meniscal Tears: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
62. Tony Lowe. MRI-scan linkerknie. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
63. DeLee, Drez, Muller. Orthopaedic sports Medicine,Principles and Practice. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publicatie, gedrukt in USA.
64. Lower Extremity- Flexion- Rotation Drawer Test (Noyes). Beschikbaar via:https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
65. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
66. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopie bij acute traumatische hemarthrose van de knie. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Tijdschrift voor bot- en gewrichtschirurgie. Amerikaanse jaargang. 1980 Jul;62(5):687-95.
67. Traver JL, Kocher MS. Return-to-Sport Considerations in the Pre-Adolescent Athlete. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (pp. 593-605). Springer, Cham.
68. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstructie de beste beheersstrategie voor voorste kruisbandruptuur? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
69. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
70. 70.0 70.1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Compliance with neuromuscular training and anterior cruciate ligament injury risk reduction in female athletes: a meta-analysis. Tijdschrift voor atletiektraining. 2012;47(6):714-23.
71. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Biomechanische effecten van een blessurepreventieprogramma bij preadolescente vrouwelijke voetbalsporters. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2017 Feb;45(2):294-301.
72. 72.0 72.1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament injury prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
73. 73,0 73,1 73,2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Het effect van neuromusculaire training op de incidentie van knieblessures bij vrouwelijke atleten. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 1999 Nov;27(6):699-706.
74. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenage girls. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
75. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330:449
76. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Een prospectieve gecontroleerde studie van proprioceptieve training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
77. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromusculaire oefeningen voorkomen ernstig knieletsel bij adolescente teamhandballers. Kniechirurgie, sporttraumatologie, arthroscopie. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
78. Knieletselpreventie CPG: warming up oefenvolgorde voor veldsporten Available from: https://youtu.be/RfROpda4kvg
79. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Age influences biomechanical changes after participation in an anterior cruciate ligament injury prevention program. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2018 Mar;46(3):598-606.
80. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiviteit van een neuromusculair en proprioceptief trainingsprogramma in het voorkomen van voorste kruisbandblessures bij vrouwelijke atleten: 2 jaar follow-up. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2005 Jul;33(7):1003-10.
81. ACL blessure preventie Oefeningen (PEP programma) Available from:https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
82. Webster KE, Hewett TE. Meta-analyse van meta-analyses van voorste kruisbandblessure reductie trainingsprogramma’s. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
83. Brukner, Khan. Klinische sportgeneeskunde. 3e editie.Ch 27. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.