Vraag een bekkenreconstructief chirurg om de moeilijkste uitdaging te noemen, en het antwoord is waarschijnlijk anterieure vaginale wand prolaps. De reden: De voorste wand is meestal de voorste rand van prolaps en de meest voorkomende plaats van ontspanning of mislukking na reconstructieve chirurgie. Dit lijkt te gelden ongeacht de chirurgische route of techniek.

De succespercentages op korte termijn van reparaties aan de voorste wand lijken veelbelovend, maar de resultaten op lange termijn zijn niet zo bemoedigend. Succes wordt meestal geclaimd zolang de voorwand boven het maagdenvlies wordt gehouden, aangezien de patiënt in deze gevallen zelden symptomen meldt.

Een andere uitdaging betreft het gebruik van allografts of xenografts, die niet voldoende zijn onderzocht om hun voordeel of risico’s op lange termijn in vergelijking met traditionele reparaties vast te stellen.

Dit artikel geeft een overzicht van de anatomie van de voorste vaginale wand en de steunpunten, en van de operatietechniek en de resultaten.

Waarom de voorste wand gevoeliger is voor prolaps

Eén theorie is dat de voorste wand, in vergelijking met het achterste compartiment, niet zo goed wordt ondersteund door de levatorplaat, die de effecten van de zwaartekracht en de abdominale druk tegengaat. Normaal rust de voorwand horizontaal op de achterwand, die op zijn beurt op de levatorplaat rust. Wanneer de levatorspieren verzwakken, is de voorwand de eerste die valt omdat er steeds meer kracht wordt uitgeoefend op de bindweefselsteunen.

Andere mogelijkheden: De aanhechtingen van het voorste compartiment aan de zijwand of apex van het bekken kunnen zwakker zijn, de voorste wand kan elastischer of minder dicht zijn dan de achterste wand, en de voorste wand kan gevoeliger zijn voor beschadiging tijdens de bevalling of voor de effecten van leeftijd en verlies van oestrogeen.

Als slechts enkele defecten bij de operatie worden aangepakt, kan mislukking waarschijnlijker zijn. Sommige deskundigen zijn van mening dat bekkenchirurgen te veel aandacht hebben besteed aan de urethrovesicale verbinding bij patiënten met gelijktijdige urine-incontinentie en niet genoeg aan het ophangen van de voorwand aan de apex.

Bij de meeste vrouwen is het waarschijnlijk een combinatie van veel van deze factoren die het voorste compartiment zo kwetsbaar maakt.

Anatomie van de bekkenbodem

De voorste vaginale wand lijkt op een trapeziumvormig vlak door ventrale en meer mediale aanhechtingen bij de pubic symphysis, en dorsale en meer laterale aanhechtingen bij de ischiale wervelkolom (FIGUUR 1).1 Dit verklaart mede de vele verschijningsvormen van de cystocele. Het type cystocele wordt bepaald door de plaats van de breuk in de fasciale aanhechtingen.

Paravaginale defecten. De trapeziumvormige voorwand is aan beide zijden opgehangen aan de pariëtale fascie die de levator ani spieren overkoepelt ter hoogte van de arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). Prolaps kan optreden wanneer er verlies is van aanhechting aan de zijwand van het bekken op elk punt tussen het schaambeen en de wervelkolom van het zitbeen.

Voor het eerst beschreven door White2 en later gekarakteriseerd door Richardson et al,3 wordt dit verlies van laterale aanhechting een paravaginaal defect of verplaatsingscystocele genoemd (FIGUUR 2). Het doel van paravaginale reparatie is om de laterale vaginale wanden weer aan de ATFP te hechten, hetzij abdominaal, laparoscopisch, of vaginaal.

Centrale defecten, de zeldzaamste vorm van voorwandverzakking, hebben een verlies van steun in de buurt van het schaambeen en zijn over het algemeen kleiner. De meest voorkomende manifestatie is hypermobiliteit van de urethra.

Transversale defecten treden op wanneer de top van de pubocervicale fascie loskomt van de baarmoederhals of vaginale apex, die beide zijn opgehangen aan het uterosacraal-cardinaal ligamentcomplex. Een transversale cystocele blijkt uit het verlies van de voorste fornix. De voorwand lijkt verzwakt in de middellijn, en het vaginale slijmvlies is bleek, dun en glad (FIGUUR 3).

Doelen van traditionele reparatie. De traditionele anterieure colporrhaphy heeft tot doel het verzwakte transversale defect te excideren of te versterken met plicatie van de “endopelvic fascia” in de middellijn van de anterieure vaginale wand. De endopelvische fascie is geen echte fascie maar de muscularis van de vaginale wand. Zij bestaat uit gladde spieren en elastine samen met de collageenhoudende adventitia-laag.4

Het belang van herstel van apicale wandondersteuning wordt duidelijk wanneer men de trapeziumvormige anatomie beschouwt. De meest voorkomende plaatsen van defecten of loslatingen van de voorwand liggen lateraal in de buurt van de zitbeenknobbels. In een reeks operaties van paravaginale defecten stelde DeLancey1 in 96% van de gevallen vast dat het defect zich in de buurt van de wervelkolom bevond. De herhechting van de apex ter hoogte van de wervelkolom wordt het hoogste punt van steun voor de voorste vaginale wand.