Een van de grootste ziektekostenverzekeringsplannen van Californië heeft zich onderscheiden, en niet op een goede manier.

Het staatsdepartement voor beheerde gezondheidszorg trof Anthem Blue Cross met $ 9,6 miljoen aan boetes van januari 2014 tot begin november 2019, volgens een analyse van California Healthline van agentschapsgegevens. Dat is ongeveer 44% van de $ 21,7 miljoen aan boetes die de afdeling in die periode heeft uitgedeeld tegen full-service gezondheidsplannen.

En toch dekte Anthem slechts 10% tot 13% van de Californiërs met door de afdeling gereguleerde plannen. Een jaarlijks gemiddelde van 3,8 miljoen Californiërs waren ingeschreven in het plan over de geanalyseerde periode.

Ter vergelijking, Kaiser Permanente dekte bijna een derde van de Californiërs in departement-gereguleerde plannen in dat tijdsbestek, maar ontving 11% van de boetes. (Kaiser Health News, dat California Healthline produceert, is niet verbonden aan Kaiser Permanente.)

“Een van de redenen waarom Blue Cross meer acties heeft, is te wijten aan het historische falen van het plan om grieven en beroepen van inschrijvers correct te identificeren en te behandelen”, zei afdelingswoordvoerster Rachel Arrezola via e-mail.

Anthem zei dat het alle grieven van enrollee serieus neemt.

“Anthem heeft aanzienlijke veranderingen aangebracht in zijn grieven- en beroepsproces, evenals investeringen in systeemverbeteringen om ervoor te zorgen dat we de gezondheidszorgervaring voor consumenten vereenvoudigen,” zei woordvoerder Michael Bowman via e-mail.

De boetes tegen Anthem houden verband met veel van de 553 handhavingsacties die de afdeling tegen het gezondheidsplan heeft ondernomen voor schendingen zoals het te lang duren om te reageren op grieven van enrollee’s, het ten onrechte weigeren van claims en het niet dekken van de kosten van zorg buiten het netwerk die gedekt had moeten zijn.

De sancties tegen Anthem vormen meer dan een derde van de 1.432 handhavingsacties die de afdeling heeft uitgevaardigd. Ze kunnen schikkingsovereenkomsten omvatten die plannen verplichten om slechte praktijken te veranderen, stakingsbevelen, gerechtelijke uitspraken en civiele klachten.

“Het primaire doel van een handhavingsactie is om het gedrag van het gezondheidsplan te veranderen om te voldoen aan de wet,” zei Arrezola.

De data van de handhavingsacties vallen niet altijd samen met wanneer de schendingen plaatsvonden. De afdeling kan er jaren over doen om sommige handhavingsacties te verwerken en verwerkt sommige ook in batches, waardoor vergelijkingen van jaar tot jaar misleidend zijn.

In 2017 gaf de afdeling een boete van $ 5 miljoen uit aan Anthem voor het herhaaldelijk niet tijdig oplossen van consumentenklachten. Maar na langdurige onderhandelingen kwamen de afdeling en het gezondheidsplan in juni tot een schikking over een boete van $ 2,8 miljoen, samen met een overeenkomst dat Anthem $ 8,4 miljoen zou investeren om verbeteringen aan te brengen.

Het Department of Managed Health Care, dat toezicht houdt op gezondheidsplannen die ongeveer 26 miljoen Californiërs dekken, is de grootste regulator voor ziektekostenverzekeringen van de staat. Sinds 2000, toen het agentschap werd opgericht, heeft het $ 73 miljoen aan boetes opgelegd aan gelicentieerde gezondheidsplannen.

Anthony Wright, uitvoerend directeur van de belangenbehartigingsgroep Health Access California, zei dat boetes een belangrijke manier zijn om consumenten te beschermen, maar hij heeft gepleit voor nog grotere straffen.

“We willen niet dat deze overtredingen de kosten van het zakendoen zijn als ze niet hebben voldaan aan de normen en consumentenbeschermingen die we van hen verwachten,” zei hij.

Wright zei dat het belangrijk is voor consumenten om de handhavingsrecords van gezondheidsplannen te controleren voordat ze zich inschrijven, die toegankelijk zijn via de website van de afdeling.

Maar Wright erkende dat veel mensen geen keuze hebben, waardoor de toezichthoudende rol van de afdeling nog belangrijker is.

“Het belangrijkste zijn de boetes en de corrigerende maatregelen,” zei Wright, “om ervoor te zorgen dat deze praktijken stoppen.”

Dit verhaal is geproduceerd door KHN, dat California Healthline uitgeeft, een redactioneel onafhankelijke dienst van de California Health Care Foundation.