Patiënten met het antifosfolipiden syndroom (APS) kunnen poliklinisch worden geëvalueerd. Een klinische evaluatie is nodig als de patiënt zich presenteert met een belangrijke klinische gebeurtenis. Patiënten met catastrofale APS (CAPS) vereisen intensieve observatie en behandeling, vaak op een intensive care afdeling.

In het algemeen moeten behandelingsschema’s voor APS geïndividualiseerd worden op basis van de huidige klinische status van de patiënt en diens voorgeschiedenis van trombotische voorvallen. Asymptomatische personen bij wie het bloedonderzoek positief is, behoeven geen specifieke behandeling.

Profylactische therapie

Elimineer andere risicofactoren, zoals orale anticonceptiva, roken, hypertensie, of hyperlipidemie. Profylaxe is nodig tijdens operaties of ziekenhuisopname, evenals behandeling van eventuele auto-immuunziekten.

Lage dosis aspirine wordt veel gebruikt in deze setting; de effectiviteit van lage dosis aspirine als primaire preventie voor APS is echter nog niet bewezen. Clopidogrel is anekdotisch gerapporteerd als nuttig bij personen met APS en kan nuttig zijn bij patiënten die allergisch zijn voor aspirine.

Bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) kan hydroxychloroquine worden overwogen, dat intrinsieke antitrombotische eigenschappen kan hebben.

Overweeg het gebruik van statines, vooral bij patiënten met hyperlipidemie.

Behandeling van trombose

Volg volledige antistolling met intraveneuze of subcutane heparine gevolgd door warfarinetherapie. Op basis van de meest recente gegevens is een redelijke doelstelling voor de internationale genormaliseerde ratio (INR) 2,0-3,0 voor veneuze trombose en 3,0 voor arteriële trombose. Patiënten met recidiverende trombotische voorvallen kunnen een INR van 3,0-4,0 nodig hebben. In ernstige of refractaire gevallen kan een combinatie van warfarine en aspirine worden gebruikt. De behandeling van significante trombotische voorvallen bij patiënten met APS is in het algemeen levenslang.

Directe orale anticoagulantia (d.w.z. directe trombineremmers en factor Xa-remmers zoals rivaroxaban) zijn gebruikt bij patiënten die warfarine niet verdragen/allergisch zijn of bij wie de anticoagulantia slecht onder controle zijn. In de Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) trial – een gecontroleerde, open-label, fase II/III non-inferioriteitstrial bij 116 APS-patiënten – was de procentuele verandering in endogeen trombine potentieel na 42 dagen voor rivaroxaban inferieur aan die van warfarine. Omdat zich echter in geen van beide groepen trombo-embolische voorvallen voordeden tijdens de follow-up van 210 dagen, concludeerden de onderzoekers dat rivaroxaban een doeltreffend en veilig alternatief zou kunnen zijn bij patiënten met APS en eerdere veneuze trombo-embolie (VTE).

Een cohortstudie bij 176 APS-patiënten die gedurende mediaan 51 maanden werden gevolgd, meldde een verhoogd risico op recidiverende trombo-embolische voorvallen en recidiverende VTE alleen bij patiënten die directe orale anticoagulantia kregen in vergelijking met degenen die warfarine kregen. Er werden geen verschillen gevonden tussen rivaroxaban en apixaban of tussen single-positieve, dubbel-positieve en triple-positieve APS.

De fase III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS) trial, die werd uitgevoerd bij hoog-risico APS-patiënten die triple-positief waren voor lupus anticoagulans, anti-cardiolipine, en anti-β2-glycoproteïne I antilichamen van hetzelfde isotype, werd voortijdig beëindigd na de inschrijving van 120 patiënten vanwege een te hoog percentage arteriële trombo-embolische voorvallen bij patiënten op rivaroxaban: 12% (4 ischemische beroertes en 3 myocardinfarcten) tegenover 0% bij patiënten die warfarine kregen, na 569 dagen follow-up.

In mei 2019 heeft het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) een richtlijnverklaring uitgegeven waarin het gebruik van direct werkende orale anticoagulantia (waaronder rivaroxaban, apixaban, edoxaban en dabigatran-etexilaat) wordt afgeraden voor patiënten met een voorgeschiedenis van trombose bij wie APS is gediagnosticeerd, met name degenen die drievoudig positief zijn. Dit vormt echter een uitdaging voor clinici, omdat in de huidige richtlijnen directe orale anticoagulantia worden aanbevolen voor de behandeling van VTE. Een deel van de patiënten met een eerste niet uitgelokte VTE zal antifosfolipide antilichamen hebben, en sommigen van hen zullen APS hebben. Wanneer een patiënt zich met een niet-uitgelokte VTE presenteert, is het echter onmogelijk te weten of er sprake is van APS, aangezien de diagnose APS twee of meer tests vereist met een tussenpoos van ten minste 12 weken.

Rituximab kan worden overwogen bij recidiverende trombose ondanks adequate antistolling. Uit een niet-gerandomiseerd prospectief onderzoek is gebleken dat rituximab effectief is voor niet-criteria aPL-manifestaties (d.w.z. trombocytopenie en huidulcera).

Obstetrische overwegingen

Guidelines van het American College of Obstetricians and Gynecologists (voornamelijk gebaseerd op consensus en de mening van deskundigen) bevelen aan dat vrouwen met APS die een voorgeschiedenis van trombose in eerdere zwangerschappen hebben, profylactische antistolling krijgen tijdens de zwangerschap en gedurende 6 weken postpartum. Voor vrouwen met APS zonder voorgeschiedenis van trombose suggereren de richtlijnen dat klinische bewaking of profylactisch gebruik van heparine antepartum, samen met 6 weken postpartum antistolling, gerechtvaardigd kan zijn.

Profylaxe tijdens de zwangerschap wordt gegeven met subcutane heparine (bij voorkeur laag-moleculair-gewicht heparine ) en aspirine in lage dosering. De therapie wordt gestaakt bij de bevalling en wordt na de bevalling hervat gedurende 6-12 weken, of langdurig bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombose.

De European League Against Rheumatism (EULAR) heeft aanbevelingen gepubliceerd voor de gezondheid van de vrouw en de behandeling van gezinsplanning, geassisteerde voortplanting, zwangerschap en menopauze bij patiënten met SLE en/of APS. De EULAR beveelt ook profylactische heparine en aspirine in lage doses aan tijdens de zwangerschap voor patiënten met APS.

Warfarine is gecontra-indiceerd bij zwangerschap. Vrouwen die borstvoeding geven mogen heparine en warfarine gebruiken.

Corticosteroïden zijn niet bewezen effectief voor personen met primaire APS, en het is aangetoond dat ze de morbiditeit van de moeder en de prematuriteit van de foetus verhogen.

Helaas slaagt de huidige behandeling er niet in om complicaties te voorkomen in 20 tot 30% van de APS-zwangerschappen. Retrospectieve klinische studies suggereren dat behandeling met hydroxychloroquine zwangerschapscomplicaties kan helpen voorkomen bij vrouwen met aPL en APS, en deze strategie wordt momenteel onderzocht in een gerandomiseerd gecontroleerd multicenter onderzoek.

Zie ook Antifosfolipiden Syndroom en Zwangerschap.

Catastrofisch antifosfolipiden syndroom

Patiënten met CAPS zijn over het algemeen erg ziek, vaak met actieve SLE. De aandoening is te zeldzaam om klinische trials te ondersteunen, maar de mortaliteit is verbeterd met een drievoudige therapie bestaande uit anticoagulatie, corticosteroïden, en plasmavervanging en/of intraveneuze immunoglobuline. Bovendien moet aandacht worden besteed aan geassocieerde aandoeningen (bv. infectie, SLE). Cyclofosfamide is gebruikt in gevallen die in verband worden gebracht met SLE, hoewel het gebruik hiervan in het eerste trimester van de zwangerschap het risico van foetaal verlies verhoogt. In refractaire of recidiverende gevallen zijn rituximab en eculizumab gebruikt.